Algunos factores relacionados con la neumonía adquirida en la ventilación

Dra. Tania Roig Álvarez,1 Dr. Antonio Manuel Santurio Gil2 y Dra. Cecilia Ortiz Rodríguez3

Resumen

Alrededor del 20 % de los neonatos ventilados, desarrollan una neumonía nosocomial entre los 5 a 15 días de ventilación. La presencia de esta complicación se asocia a varios factores de riesgo. Realizamos un estudio prospectivo, descriptivo y longitudinal, en un período de 17 meses, en el Servicio de Neonatología del Hospital Ginecoobstétrico Docente “Ramón González Coro”, que incluyó a todos los recién nacidos ventilados, en los cuales se determinó la presencia o no de neumonía nosocomial y se relacionó con las variables: enfermedad que motivó el soporte, peso y edad gestacional al nacimiento, días de ventilación y episodios de reintubación. Adquirieron neumonía el 20 % de los ventilados ( 5 % del total de egresados, 1,3 % del total de nacidos vivos); no se encontró relación entre la enfermedad que motivó la ventilación, edad gestacional, peso al nacimiento y episodios de reintubación, con la aparición de neumonía nosocomial. Existe una relación proporcional entre los días de ventilación y la infección pulmonar.

Palabras clave: neumonía nosocomial, neonatos, ventilación mecánica.

Con la ventilación mecánica, se ha logrado reducir considerablemente la mortalidad perinatal.1 La indicación y duración del soporte ventilatorio, debe ser evaluada con precisión, pues como todo proceder invasivo no está exento de complicaciones, que pueden en algunos casos, provocar secuelas permanentes y hasta la muerte. Entre el 6 y 26 % de los pacientes ventilados presenta infecciones respiratorias (neumonías, traqueobronquitis, sinusitis, otitis).2-5 Este proceso comienza con la colonización de la orofaringe por la flora endémica de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) y culmina con la proliferación y posterior infestación de las vías respiratorias inferiores por estos gérmenes, al encontrar un hospedero con inmadurez inmunológica fisiológica y con alteraciones de los mecanismos de defensa locales.4,6,7

La neumonía nosocomial es la segunda infección adquirida más frecuente. El riesgo de padecerla aumenta entre los 5 y 15 días de intubación endotraqueal y es favorecido además, por el contacto con el personal sanitario y equipos contaminados, la posición del paciente en decúbito supino sin elevación del tercio superior del cuerpo, la malnutrición, el uso de antibióticos de amplio espectro y de bloqueadores neuromusculares.4,6,8,9

El diagnóstico de la neumonía adquirida en la ventilación se basa en criterios clínicos (mala perfusión, signos auscultatorios sugestivos, taquicardia), gasométricos (hipoxemia o hipercapnia o ambas y por ende, la necesidad de aumentar los parámetros del ventilador), radiológicos, microbiológicos (presencia de gérmenes en el aspirado traqueal y hemocultivo) y de laboratorio clínico (leucograma, purulencia del aspirado traqueal, coagulograma y reactantes de fase aguda).4,10-15

El tratamiento antimicrobiano empírico, varía en cada unidad de cuidados intensivos neonatales y depende de la flora endémica y su resistencia a los antibióticos, aunque de forma general, se usan tratamientos combinados con antibióticos antiestafilococos más antibióticos de amplio espectro que cubran a las enterobacterias gramnegativas.4-6,10,15-17

]]> MÉtodos

Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal y descriptivo, que incluyó a todos los recién nacidos que necesitaron ventilación mecánica, durante el período comprendido entre el 1ro de enero de 2001 y el 20 de mayo de 2002, en el Servicio de Neonatología del Hospital Ginecoobstétrico Docente “Ramón González Coro”. Se determinó la presencia o no de neumonía nosocomial y se relacionó con la enfermedad que motivó el apoyo ventilatorio, con el peso al nacer, la edad gestacional, los días de ventilación y los episodios de reintubación.

Para el análisis de los datos, se utilizaron medidas de estadística descriptiva, el estadígrafo chi-cuadrado y el análisis de varianza de un factor. Se utilizó como valor de significación estadística p < 0,05.

Resultados

En el período analizado necesitaron ventilación mecánica 65 pacientes (el 1,3 % del total de los nacidos vivos y el 5 % del total de los egresados del servicio de neonatología). Adquirieron neumonía el 20 % de los pacientes intubados y la tasa de infección pulmonar por 1 000 días de ventilación fue de 32,4. No se reportó ningún fallecido por bronconeumonía nosocomial. Los gérmenes aislados de secreciones del tubo endotraqueal (TET) fueron, con mayor frecuencia, la Pseudomonas y el Staphilococcus coagulasa negativa, ambos en el 38 % de los casos.

La enfermedad que, con mayor frecuencia, motivó la ventilación fue la membrana hialina (31 %), seguida de la infección y la encefalopatía hipóxica isquémica (22 % y 17 % respectivamente) (figura 1). No se encontró relación entre enfermedad que motiva el soporte y neumonía nosocomial.

Fig. 1. Enfermedad que motiva el soporte

EMH: Enfermedad de la membrana hialina; HTPPN: Hipertensión pulmonar persistente neonatal

El peso promedio de los pacientes ventilados fue de 2 439 g ± 1 031 g, la mediana 2 130 g, la moda 1 470 g, el valor máximo y mínimo 4 970 g y 890 g respectivamente. El peso promedio de los pacientes no infectados fue de 2 378 g ± 957 g versus 2 686 g ± 1 303 g en el caso de los neonatos con neumonía adquirida. El análisis de varianza muestra que las medias de ambos grupos son estadísticamente semejantes (tabla 1). El estadígrafo chi cuadrado no mostró relación entre grupos de peso e infección pulmonar (tabla 2).

Tabla 1. Análisis de varianza de un factor

ANOVA: Análisis de la varianza; NS: No significativo

Tabla 2. Relación grupos de peso y neumonía nosocomial

Chi cuadrado: 1,196 GL: 4 (no dependencia)
GL: Grado de libertad

La edad gestacional promedio de los recién nacidos con soporte ventilatorio fue de 35 semanas ± 3,95, la mediana 35, la moda 32 y el valor mínimo y máximo 28 y 42 semanas respectivamente. Los pacientes sin neumonía tuvieron una edad gestacional promedio de 35 semanas ± 3,92 y los infectados 34 ± 4,17; el análisis de varianza muestra igualdad entre estas (tabla 1).

Respecto al tiempo de permanencia en el respirador, el promedio general estuvo en los 6,2 ± 6,1 días, la mediana 5 y la moda 3 días, con valor mínimo y máximo de menos de 24 horas y 28 días respectivamente. En el grupo sin infección la media fue de 4 ± 3,19 días, mientras que en los pacientes con neumonía estuvo en los 14,7 ± 7,7 días; el análisis de varianza demuestra que las medias son estadísticamente diferentes (tabla 1).

Tabla 3. Relación días en ventilación e infección pulmonar

Chi cuadrado: 29,327 GL: 3 (dependencia) ]]> GL: Grado de libertad

En los pacientes con ventilación mecánica, la media de los episodios de reintubación fue de 0,88 ± 1,36 veces, la mediana y moda 0 y el valor mínimo y máximo 0 y 4 veces respectivamente. En los neonatos sin complicación infecciosa, el promedio de reintubaciones fue de 0,48 ± 0,99 y en el otro grupo de 2,46 ± 1,5; el análisis de varianza mostró diferencias entre las medias lo que demuestra relación entre el factor reintubaciones y neumonía nosocomial (tabla 1). El test chi cuadrado mostró la misma relación ( tabla 4)

Tabla 4. Relación entre número de reintubaciones y neumonía adquirida

Chi cuadrado: 29,372 GL: 3 (dependencia)
GL: Grado de libertad

Comparamos el número de reintubaciones antes del diagnóstico de neumonía, con el número de reintubaciones de los pacientes sin infección. La media del primer grupo fue de 0,38 ± 0,25 y del segundo 0,48 ± 0,99. En este caso el análisis de varianza encontró que las medias desde el punto de vista estadístico son semejantes, es decir, no existe relación entre episodios de reintubaciones e infección pulmonar (tabla 1).

DISCUSIÓN

En el período analizado la incidencia de neumonía asociada a la ventilación fue del 20 %, cifra que se corresponde con lo que se reporta en la literatura revisada (entre el 6 y 21%).3-6,8,9 En los países desarrollados la incidencia se encuentra entre el 10 y el 16 %.18

Los gérmenes aislados fueron, en primer lugar, Pseudomonas y Staphilococcus coagulasa negativa y en segundo lugar Enterobacter aerogenes . Durante los meses estudiados ocurrió un brote de Pseudomonas y es por eso que se encuentra en el mismo lugar que el Staphilococcus epidermidis. En nuestro servicio, los microorganismos que se aíslan en los últimos años, en las secreciones del tubo endotraqueal en los neonatos con neumonía asociada a la ventilación, son en orden de frecuencia: Staphilococcus coagulasa negativa, Pseudomonas, Enterobacter aerogenes y Escherichia. En los estudios revisados, el orden de frecuencia de los gérmenes aislados varía de una unidad a otra, pero en sentido general se aíslan entre los grampositivos el Staphilococcus aureus y el S. epidermidis, y entre los gramnegativos la Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Klebsiella, Escherichia coli, Serratia y Haemophilus. 4,5,12

Las causas que motivan el uso de ventilación mecánica en el neonato son el fallo respiratorio, el compromiso neurológico y el deterioro de la función pulmonar. El fallo respiratorio se debe con mayor frecuencia al síndrome de dificultad respiratoria del prematuro, la infección pulmonar, la aspiración de meconio y la hipertensión pulmonar persistente. Las entidades que provocan mayormente compromiso neurológico asociado con necesidad de uso del respirador son la apnea de la prematuridad, la hemorragia intracraneal y la depresión por medicamentos.19 En nuestro trabajo la causa principal fue la enfermedad de la membrana hialina (EMH), seguida de la infección pulmonar y sistémica y de la encefalopatía. No encontramos ninguna referencia a la asociación entre neumonía adquirida y causa que motiva el soporte ventilatorio.

Se reporta que a menor peso y menor edad gestacional, se incrementa el riesgo de infección pulmonar asociada con la ventilación,14,18 esto no ocurrió en nuestro estudio.

En nuestro estudio encontramos que la variable días de ventilación está asociada a la aparición de neumonía nosocomial. La media de días en ventilación en el momento que se realiza el diagnóstico de la infección fue de 6 ± 1,68. La presencia de infección respiratoria prolonga el tiempo de ventilación y favorece la aparición de enfermedad pulmonar crónica; en nuestro trabajo los pacientes con neumonía, tuvieron un promedio de días en ventilación de 14,7 ± 7,7 días.

El último factor analizado fue el número de episodios de reincubaciones. Se estima que los episodios de extubaciones accidentales, ocurren entre 4 y 8 veces por 100 días en ventilación y se presentan generalmente en el momento de la aspiración. Estos episodios más las reintubaciones que pueden ocurrir por otras causas (fracaso de la extubación, obstrucción, escape y mala localización del tubo endotraqueal) provocan mayor traumatismo de la vía aérea y mayor arrastre de gérmenes hacia las vías respiratorias inferiores lo cual aumenta el riesgo de aparición de neumonía adquirida.20

En el período analizado, los pacientes infectados tuvieron un mayor número de episodios de reintubaciones que los no infectados. Sin embargo, las reintubaciones fueron significativas luego del diagnóstico de neumonía, generalmente por el fracaso de la extubación causado por el proceso bronconeumónico o por obstrucciones del tubo endotraqueal. Los episodios de reintubaciones en el grupo de neonatos con neumonía antes del diagnóstico, fueron similares a los observados en el grupo sin infección; los episodios de extubaciones accidentales en el primer grupo, estuvieron en 5,5 veces por 100 días ventilados.

Conclusiones

Entre los factores analizados, el tiempo de permanencia en el respirador fue el único relacionado con neumonía nosocomial durante período analizado. En investigaciones futuras queremos estudiar como influyen los factores malnutrición, uso de antibióticos de amplio espectro, uso de bloqueadores neuromusculares y posición del paciente.

SOME FACTORS RELATED TO PNEUMONIA ACQUIRED IN VENTILATION

Approximately 20 % of the ventilated neonates develop a nosocomial pneumonia between the 5 th and the 15 th day of ventilation. The presence of this complication is associated with some risk factors. A prospective, descriptive and longitudinal study was conducted at the Service of Neonatology of “Ramón Gonzalez Coro” Gynecoobstetric Teaching Hospital during 17 months. All the newborn infants that were ventilated at this service were included in the study. The presence or not of nosocomial pneumonia was determined and it was related with the following variables: disease that motivated the support, weight and gestational age at birth, days of ventilation and episodes of reintubation. 20 % of the ventilated acquired pneumonia (5% of the total of the discharged and 1.3 % of the live birth). No relation was found between the disease causing ventilation, gestational age, birth weight, episodes of reintubation and the appearance of nosocomial pneumonia. There was a proportional relation between the days of ventilation and pulmonary infection.

Key words : Nosocomial pneumonia, neonates, mechanical ventilation.

Referencias bibliogrÁficas

1. Sisun J, Westrop B and the ESF Network Coordination Committee. Early developmental care for preterm neonates: a call for more research. Archives of Disease in Childhood. Fetal and Neonatal Edition 2004;89:384-388.

2. Craven DE, Driks MR. Pneumonia in the intubated patient. Semin Respir Infect 1987; 2:20 -23.

3. Torres A, Aznar R, Gatell JM. Incidence, risk and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1990;142:523-28.

4. Reina FC, López HJ. Complicaciones de la ventilación mecánica. An Pediatr 2003;59:155-180.

5. Kollef, MH. The prevention of ventilator-associated pneumonia. NEJM 1999;340:627-634.

6. Mandell LA, Campbell GD. Nosocomial Pneumonia Guidelines. An international perspective. Chest 1998;113:188-193.

7. Abrahan SN, Beachey EH, Simpson WA . Adherence of streptococcus pyogenes, Escherichia Coli and Pseudomona aeruginosa to fibronectin- coated and uncoated epithelial cell. Infect Immun 1983;41:1261-68.

8. Craven DE, De Rosa FG, Thornton O. Nosocomial pneumonia: Emerging concepts in diagnosis, management and prophylaxis. Curr Opin Crit Care 2002;8:421-9.

9. Johanson WG. Nosocomial pneumonia. Intensive Care Med 2003;29:23-29.

11. Chastre J, Fagon JY. Invasive diagnostic testing should be routinely used to manage ventilated patients with suspected pneumon ia. Am J Respir Crit Care Med1994;150:570-74.

12. Zar HJ, Cotton MF. Nosocomial pneumonia in paediatric patients practical problems and rational solutions. Pediatr Drugs 2002;4(2):73-83.

13. Jacobs RF. Nosocomial pneumonia in children. Infection 1991;19(2):64-72.

14. Cordero L, Ayers LW, Miller RR, Sequin JH, Coley BD. Surveillance of ventilator-associated pneumonia in very-low-birth-weight infants. Am J Infect Control 2002;30(1):32-9.

15. Cordero L, Sananes M, Dedhiya P, Ayers LW. Purulence and gram negative bacilli in tracheal aspirates of mechanically ventilated very low birth weight infants. J Perinatol 2001;21(6):376-81.

16. Inglis GD, Davis MW. Prophylactic antibiotics to reduce morbidity and mortality in ventilated newborn infants. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD 004338.

17. Ewig S, Torres A. Prevention and management of ventilator-associated pneumonia. Curr Opin Crit Care 2002;8(1):58-69.

18. Moore LD. Nosocomial infections in newborn. Nurseries and Neonatal Intensive care units. En: Glen MC, ed. Hospital Epidemiology and Infection Control.2e. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999:665-686.

19. Betit P, Thompson JE., Benjamin PK. Mechanical ventilation. En: Beck KP, Eitzman D, Neu J. Neonatal and Pediatric Respiratory Care. 2e.St. Louis: Mosby- Year Book, Inc; 1993. p. 32l4-344.

Recibido: 25 de enero de 2005. Aprobado: 15 de febrero de 2005.
Dra. Tania Roig Álvarez. Hospital Ginecoobstétrico Docente “Ramón González Coro”. Calle 21 No. 854, entre 4 y 6, Vedado. Ciudad de La Habana.
E- mail: jose.varea@infomed.sld.cu y neogcoro@infomed.sld.cu

1Especialista de I Grado en Neonatología. Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
2 Especialista de II Grado en Neonatología. Profesor Auxiliar de Neonatología de la Facultad de Medicina “Comandante Manuel Fajardo”
3Especialista de I Grado en Microbiología.