Hospital Pediátrico Universitario Centro Habana
Dr: Roberto Álvarez Fumero,1 Dra. Dania Luisa Manresa Gómez,2 Dra: Bertha Lidia Castro Pacheco,3 Dra. Miosotis Pérez Orta,4 Dra. Ibis Rojo Casares5 y Dr. Ibrahim Quintana Jardines6
La actitud terapéutica ante la meningitis bacteriana (MEB) es uno de los retos más importantes a los que se enfrenta el pediatra, pues de su oportuno y adecuado manejo depende el pronóstico. Los cambios en la epidemiología de los síndromes neurológicos infecciosos bacterianos observados en Cuba a partir del año 2000, promovieron la implementación de modificaciones al régimen terapéutico antibiótico convencional. En este artículo, sin olvidar que el tratamiento ideal es el preventivo, se expone una revisión actualizada del manejo hospitalario de las MEB por S.pneumoniae, que incluye: adopción de medidas generales, instauración temprana de acciones dirigidas a atenuar los efectos perjudiciales de la respuesta inflamatoria sistémica, conducta específica contra el agente (antibioticoterapia) y finalmente la identificación precoz e inicio de la rehabilitación de secuelas. Se hace énfasis en las modificaciones al esquema antibiótico adoptadas recientemente por la Comisión Nacional de SNI. Se exponen consideraciones sobre la introducción de la vancomicina en esquema antimicrobiano de las MEB por S.pneumoniae.
Las meningoencefalitis bacterianas (MEB) por S. pneumoniae constituyen una causa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, sobre todo en la mayor parte de sus víctimas: los niños. La Organización Mundial de la Salud estima que 1,2 millones de niños menores de 5 años mueren anualmente como consecuencia de una enfermedad neumocócica y es la infección del sistema nervioso la forma más grave de esta enfermedad.1
A pesar de que el mejor conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos, el advenimiento de nuevos y potentes antibióticos y el perfeccionamiento de los cuidados intensivos pediátricos han conducido a la reducción de la mortalidad, en un significativo tanto por ciento de los convalecientes se aprecian secuelas que provocan afectación de la calidad de vida, alteran la dinámica familiar y provocan trastornos de la adaptabilidad social.
Las medidas de prevención primarias con vacunas contra Neiseria meningitidis b-c y Haemofilius influenzae b, han cambiado el panorama epidemiológico de las MEB en Cuba, y es actualmente el S. pneumoniae el principal agente responsable.2,3
La incidencia de MEB en menores de 15 años a causa de este germen, se incrementa desde 1998, de forma más acentuada en menores de un año. En el año 2000 alcanzó una tasa de 2,9 casos por 100 000 habitantes. El S. pneumoniae también mostró el mayor incremento de la letalidad (28 %) dentro de los agentes causantes de MEB en menores de 15 años en el trienio 1998-2004 (anexo 1). ]]>
El predominio de este agente, su elevado riesgo de letalidad, el incremento de los porcentajes de susceptibilidad disminuida a la penicilina reportada en cepas invasivas de S.pneumoniae y la observación in vivo de evoluciones desfavorables al empleo de cefalosporinas de tercera generación, obligaron a reanalizar el abordaje de esta entidad (anexo 2).
En este artículo, sin olvidar que el tratamiento ideal es el preventivo, exponemos una revisión actualizada del manejo hospitalario de las MEB por S. pneumoniae, adoptada recientemente por la Comisión Nacional de SIN (anexo 3).
Son 4 los pilares del manejo hospitalario de esta entidad: la adopción de medidas generales, la instauración temprana de acciones dirigidas a atenuar los efectos perjudiciales de la respuesta inflamatoria sistémica, la conducta específica contra el agente (antibioticoterapia) y finalmente la identificación precoz e inicio de la rehabilitación de secuelas.
En Cuba está metodológicamente establecido el ingreso de todos los pacientes pediátricos con diagnóstico presuntivo o confirmado de MEB, en condiciones de terapia intensiva (UTIP), medida que ha contribuido a la reducción de la mortalidad infantil por meningitis bacteriana observada en los últimos 20 años.5
Debe garantizarse el monitoreo de la mayor cantidad posible de funciones vitales (cardíaca, respiratoria, tensión arterial, temperatura).
El número y tipo de vías venosas que se abordarán dependerá de la gravedad según valoración médica y necesidad de administrar simultáneamente los medicamentos.
El empleo de la sonda de Levine permite drenar el contenido gástrico y evitar su aspiración pulmonar. Se debe iniciar la alimentación lo antes posible, lo cual frena el catabolismo y previene el fenómeno de translocación bacteriana.
Se tomará muestra para exámenes complementarios: hemocultivo, hemograma, glicemia, gasometría, ionograma, coagulograma, osmolaridad en sangre y orina, urea, creatinina. El estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) se repetirá, si resulta fallido el intento de punción lumbar inicial o dudoso e incompleto su resultado y la estabilidad cardiorrespiratoria del paciente lo permita. La realización de punción lumbar evolutiva está dudosamente justificada cuando la evolución clínica es favorable.6 ]]>
Debe tenerse en cuenta la necesidad de mantener viable las cepas, lo cual permite conocer el comportamiento epidemiológico y la realización de estudios de susceptibilidad antimicrobiana. El intensivista deberá interesarse por las condiciones de toma, conservación y traslado del LCR al centro de referencia.
El mejor conocimiento de la fisiopatología de la neuroinfección por S.pneumoniae ha hecho que mundialmente exista consenso en dedicar las primeras horas del tratamiento a mejorar las condiciones del paciente, es decir a tratar de eliminar o atenuar el resultado perjudicial de la respuesta inflamatoria exagerada.7
Existe acuerdo en el efecto desfavorable inicial que puede producirse tras la administración de antibióticos por la liberación masiva de complejos lipoteicoicos. Por tanto, el uso de la dexametasona previa al antibiótico (al menos 15 min a 1 hora antes), constituye un elemento de vital importancia en la disminución del edema cerebral y las secuelas neurosensoriales, sobre todo en pacientes menores de un año.8 Existe preocupación reciente por las implicaciones que sobre la esterilización del LCR pueda provocar el uso de dexametasona en pacientes con meningitis por S.pneumoniae altamente resistentes a fármacos betalactámicos tratados con vancomicina, porque la acción antiinflamatoria dificulta la difusión del antibiótico al espacio subaracnoideo y puede conducir al fracaso terapéutico.9
La dexametasona no debe ser utilizada cuando se demuestre la existencia de abscesos cerebrales o parameníngeos, aunque estos suelen ocurrir generalmente después de las 48 horas de evolución.10 El empleo de otros esteroides en sustitución de la dexametasona carece de sostén científico y conduce al empirismo.11
El momento correcto para el inicio de la primera dosis del antibiótico no está expresado en tiempo sino en condiciones del paciente, es decir, el momento es aquel cuando el enfermo, gracias a todas las medidas de sostén, esté lo más cercano posible a la homeostasia. Por ello podemos prescindir de los antibióticos en el stock de urgencias.
Con el objetivo de impedir el desfavorable efecto de las citoquinas proinflamatorias, producidas por macrófagos, astrocitos y microglias ante la presencia de componentes bacterianos, se ha ensayado recientemente el uso de anticuerpos monoclonales contra endotoxinas, citoquinas y frente a los receptores que facilitan la adhesión de los leucocitos CD 18.8 Anteriormente habían sido ensayados en animales otros agentes inhibidores de la ciclooxigenasa (oxidanac) y del metabolismo del ácido araquidónico (indometacina).13 Su fracaso ha sido encontrar en la práctica clínica el momento optimo para su administración.
La calidad y cantidad de los líquidos está en relación con varios factores: intensidad del edema cerebral, estado de la perfusión hística, afectación de la permeabilidad capilar, volemia y la existencia de complicaciones concomitantes.15
En el caso más simple, que el paciente solo tenga edema cerebral, se hará restricción mínima en la administración del total de líquidos y la cantidad ideal será aquella que logre mantener la adecuada perfusión hística con el menor volumen administrado posible (habitualmente 1 500 mL/m²/día).
En aquellos casos más complejos donde se combina edema cerebral y afectación hemodinámica, es recomendable la administración de líquidos hasta tanto aparezcan signos de estabilidad hemodinámica; paralelo a esto se debe intensificar el resto de las medidas encaminadas a disminuir el edema cerebral que no se basen en la restricción y/o depleción de líquidos. La solución que se debe utilizar deberá ser siempre con niveles de sodio que mantengan este electrólito en plasma por encima de 140 meq/L.15
Cuando sea necesaria una restauración rápida de la volemia, sugerimos la utilización de solución salina fisiológica al 0,9 % en dosis de 20 mL/kg, o albúmina humana en dosis de 5 mL/kg. De elección es la primera, pues está fácilmente disponible desde un consultorio medico rural hasta un cuerpo de guardia, mientras la segunda ve limitado su uso a las instituciones hospitalarias.
Existen controversias en el uso de cristaloides o coloides, la elección debe estar condicionada por el grado de afectación de la permeabilidad capilar (sobre todo pulmonar). La selección queda a juicio médico al tener en cuenta el grado de afectación y el análisis. Las modificaciones de estos parámetros obedecen a las disponibilidades y las causas que motivan la inestabilidad.
El uso de los inotrópicos es de alto valor en la estabilización hemodinámica de estos enfermos, pero su indicación debe ser posterior a tener la certeza de estar aportando un volumen que garantice una volemia adecuada, a pesar de la vasodilatación que ellos producen.
La ventilación mecánica de estos pacientes debe ser precoz pues su mayor utilidad está precisamente en las primeras horas de la enfermedad, cuando predominan los fenómenos de vasodilatación y congestión cerebral. La hiperventilación excesiva (cifras de PCO2 por debajo de 30 mmHg) o demasiado prolongada puede agravar la isquemia y aumentar el numero de complicaciones y secuelas. Por ello se recomienda no se prolongue más de 6 horas, y en caso que exista necesidad, se puede repetir. Es necesario interpretar adecuadamente el empeoramiento del cuadro neurológico o profundización del coma, el que no siempre es sinónimo de edema y susceptible de ser resuelto con hiperventilación. La isquemia es el principal problema fisiopatológico en la MEB.
La corrección del desequilibrio ácido-básico más frecuente (acidosis) suele resolverse al garantizar una adecuada rehidratación, y reservar la indicación del bicarbonato de sodio cuando el pH esté por debajo de 7,0 y con interés de corregir los valores peligrosamente anormales.17
Aunque la profilaxis de las convulsiones es discutida, en caso de ser necesario se podrían utilizar barbitúricos o difenilhidantoína en dosis de 6 mg/kg/día .
No es recomendable el empleo de inmunomoduladores, pues no existen resultados que con todo rigor avalen la utilización segura de gammaglobulina endovenosa y/o factor de transferencia en el paciente con MEB.18
Los cambios en la epidemiología de los síndromes neurológicos infecciosos bacterianos observados en Cuba a partir del año 2000 promovieron la implementación de modificaciones al régimen terapéutico antibiótico convencional.4
Quedo claro que los crecientes tanto por cientos de susceptibilidad disminuida por penicilina, observados en cepas invasivas de S. pneumoniae en los últimos años, descartan el uso de esta en las meningoencefalitis.19
Por lo tanto, en niños mayores de un mes de edad, con manifestaciones clínicas, estudio citoquimico y gram en LCR compatible con MEB dispóngase o no de positividad del látex a S. pneumoniae, debemos comenzar con uno de los siguientes antibióticos:20
Ceftriaxone 150 mg/kg/día en 2 subdosis cada 12 horas.
Cefotaxime 300 mg/kg/día en 4 subdosis cada 6 horas.
En niños con látex a S. pneumoniae positivo, riesgo elevado de enfermedad neumocócica invasiva y/o riesgo de resistencia del neumococo a las drogas, de inicio debemos combinar una de las cefalosporinas de tercera generación en dosis máxima a la vancomicina, en dosis de 15 mg/kg/dosis cada 6 horas. La vancomicina debe administrarse en infusión lenta (10 mg/min) y diluida al menos en 200 mL de solución salina.
En pacientes en los que a pesar de haberse cumplido todas las medidas dirigidas a atenuar la respuesta inflamatoria sistémica y sin una explicación, presenten signos de agravamiento clínico, el médico de asistencia, previa discusión colectiva, puede decidir la adición de la vancomicina al tratamiento.
Nuevas alternativas antibióticas en caso de S.pneumoniae, resistente a la penicilina, no incluidas en el formulario terapéutico vigente en el país ni aprobadas por la comisión de SNI, son los modernos carbapenemes, meropenem y ertapenem y las cefalosporinas de cuarta generación: cefepima y cefpiroma.8 Ensayos recientes añaden una variedad de fluoroquinolona: el trovafloxacino.21
Consideraciones sobre la introducción de la vancomicina en el esquema antimicrobiano de las MEB por S.pneumoniae. ]]>
La adición de vancomicina en áreas prevalentes de neumococos resistentes, constituye la recomendación actual para el tratamiento antimicrobiano de la meningitis bacteriana pediátrica.22 Aun cuando in vitro no se reporta susceptibilidad disminuida a las cefalosporinas en cepas de S.pneumoniae circulantes en Cuba,23 la evidencia médica de respuesta desfavorable in vivo a estos antibióticos, recibió un alto valor en la decisión adoptada.La vancomicina, al igual que las cefalosporinas y carbapenemes basan su efectividad en el porcentaje de tiempo en que su concentración en el LCR supera la concentración bactericida mínima,24,25 lo que nos obliga a intervalos frecuentes de administración: 6 a 12 horas.
Es conocido que la penetración de los antibióticos a través de la barrera hematoencefálica se compromete con el uso concomitante de fármacos antiinflamatorios. En este sentido preocupa la difusión y las concentraciones que pueda alcanzar la vancomicina y el potencial retardo en la erradicación microbiana del espacio subaracnoideo, cuando se asocia a la dexametasona. Sin embargo, la evaluación colectiva de varios estudios clínicos prospectivos, al utilizar el metaanalisis, sugiere su efectividad en MEB por S.pneumoniae sobre todo si se administra tempranamente.26
Jamás debe utilizarse la vancomicina de forma aislada o empíricamente de inicio, pues aumentaría el riesgo de resistencia bacteriana. Debemos recordar que es nuestra principal alternativa terapéutica en niños con infecciones sistémicas por estafilococo meticillin resistentes.
El reciente reporte de aislamientos de S. pneumoniae que muestran tolerancia a la vancomicina merece ponernos en máxima alerta y hacer el uso más racional posible de ésta.22
Tan importante como la prevención y curación de los enfermos, debe ser su seguimiento, con el objetivo de identificar tempranamente y rehabilitar las secuelas, que alcanzan su más alto valor (hasta en el 25 % de los convalecientes) en las MEB por S.pneumoniae.
Está demostrada la utilidad de detectar precozmente los pacientes en riesgo para ejercer una intervención temprana. La indicación de los potenciales evocados auditivos, visuales, registro electroencefalográfico y cuantos complementarios requiera cada paciente en particular, no pueden dejar de tenerse en cuenta en el manejo integral de la meningitis bacteriana.
Anexo 1. Pacientes con elevado riesgo de enfermedad neumocócica invasiva (tasa superior a 150 por cada 100 000 casos) Según Academia Americana de Pediatría.
Anexo 2. Pacientes con riesgo de infección neumocócica invasiva resistente a drogas.
Anexo 3. Manejo de la MEB por S. pneumoniae.
Medidas generales:
Acciones dirigidas a mejorar las condiciones generales del paciente:
- Solución salina
- Albúmina.
- Garantizar Na~140 meq/L
- Manitol 20% 0,25g/kg/dosis.
- Dexametasona.
- Hiperventilación mecánica. ]]>
- Fenobarbital 6 mg/kg/día.
- Difenilhidantoína 6 mg/kg/día
Conducta especifica contra el agente etiológico:
Si factores de riesgo: vancomicina más cefalosporina de tercera generación a altas dosis
Sin factores de riesgo: cefalosporina de tercera generación a dosis máximas .
Sin factores de riesgo y sospecha de resistencia a cefalosporinas: añadir vancomicina.
Cefalosporinas de tercera generación: ceftriaxona: 2 g EV cada 12 horas o cefotaxima: 1 g cada 4 a 6 horas, de 10 a 14 días.
]]>The therapeutic attitude to face bacterial meningitis (BME) is one of the most important challenges for pediatricians, since the prognosis depends on its timely and adequate management The changes in the epidemiology of the bacterial infectious neurological syndromes ocurred in Cuba from 2000 on, promoted the implementation of modifications in the conventional therapeutical antibiotic regimen. In this article, without forgetting that the ideal treatment is the preventive one, it is exposed an updated review of the hospital management of BME due to S.Pneumoniae that includes: adoption of general measures, early establishment of actions directed to alleviate the harmful effects of the systemic inflammatory reponse, specific conduct against the agent (antibiotic therapy) and, finally, the identification and beginning of the rehabilitation of sequelae. Emphasis is made on the modifications of the antibiotic scheme recently adopted by the National Commission of the National System of Information. Considerations are made on the introduction of vancomycin in the antimicrobial scheme of the BME caused by S. pneumnoniae.
Subject headings: MENINGITIS, BACTERIAL/ drug therapy; MENINGITIS, BACTERIAL/ epidemiology; MENINGITIS, PNEUMOCOCCAL/ drug therapy, MENINGITIS; PNEUMOCOCCAL/ epidemiology; ANTIBIOTICS/ therapeutic use; CHILD; HOSPITALS, PEDIATRIC.
Recibido: 23 de marzo de 2003. Aprobado: 4 de julio de 2003.
Dr. Roberto Alvarez Fumero. Hospital Pediátrico Universitario Centro Habana. Benjumeda esq. Morales, Cerro, Ciudad de La Habana, Cuba.Email: fumero@ msp.sld.cu
1 Especialista de I Grado en Pediatría. Profesor del ISCM-H. Servicio de Neurología del Hospital Pediátrico Universitario Centro Habana. Miembro de la Comisión Nacional de Síndromes Neurológicos Infecciosos del MINSAP.
2 Especialista de I Grado en Pediatría y Medicina Intensiva. Jefa de Servicio de Terapia Intermedia. .Hospital Pediátrico Universitario Centro Habana. Miembro de la Comisión Nacional de Terapia Intensiva Pediátrica del MINSAP.
3 Especialista de II Grado en Pediatría y Medicina Intensiva. Profesora del ISCM-H. Jefa de la Comisión Nacional de Terapia Intensiva Pediátrica del MINSAP. Hospital Militar Central "Dr: Luis Díaz Soto".
4 Especialista de I Grado en Pediatría y Medicina Intensiva. Profesora del ISCM-H. Jefa de Servicio de Terapia Intensiva. Hospital Pediátrico Universitario Centro Habana. Miembro de la Comisión Nacional de Terapia Intensiva Pediátrica del MINSAP.
5 Especialista de I Grado en Pediatría. Profesora del ISCM-H. Servicio de Terapia Intensiva. Hospital PediátricoUniversitario Centro Habana. Jefa de la Comisión Provincial de Terapia Intensiva Pediatrica de Ciudad de La Habana.
6 Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología. Dirección Nacional de Epidemiología del MINSAP. Jefe de la Comisión Nacional de SNI del MINSAP.