0034-7531 0034-7531 S0034-75312004000100008 Cuba 00 03 2004 00 03 2004 76 1 0 0

Hospital Pediátrico Universitario "William Soler"

Otitis media aguda: nuevo enfoque terapéutico

Dra. Ileana Alvarez Lam1

Resumen

La otitis media aguda continúa siendo una de las enfermedades infecciosas más frecuentes en la infancia. Se hace una revisión del tema haciendo énfasis en la conducta terapéutica actual luego del surgimiento de complejos mecanismos de resistencia bacteriana creados por los microorganismos causantes de la enfermedad. Como toda enfermedad infecciosa las esperanzas están cifradas en el surgimiento de una vacuna que impacte de forma positiva en nuestra población infantil. En tal sentido se hace una reflexión sobre el uso de la vacuna antineumocócica de 7 valencias (Prevnar) y su repercusión sobre esta enfermedad.

DeCS: OTITIS MEDIA/terapia; ENFERMEDAD AGUDA; VACUNAS BACTERIANAS; NIÑO.

]]> Las infecciones respiratorias agudas constituyen la primera causa de asistencia médica en la edad pediátrica y dentro de ellas la otitis media aguda (OMA) no sólo es la patología más común, sino también la causa más frecuente de uso de antibióticos en la infancia.1-2

La enfermedad tiene su máxima incidencia entre los 6 y 9 meses de edad, y se reporta que al año de edad aproximadamente el 75 % de los niños ha sufrido al menos un episodio de OMA y el 15 %, 3 episodios o más.3-4

Existen numerosos factores que incrementan el riesgo de desarrollar otitis media aguda, entre los que se destacan las inmunodeficiencias, edad, sexo, alergia respiratoria, colonización nasofaríngea, raza, ausencia de lactancia materna, cuidado fuera del hogar, predisposición familiar, bajo nivel socioeconómico, exposición al humo del tabaco y malformaciones craneofaciales, entre otras.5-8

La OMA generalmente se debe a una disfunción de la trompa de Eustaquio que por inflamación y edema de la mucosa favorece la obstrucción de esta, con desarrollo de presión negativa en el oído medio seguido de "aspiración" y proliferación de patógenos microbianos de la nasofaringe (virus y bacterias), lo cual culmina en supuración y otitis media sintomática.9

En el lactante la clínica es inespecífica y en la mayoría de los casos el llanto nocturno aparece como el único síntoma. Puede presentarse fiebre, irritabilidad, rechazo al alimento, vómitos y diarreas. En el niño mayor la otalgia asociada a fiebre y la hipoacusia enmarcan la clínica; en ocasiones aparece otorrea.10

]]> El diagnóstico de la enfermedad está basado en 3 criterios: clínico, otoscópico y microbiológico. Es importante señalar que el diagnóstico de otitis media debe estar avalado por un examen otoscópico independientemente de los síntomas que aporte el enfermo o su familiar.

Desde el punto de vista otoscópico es necesario evaluar la coloración, movilidad y posición de la membrana timpánica. Generalmente el tímpano está enrojecido o de color amarillo cremoso con desaparición del triángulo luminoso, así como desaparición del relieve del mango del martillo en dependencia del grado de abombamiento de la membrana, cuya movilidad está disminuida o ausente.11

El diagnóstico etiológico se hace mediante cultivo del aspirado del oído medio realizado por timpanocentesis, proceder que tiene indicaciones precisas.

Independientemente que las infecciones virales están cobrando fuerza en la etiología de esta enfermedad (virus sincitial respiratorio, rinovirus, influenza, parainfluenza y adenovirus), continúan siendo las infecciones bacterianas las responsables del 65 % de estos episodios. Streptococcus pneumoniae (neumococo), Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis son los microorganismos aislados con mayor frecuencia en todos los grupos de edades (fig.).12-14


FIG. Etiología bacteriana de la OMA. ]]>

Aproximadamente del 40 al 50 % de las OMA son causadas por S. pneumoniae, patógeno del cual se reportan actualmente cifras crecientes de cepas resistentes a la penicilina, droga considerada de elección para su tratamiento. El primer informe de resistencia a la penicilina fue reportado en Australia en 1967, seguido rápidamente de reportes similares en Sudáfrica, Israel y España.15

Los mecanismos por los cuales este microorganismo se hace resistente a la penicilina están muy bien definidos. La modificación de las proteínas ligadoras de penicilina (PBP) en su pared celular es el mecanismo fundamental, aunque existen otros como las alteraciones de la membrana externa y la producción de enzimas inactivantes que muy probablemente actúan de forma sinérgica.16

Es importante señalar que los neumococos resistentes a la penicilina pueden presentar en un porcentaje variable resistencia cruzada a otros antibióticos del grupo de los betalactámicos.17

La susceptibilidad o resistencia a la penicilina es cuantificada por mediciones de las concentraciones mínimas inhibitorias (MIC) basadas en la guía del National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). En este sentido se distinguen 3 grupos bien definidos: sensibles (MIC £0,1µg/mL), resistencia intermedia (entre 0,1-1µg/mL) y resistentes (³2µg/mL).18

En la práctica clínica las infecciones por S. pneumoniae altamente resistentes han sido relacionadas con el uso reciente de antimicrobianos, la edad menor de 2 años y la asistencia a guarderías.19 ]]>

Vale la pena señalar que en Cuba hasta el momento se reporta el 45 % de cepas de neumococos con resistencia intermedia a la penicilina y ninguna cepa altamente resistente.20

La emergencia dramática de neumococos multidroga resistente no solamente ha complicado el tratamiento empírico de la OMA, sino también ha incrementado el número de tratamientos fallidos.

Otras bacterias frecuentes en esta entidad, también cuentan con mecanismos de resistencia, entre los que se destaca la producción de betalactamasas (H. influenzae 50% y M. catarrhalis 90 %); sin embargo el nivel de resolución espontánea de la enfermedad secundaria a estos gérmenes es mucho más alto que la alcanzada para S. pneumoniae que solamente ocurre en el 20 % de los casos.16

Muchos han sido los debates sin llegar a un consenso sobre si tratar o no todos los episodios de otitis media aguda, sin embargo es todo un hecho que después del uso de antimicrobianos las complicaciones graves de la enfermedad tienen una incidencia cada vez menor.

Hace tan solo 3 años expertos del tema se reunieron para dictaminar las pautas del tratamiento de esta entidad, así fue como en 1999 el Centers for Disease Control and Prevention de los Estados Unidos de Norteamérica, EE.UU.(CDC) recomendó las altas dosis de amoxacillina (80-90 mg/kg/d) como droga de elección en pacientes con factores de riesgo para desarrollar infección por neumococos resistentes, y dejó la amoxacillina con inhibidores de beta-lactamasas, cefuroxima axetil y ceftriaxone intramuscular para los casos de fracaso terapéutico definido por la persistencia de las manifestaciones clínicas y otoscópicas al 3er día de tratamiento de la enfermedad 21 (tabla). ]]>

TABLA. Recomendaciones del CDC para el tratamiento de la OMA (1999).

Antibiótico en el mes previoDía 0 Fracaso terapéutico(3er día)
No Altas dosis de amoxicillina;dosis habituales de amoxicillina Altas dosis de amoxicillina-clavulanato;cefuroxime axetil;ceftriaxone IM
Sí Altas dosis de amoxicillina;altas dosis de amoxicillina-clavulanato;cefuroxime axetilCeftriaxone IM;clindamicina; o timpanocentesis
   


¿Por qué la amoxacillina y no otra droga?

La consideración más importante que se tuvo en cuenta para seleccionar el antibiótico de primera línea en el tratamiento de la OMA fue la eficacia de la droga contra S. pneumoniae. Por más de 25 años la amoxacillina ha mostrado una historia de seguridad y eficacia clínica que avala indiscutiblemente su selección. Esta droga no ha contribuido solamente a erradicar microorganismos susceptibles a la penicilina, sino también gérmenes resistentes. Científicamente se ha demostrado que al utilizar el doble de la dosis convencional se alcanzan en el oído medio concentraciones suficientes (3-8 mcg/mL) para eliminar microorganismos con resistencia intermedia a la penicilina. Por otro lado su bajo costo y elevada aceptación por los pacientes hace de este antimicrobiano una excelente opción.22

La aparición en el mercado de combinaciones de amoxacillina con inhibidores de betalactamasas tales como amoxacillina-sulbactam (Trifamox-IBL®) y amoxacillina-ácido clavulánico (Augmentín®), nos ha permitido ampliar el espectro de acción de esta droga, al ser efectivo contra gérmenes productores de betalactamasas como los que enfrentamos en la época actual.
Hasta la fecha en los EE.UU. la Foods and Drugs Administration (FDA) tiene aceptados 16 antimicrobianos para el tratamiento de la enfermedad, y recomienda solamente 5 en casos de OMA causada por S. pneumoniae resistente a la penicilina: altas dosis de amoxacillina, amoxacillina más inhibidores de betalactamasas, cefuroxima axetil, cefprozil y ceftriaxone.21-23 ]]>

Antibióticos aceptados para el tratamiento de OMA:

Penicilinas: Amoxacillina, amoxacillina-clavulanato, amoxacillina-sulbactam.
Combinaciones de sulfas: Eritromicina-sulfisoxazol*
trimetroprím-sulfametoxazol**.
Macrólidos: Azitromicina, claritromicina.*
Cefalosporinas de 2da generación: Cefprozil, cefuroxima axetil, loracarbef.
Cefalosporinas de 3era generación: Cefdinir, cefixime, cefpodoxime, ceftibuten, ceftriaxone.
*Muchos de los microorganismos actualmente son resistentes a este antimicrobiano. ]]> ** Internacionalmente hay numerosos estudios que avalan poca eficacia de los macrólidos en el tratamiento de la OMA.

OMA y vacunación antineumocócica

La enfermedad neumocócica ocasiona aproximadamente cada año en los EE.UU.3 000 casos de meningitis, 50 000 de bacteriemias, 500 000 de neumonías y 7 millones de OMA.24

Las infecciones por neumococos han sido tratadas tradicionalmente con antibióticos, sin embargo, la emergencia de cepas altamente resistente a la penicilina y otros antibióticos obliga a la necesidad de contar con una vacuna altamente efectiva en lactantes y niños pequeños, elemento que tiene en su contra la vacuna de 23 valencias que se comercializa desde hace algunos años. Esta vacuna induce una respuesta inmunógena T-independiente deficiente en niños menores de 2 años, período de la vida cuando son más frecuentes las enfermedades invasoras por este microorganismo.25

El 80 % de los episodios de OMA por S. pneumoniae son producidos por los serotipos 3, 4, 6B, 14, 18C, 19F y 23F.26
Actualmente se cuenta con una vacuna heptavalente (Prevnar) que se utiliza a los 2, 4 y 6 meses de edad con una dosis de refuerzo entre los 12 y 15 meses. Esta vacuna contiene sacáridos capsulares de 7 serotipos de neumococos conjugados con 20 µg de la proteína transportadora CRM197, mutante no tóxica de la toxina diftérica. Los serotipos incluidos en la vacuna son: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F, que cubren por lo tanto el 95 % de los serotipos más frecuentes en la enfermedad. Otras vacunas desarrolladas son la de 9 valencias que añaden los serotipos 1 y 5 (cobertura global de 75 %) y la de 11 valencias que añaden los serotipos 3 y 7 (cobertura global de 80%).27

]]> La eficacia de la vacuna heptavalente en la prevención de la OMA se ha analizado en numerosos estudios. El más importante se realizó en 28 centros en California del Norte dependientes de la Fundación Kaiser Permanente. En este estudio se puso de manifiesto que la vacuna disminuyó en el 7 % los episodios de OMA, redujo el número de niños entre 6 y 12 meses de edad que realizaron visitas médicas por esta causa y se comprobó una reducción del 20,1 % en el número de tubos de timpanostomías colocados. Estudios realizados en Finlandia reportaron resultados similares.28-29

Se ha demostrado también que esta vacuna reduce la colonización nasofaríngea por S. pneumoniae y por lo tanto, la transmisión de cepas neumocócicas resistentes a antibióticos y la diseminación de la enfermedad.30 No cabe duda que la introducción de la vacuna en Cuba constituye una esperanza futura para la prevención de esta enfermedad en nuestros niños.


Summary

Acute otitis media is still one of the most common infectious diseases among children. A review of the topic is made giving emphasis to the present therapeutic conduct after the appearance of complex mechanisms of bacterial resistance created by the microorganisms causing the disease. As in every infectious disease, we place our hopes on the emergence of a vaccine with a positive impact on our infantile population. In this sense, a reflection is made on the use of the heptavalent antipneumococcic vaccine (Prevnar) and its repercussion on this disease.

Subject headings: OTITIS MEDIA/therapy; ACUTE DISEASE; VACCINES, BACTERIAL; CHILD.

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Recibido: 3 de abril de 2003. Aprobado: 28 de julio de 2003.
Dra. Ileana Alvarez Lam. Hospital Pediátrico Universitario "William Soler", San Francisco y Perla, Altahabana, Boyeros, Ciudad de La Ha bana, Cuba. E-mail: arlet@infomed.sld.cu

1Especialista de I Grado en Pediatría. Msc. en Infectología.
Profesora de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana.

]]> 1991 87 129-133 1997 3-20 1998 17 12 12 1105-12 1996 1995 74 11 11 752-8 1995 96 5 5 884-8 1995 86 4 4 269-73 1997 189-196 1996 15 281-91 1995 149 26-9 1994 13 223-6 1999 340 260-4 1996 15 541-3 1998 17 680-90 1998 11 139-45 1994 2 361-66 1998 17 576-9 National Committee for Clinical Laboratory Standars 1995 1998 17 94-7 1999 ^sSuplemento No. 1 ^sSuplemento No. 1 Suplemento No. 1 S33-40 1999 18 1-9 1999 1999 XIII (50) (50) 331-2 Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría 2002 56 79-80 1992 165 S49-S52 1999 18 926-35 1999 18 757-63 The Northern California Kaiser Permanente Vaccine Study Center Group 2000 19 187-95 2001 34 403-9 1996 174 1271-8