Hospital Pediátrico Universitario "William Soler"
Dra. Albia J. Pozo Alonso,1 Dr. Desiderio Pozo Lauzán2 y Dr. Desi Pozo Alonso3
El síndrome de Ohtahara constituye una encefalopatía epiléptica dependiente de la edad que presenta un origen variado. El comienzo de las manifestaciones clínicas ocurre en la mayoría de los pacientes en el período neonatal. Los espasmos tónicos (hasta 10 seg de duración), agrupados en series o también esporádicos, constituyen la forma más frecuente de presentación. Las crisis parciales se observan en aproximadamente la tercera parte de los pacientes. El sexo que predomina es el masculino. La característica del electroencefalograma interictal es la presencia de oleadas generalizadas de gran amplitud, que alternan con fases de supresión de la actividad eléctrica cerebral. El objetivo principal de este trabajo es llamar la atención de la existencia de esta entidad en la etapa neonatal y precoz de la lactancia. Se muestra un paciente del sexo masculino de 16 días de edad que comenzó con espasmos tónicos, asociados a hipotonía severa de cuello y de tronco, con hipertonía de los miembros y un electroencefalograma compatible con esta entidad. La tomografía axial computadorizada de cráneo mostró signos de atrofia cerebral de predominio cortical. La respuesta al tratamiento fue desfavorable. Este síndrome presenta un pronóstico muy severo y las crisis son muy resistentes al tratamiento.
La encefalopatía epiléptica infantil precoz con descarga-supresión o síndrome de Ohtahara, constituye una encefalopatía epiléptica dependiente de la edad que fue descrita en el año 1976 y su origen es variado.1
El término encefalopatía epiléptica se refiere a una condición en la cual las anomalías epilépticas contribuyen al trastorno progresivo de la función cerebral.2
El síndrome de Ohtahara se inicia en la etapa neonatal o primeros meses de vida con la ocurrencia de espasmos tónicos breves, con frecuencia en series, pero a veces pueden presentarse aislados. Se caracteriza por un patrón electroencefalográfico de descarga-supresión evidente tanto en la vigilia como durante el sueño. Pueden ocurrir crisis parciales motoras. Por lo general, el pronóstico es grave, las crisis son de difícil control y los pacientes muestran un retardo psicomotor severo. Es frecuente la evolución hacia un síndrome de West alrededor de los 4 a 6 meses y algunos casos evolucionan posteriormente hacia el síndrome de Lennox-Gastaut.3
Nos propusimos con este trabajo mostrar un paciente que reúne los criterios clínicos y electroencefalográficos del síndrome de Ohtahara.
FIG. Se observan oleadas de descargas de puntas y polipuntas-ondas generalizadas, que alternan con períodos de supresión de la actividad eléctrica cerebral.
]]> La ecografía transfontanelar mostró signos de dilatación ventricular. La tomografía axial computadorizada de cráneo mostró signos de atrofia cerebral difusa.
Se inicia tratamiento con fenobarbital por vía endovenosa y se constata discreta disminución de la frecuencia de las crisis. A los 2 días se comienza la administración del fenobarbital por vía oral y se continúa durante un mes. Las crisis se muestran de forma esporádica.
A los 3 meses de edad comienza con crisis de espasmos infantiles en flexión. Se realizan pruebas metabólicas en orina, cromatografía de aminoácidos en suero y orina con resultados normales. El electroencefalograma de sueño muestra un trazado de hipsarritmia periódica. Se inicia tratamiento con clonazepam y al mes no se evidencia mejoría significativa. Se añade hormona adrenocorticotropa (ACTH) sintética vía IM y la respuesta no es favorable después de un mes de tratamiento.
Las manifestaciones clínicas del síndrome de Ohtahara se inician en la etapa neonatal o primeros meses de vida. De 15 pacientes estudiados por Ohtahara y otros,3 11 de ellos comenzaron sus manifestaciones clínicas en la etapa neonatal y 4 después del mes de edad. El sexo masculino estuvo presente en 9 pacientes. Yelin y otros4 realizaron una revisión de 51 casos publicados de síndrome de Ohtahara indizados en el Index Medicus, de los cuales 39 pacientes fueron diagnosticados durante el primer mes de vida con predominio del sexo masculino. Nuestro paciente inició las manifestaciones clínicas a los 16 días de nacido.
Los espasmos tónicos constituyen el tipo principal de crisis, que se presentan en series o aislados con una duración de segundos (hasta 10) y en la mayoría de los enfermos ocurren tanto en la vigilia como durante el sueño.3,5 Los pacientes pueden mostrar también crisis parciales motoras erráticas, convulsiones unilaterales, convulsiones alternantes entre ambos hemicuerpos (en báscula) y crisis generalizadas tonicoclónicas.3,5 Las crisis parciales se observan en la tercera parte de los casos.6 ]]>
El EEG interictal muestra la presencia de oleadas generalizadas de gran amplitud (150-350 microvoltios) que alternan con fases de supresión (con una duración de 3 a 4 seg) de la actividad eléctrica cerebral (trazado de descarga-supresión). Las oleadas generalizadas están constituidas por ondas lentas polimorfas de gran amplitud mezcladas con puntas, y su duración es entre 1 a 3 seg1,3,5
El mecanismo de este patrón electroencefalográfico no es conocido con exactitud, aunque se ha sugerido que pudiera ser generado a partir de estructuras subcorticales en relación con trastornos de la regulación cortico-subcortical provocado por lesiones corticales.1 Este patrón pseudoperiódico se observa durante la vigilia y el sueño.3,5 Esta característica lo diferencia del trazado denominado hipsarritmia periódica7 que se observa usualmente en las etapas 2-3 del sueño asociado al síndrome de West.
Los períodos de supresión de la actividad eléctrica cerebral evolucionan a períodos de depresión en la hipsarritmia periódica, al ocurrir un aumento de la amplitud de dichos períodos.8
El EEG ictal de los espasmos tónicos muestra principalmente desincronización con actividad rápida inicial y sin esta.6
Las afecciones subyacentes descritas por Ohtahara y otros1,3,5 son: síndrome de Aicardi, porencefalia, atrofia cerebral y encefalopatía difusa subaguda. Posteriormente otros autores incluyeron pacientes con hemimegalencefalia,9 displasia olivodentada,10 paquigiria,11 micropoligiria,11 y la hiperglicinemia no cetósica.12 También se han señalado defectos en la función de la cadena respiratoria como la deficiencia de la citocromooxidasa13 y se ha reportado en un paciente la asociación de síndrome de Ohtahara con displasia olivodentada y agenesia de los cuerpos mamilares.14
El pronóstico de este síndrome es muy severo y las crisis tienen pobre respuesta al tratamiento.3,5 La administración de clonazepam, nitrazepam, valproato de sodio y la piridoxina han resultado ineficaces.3 La ACTH sintética ha sido eficaz en algunos casos 3,4 y se ha recomendado su empleo en pacientes sin lesión cerebral demostrable.11 Un tratamiento precoz y vigoroso con vigabatrin puede controlar las crisis y las anomalías electroencefalográficas interictales.16 Se ha comunicado que un paciente con el síndrome de Ohtahara presentó una respuesta excelente al tratamiento con zonisamida.17
Ohtahara3 considera que su síndrome debe ser diferenciado de la encefalopatía mioclónica precoz descrita por Aicardi y Goutieres18 que se caracteriza por mioclonías parciales o fragmentarias, mioclonias masivas, crisis parciales motoras y espasmos infantiles. El EEG interictal muestra un trazado con descargas generalizadas que alternan con supresión de la actividad eléctrica cerebral (descarga-supresión), similar al observado en el síndrome de Ohtahara. Debe señalarse que la presencia en un neonato de este patrón electroencefalográfico siempre se acompaña de un pronóstico muy desfavorable,19-21 pues se asocia a un daño cerebral severo por diferentes causas. Aicardi22 planteó que existen numerosos elementos comunes entre ambos síndromes para ser considerados como entidades separadas y que uno u otro pudieran ser 2 formas de presentación de un mismo proceso de base, al menos en una parte de los casos.
El patrón de descarga-supresión puede observarse también en pacientes con asfixia, meningitis bacterianas, con la administración de fenobarbital en dosis altas y en niños pretérminos.4
Numerosos pacientes con el diagnóstico del síndrome de Ohtahara evolucionan al síndrome de West (como se evidenció en nuestro paciente) y con posterioridad al síndrome de Lennox-Gastaut.3
Somos del criterio de un origen común de estos 3 síndromes y que ellos sean formas de una misma entidad que se expresa por diversas manifestaciones clínicas y electroencefalográficas de acuerdo con una determinada etapa de la maduración cerebral por múltiples factores etiológicos.
]]> ]]> ]]> ]]>
Ohtahara's syndrome is an epyleptic encephalopathy depending on age that present a varied origin. The clinical manifestations appear mostly during the neonatal period. The tonic spasms (up to 10 sec of duration), which are grouped in series or sporadic are the most common form of presentation. Partial crises are observed in approximately the third part of the patients. There is a prevalence of males. The characteristic of the interictal electroencephalogram is the presence of generalized waves of great amplitude alternating with phases of suppression of the brain electrical activity. The main objective of this paper is to call the attention about the existance of this entity in the neonatal and early breast-feeding stage. A male patient of 16 days of age that began to have tonic spasms associated with severe hypotonia of the neck and trunk, with hypertonia of the limbs and EEG compatible with this entity, is presented. The cranial CAT showed signs of brain atrophy of cortical predominance. The response to the treatment was unfavorable. This syndrome has a very severe prognosis and crises are highly resistant to treatment.
Subject headings: SPASMS; INFANTILE/ ETIOLOGY; INFANT, NEWBORN; SEX DISTRIBUTION.
Recibido: 3 de junio de 2003. Aprobado: 28 de julio de 2003.
Dra. Albia J. Pozo Alonso. Servicio de Neuropediatría. Hospital Pediátrico Universitario "William Soler". San Francisco y Perla, Altahabana, Boyeros, Ciudad de La Habana, Cuba. Correo electrónico: albiap@infomed.sld.cu
1 Especialista de II Grado en Neurología. Instructora de Pediatría.
2 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Neurología y Pediatría. Profesor Titular de Pediatría. ]]>
3 Residente de Medicina General Integral. Policlínico "Federico Capdevila", Boyeros, Ciudad de La Habana, Cuba.