Escuela Nacional de Salud Pública (ENSAP)
Dra. Virginia María Díaz-Argüelles Ramírez–Corría1
El desconocimiento de prácticas y actitudes adecuadas relacionadas con la nutrición de los lactantes que tienen los profesionales a cargo de la atención de estos, es uno de los problemas que confronta la salud pública en nuestro país. Se resume la caracterización histórica de la alimentación del lactante en Cuba; en especial la relacionada con la lactancia materna exclusiva y el uso de leches para lactantes, y las consecuencias para la salud.
Palabras clave: Lactante, leche materna, leches artificiales.
La palabra lactante, del latín lactans, define, en su primera acepción, al que mama, o sea, la criatura en el período de lactancia; niño de pecho. La leche de pecho es el único alimento necesario para cubrir sus necesidades de crecimiento y desarrollo adecuados hasta los 6 meses de vida. Cualquier otro alimento representará, desde el punto de vista fisiológico, una agresión para su organismo .
En la historia de la raza humana, la nutrición del lactante ha sido siempre una preocupación. La lactancia materna exclusiva, proporcionada por una mujer sana y bien alimentada, ofrece las cantidades de nutrientes y energía necesarios para el crecimiento y desarrollo del lactante, pero aún respecto al lactante de término, existen controversias acerca de la necesidad de suplementos de hierro y vitamina K, para prevenir enfermedades hemorrágicas en la primera semana y anemia ferripriva en el segundo semestre de la vida.1,2
]]> Durante la evolución de la especie, la composición de la leche de pecho ha variado según la alimentación de la madre. Al cambiar la dieta de la especie humana a través de 20 000 años, la concentración de proteína ha disminuido como resultado de adaptaciones genéticas que permitieron limitar la pérdida de proteínas durante la lactancia y la depleción proteínica grave de la madre.Algunos grupos poblacionales de zonas no industrializadas, tienen todavía prácticas alimentarias semejantes a las que se describe tenían nuestros antepasados hace miles de años; por ejemplo, la de ofrecer alimentos previamente masticados a los lactantes, quizás como complemento de la lactancia materna.1,3
En la antigua Babilonia el destete se realizaba aproximadamente a los 3 años de edad, pero según Fildes,4 el calostro no se aconsejaba como alimento en los documentos médicos anteriores a 1673. En Francia, hacia el siglo XIII, la nodriza era una industria bien organizada y controlada por el Estado, sin embargo esta práctica no era generalizada en las colonias en Norteamérica.
En los siglos XVI y XVII se conocen como alimentación suplementaria algunas papilllas, carne picada o previamente masticada, caldo de pollo y pan con mantequilla, aunque no se sabe en qué medida se utilizaron estos alimentos durante el primero o el segundo años de la vida. Las leches mixtas (leche de vaca o de burra diluidas con agua de cebada) son mencionadas como alimentos para el destete durante los siglos XVII y XVIII. En los últimos años del siglo XVII, pero en las primeras décadas del siglo XIX tuvieron poco éxito pues las infecciones y las diarreas aumentaban la mortalidad en los niños con esta lactancia artificial.1,4
Hacia mediados del siglo XX, los conocimientos sobre alimentación del lactante estaban avanzados. Jeans y Marriot, en la cuarta edición de su tratado Infant Nutrition en 1947, recomendaban que los lactantes alimentados con leche materna recibieran un suplemento diario de aceite de hígado de bacalao y zumo de naranja.1-3
A mediados de este siglo, la lactancia artificial había sido desarrollada por empresas dedicadas a la elaboración de alimentos infantiles, y se habían resuelto algunos problemas importantes relacionados con la disponibilidad de recursos higiénicos y refrigeración. Las leches evaporadas eran muy utilizadas. Estas, al sufrir un proceso de evaporación, hidrolizan sus proteínas y se produce una reducción del coágulo de caseína, lo cual hace de ellas unas leches bien digeribles y asimilables por los lactantes más pequeños. Se suplementaban con vitaminas y hierro y se describe baja frecuencia de trastornos gastrointestinales con su uso.5 La utilización de estas leches se extendió en la segunda mitad del siglo XX.
Las nodrizas y la lactancia materna disminuyeron como prácticas cotidianas; la disminución del riesgo de infección al mejorar la higiene y el suministro de agua, el conocimiento más profundo de las necesidades nutricionales, y la invasión de los mercados con leches modificadas para lactantes, condujo a los médicos y a la población en general a pensar que la lactancia artificial era casi tan segura y satisfactoria como la materna.
El proceso se inició en los países desarrollados y luego estos patrones fueron adoptándose por las naciones pobres, influidas por factores culturales y socioeconómicos que, por diferentes vías, alentaron la implantación de una "cultura del biberón" que se hizo sinónimo de modernidad y mejor calidad de la alimentación de los recién nacidos.
A partir de la década de los 80 del pasado siglo, la UNICEF y la OMS han desarrollado múltiples programas con el objetivo de rescatar la lactancia materna en todo el mundo, pues esta práctica ofrece innumerables beneficios para la salud del lactante y disminuye la morbilidad y mortalidad en el primer año de vida. El programa Hospital Amigo de la Madre y el Niño ha logrado incrementar la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad.6
La alimentación del niño durante los primeros años de vida, tiene una repercusión importante en la salud durante la adolescencia y adultez. Cada vez son más los trabajos publicados que relacionan deficiencias nutricionales tanto por defecto como por exceso durante la infancia, el bajo peso al nacer y las enfermedades crónicas no transmisibles, esta última, primera causa de muerte en países desarrollados y en Cuba.
]]> A mediados del siglo XVIII, la alimentación infantil se analizaba, tanto en Europa como en Norteamérica, en el contexto de una tasa de mortalidad infantil elevada relacionada con enfermedades infecciosas. En el siglo XX, cuando ya las pandemias de peste, cólera, tuberculosis y otras infecciones relacionadas con el agua y la higiene, han desaparecido o son localizadas en determinados países o zonas, se comienza a vincular la lactancia materna exclusiva con beneficios a largo plazo para la salud del niño: mejor desarrollo cognitivo, menor incidencia de diabetes, enfermedades del corazón y de los vasos sanguíneos.A la luz del siglo XXI, las deficiencias nutricionales en la infancia se analizan desde la etapa fetal. En los últimos 10 años, se ha ido reconociendo cada vez más la profunda influencia que ejerce la alimentación recibida durante la vida fetal y neonatal sobre la salud del individuo en la edad adulta.
Barker y otros7-9 han investigado mucho sobre la relación de bajo peso al nacer y riesgo de hipertensión arterial y sus trabajos han sido confirmados en seres humanos y en modelos de animales de manera amplia y convincente, aunque aún se desconoce la etiología de la hipertensión.
También se ha relacionado un crecimiento insuficiente del feto (pequeño para la edad gestacional), con la aparición de diabetes mellitus tipo II, diabetes de inicio en la adultez o una falta de tolerancia a la glucosa.10-12 Sin embargo, algunos autores consideran que quizás la obesidad aparecida a lo largo de la vida influya más que estos eventos que aún están por confirmar con más estudios.13
En general, lo que sí es evidente es que los procesos que disminuyen el aporte de nutrientes al feto y que tienen como resultado el nacimiento de niños con poco peso, son una amenaza para la salud posterior, al igual que lo hace el exceso nutricional, el cual da lugar al nacimiento de niños extremadamente grandes para su edad gestacional.
Sin embargo, en nuestro medio no valoramos algunos aspectos negativos importantes de la nutrición de los lactantes que podemos evitar, prevenir y modificar con sólo adquirir algunos conocimientos sobre nutrición y salud.
El desconocimiento de los profesionales que atienden la salud de los niños, en materia de nutrición es un hecho; los programas docentes no incluyen estos temas durante la carrera de medicina y son abordados de forma superficial durante la preparación de la especialización. Uno de los ejemplos más importantes es justo la indicación de leches artificiales durante el primer año de la vida.
En 1984, los profesores Reina Valdés, el Dr. Seisdedos y la Dra. Mohedano, del Hospital “América Arias”, realizaron un estudio de prevalencia y duración de la lactancia materna en un total de 1 483 lactantes de una comunidad en Ciudad de La Habana, y encontraron que el 88 % de los niños egresaba del servicio materno hospitalario con lactancia exclusiva y el 9 % la mantenía más allá de los 60 días de edad.14
En un estudio publicado en 1992 por el Dr. Amador y otros,15 se caracteriza la utilización de la lactancia materna en Cuba. "En Cuba, -refiere el profesor Amador- la lactancia materna es actualmente muy poco frecuente y se introduce el biberón de manera muy precoz a pesar de que, según algunas fuentes, la mayoría de los recién nacidos salen del hospital practicándola". La tasa de prevalencia de lactancia materna en Cuba era del 62,7 % al nacer y de 24,5 % a los 3 meses, con un patrón curioso en su comportamiento. Cuando se hallaba el índice de lactancia acumulada, las provincias occidentales, con menor índice de ruralización, mostraban mayores valores negativos de este indicador en relación con las orientales.15
A finales de la década de los 80 y principios de los 90, comienza en el país la capacitación y evaluación de los Hospitales Amigos de la Madre y el Niño, en un esfuerzo conjunto del Programa Materno Infantil del Ministerio de Salud Pública (MINSAP) y la UNICEF / OMS, por aumentar esta práctica tan beneficiosa para la salud de los niños.
]]> Los resultados se aprecian en el informe ofrecido por el Centro Nacional de Estadísticas del MINSAP y publicados por la OMS en el Estado Mundial de la Infancia del 2004. La prevalencia de lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses fue del 41,6 % de los nacidos vivos, la lactancia materna con alimentación complementaria entre 6 y 9 meses fue del 42 % y la lactancia materna continuada hasta los 20-23 meses del 9 %.16Nuestro gobierno ofrece una licencia retribuida a las madres hasta los 6 meses de edad, para que puedan garantizar la lactancia materna exclusiva a sus hijos. Nos adherimos al criterio de la OMS sobre la necesidad de crear programas sociales que favorezcan la extensión de la lactancia hasta los 6 meses, habida cuenta de las implicaciones no sólo a corto plazo, sino también en la salud de estos niños cuando sean adultos.
Existen además otros problemas que quisiéramos explicar, relacionados con la alimentación y nutrición y el uso de las leches artificiales. Aunque las leches evaporadas preconizadas a finales del siglo pasado, eran fácilmente digeribles por los niños pequeños, los conocimientos que ya existían en esa época sobre las leches de animales han continuado modificándose, siempre en busca de una leche que tenga las características de la leche materna.
La leche de los animales contiene una mayor proporción de proteínas en su contenido calórico pues los cachorros tienen un crecimiento más rápido que el bebé humano, justo porque este logró una escala superior de desarrollo. Es por ello, que la leche de cualquier mamífero es adecuada para su misma especie pero con uncontenido alto en proteínas para el lactante humano.
La leche de vaca ha sido utilizada como base para la formulación de leches modificadas para lactantes, tanto en fórmulas de inicio, como en fórmulas de continuación. La particularidad de estas formulaciones es que su composición ha sido ajustada a las recomendaciones nutricionales para lactantes teniendo en cuenta como patrón la leche materna humana. La confección de fórmulas de leches para lactantes debe realizarse bajo las normativas del Comité de Nutrición de la Comisión del Codex Alimentarius de la OMS y la FAO el cual se reúne periódicamente, o en su lugar del Comité de Nutrición de la Sociedad de Gastroenterología y Nutrición Europea (ESPGAN) o de la Comisión de la Comunidad Europea para los países miembros.
En general, el objetivo de estas normas es regular la composición de las leches según las recomendaciones de los comités de expertos internacionales. La densidad energética no debe sobrepasar las 75 kcal / dL, el valor medio de proteínas deber ser de 3 g /100 kcal o sea del 10 al 12 % de proteínas en relación con el total de energía.17
Las leches de vaca y de otros mamíferos como las cabras o las chivas, contienen mayor densidad energética y proteica que la leche humana, por lo que representan una carga renal de solutos muy elevada que puede favorecer la deshidratación hipernatrémica en los niños, especialmente cuando están enfermos con procesos, como la fiebre y las diarreas, que aumenten las pérdidas de líquidos extrarrenales.18
La frecuencia de anemia es mayor ya que la leche de vaca proporciona poco hierro. La leche pasteurizada sin otro tratamiento de dilución puede provocar pérdidas de sangre gastrointestinales por hemorragias microscópicas de la membrana, y las proteínas elevadas y el calcio son potentes inhibidores de la absorción del hierro. La concentración de estos inhibidores es de dos a tres veces más elevada que en las leches modificadas para lactantes.1,3,19
Durante los años 70 y principios de los 80, los comités de nutrición de la Academia Americana de Pediatría, el Codex, la ESPGAN y la Unión Europea, consideraban que tenían consenso para no objetar la leche de vaca a partir de los 6 meses e incluso, algunos autores opinaban que esta y la alimentación complementaria podían ser una opción alternativa entre los 4 y 6 meses para los niños sin lactancia materna o leche para lactantes.1
Ya a mediados de los 90 y principios de este siglo, a la luz de las investigaciones relacionadas con este tema, los expertos de todo el mundo están de acuerdo en proscribir la leche de vaca entera para los menores de 1 año, por el alto riesgo de deshidratación durante los procesos febriles tan frecuentes a esta edad y por la alta frecuencia de anemia ferripriva, la principal y más común de las deficiencias nutricionales en menores de 2 años de edad, incluso en los países desarrollados.1,3,19-21
]]> Otro aspecto a analizar con respecto a la utilización de estas leches, es la ingestión elevada de proteínas durante el primer año de vida. Desgraciadamente tenemos algunos conceptos trasladados de generación en generación en relación con la utilización de las leches y el aporte de proteínas a los niños pequeños. En una cohorte realizado por la autora, donde se evaluó el estado nutricional en 50 recién nacidos durante el primer año de vida, se encontró que el aporte de proteínas durante todo el primer año de vida tuvo una media de 5 g / kg /día hasta el primer año, cuando el recomendado a los 3 meses es de 2,5 g / kg / día y al año de edad entre 1,8 y 2 g / kg / día.22,23Múltiples investigaciones relacionan la ingestión temprana de leche entera de vaca y de proteínas de origen animal con procesos alérgicos y muchas de las manifestaciones respiratorias asmatiformes y lesiones en la piel que aparecen en las edades tempranas.3,24-28
Es importante que los profesionales que atienden a los niños menores de 1 año, adquieran competencia en materia de nutrición del niño, con el objetivo de mejorar la calidad de la atención nutricional de estos, lo cual a su vez, redundará en mayor calidad de vida a largo plazo.
THE INADEQUATE NUTRITION OF THE SOUND INFANT AND ITS CONSEQUENCES
The lack of knowledge about the adequate practices and attitudes related to the nutrition of infants on the part of the professionals in charge of their care is one of the problems faced by public health in our country. The historical characterization of the infant's nutrition in Cuba, specially that connected with exclusive breast-feeding and the use of milks for infants, as well as the consequences for health, are summarized.
Key words: Infant, maternal milk, artificial milks.
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Dra. Virginia María Díaz-Argüelles Ramírez–Corría. Escuela Nacional de Salud Pública. Calle I No. 202, esquina a Línea, Vedado. Ciudad de La Habana.1Especialista de II Grado en Neonatología. Máster en Nutrición en Salud. Profesora de la Escuela Nacional de Salud Pública
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