Características clínicas y epidemiológicas de las infecciones por enterococos en el niño

Dr. C. Manuel Díaz Álvarez,1 Dra. Celia Catalina Salas Izquierdo,2 Dra. Maria Teresa Fernández de la Paz3 y Dra. Alicia Martínez Izquierdo4

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RESUMEN

El objetivo del presente estudio fue conocer aspectos clínicos y epidemiológicos de la infección por enterococos en niños ingresados en nuestro hospital pediátrico. Se estudiaron los niños con infecciones por enterococos, que estuvieron ingresados en distintos servicios del Hospital Pediátrico Universitario «Juan M. Márquez», desde febrero de 1991 hasta diciembre de 2000. Se procesaron y analizaron distintas variables clínicas y epidemiológicas, con cálculo de tasas de incidencia y letalidad, así como análisis de tendencia. Hubo 116 niños con infección por enterococos, lo cual representa una tasa de incidencia anual promedio de 8,97 por 10 000 ingresos (IC 95 %: 7,41 – 10,53), con tendencia ascendente y significación estadística (X2 = 14,54; p = 0001). Según la definición utilizada, el 40,5 % de estas infecciones fueron den origen nosocomial. Las formas clínicas más frecuentes fueron la bronconeumonía y otras infecciones respiratorias agudas con bacteriemia (21,5 %), y les siguió la infección del tracto urinario y la infección de tejidos blandos (14,7 %, respectivamente); las bacteriemias sin foco (11,2 %) y la infección de herida quirúrgica (10,3 %). Los enterococos mostraron una elevada resistencia in vitro a la mayoría de los antibióticos probados. Hubo 2 pacientes fallecidos (tasa de letalidad de 1,7 %); ambos presentaron bacteriemia. Las infecciones por enterococos afectan al niño en su ambiente comunitario y de manera notable en el medio hospitalario como infección nosocomial. Se constató en muchas cepas una elevada resistencia in vitro a la mayoría de los antibióticos probados. Existe variedad de formas clínicas y puede ser letal en algunos pacientes con infección sistémica.

Palabras clave: Enterococcus, tasa de incidencia, tasa de letalidad, infección adquirida en la comunidad, infección nosocomial, recién nacidos.

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Durante la edad pediátrica numerosos microorganismos pueden ocasionar infecciones locales o sistémicas, y entre ellos figuran los enterococos. Se reportan como mínimo 21 especies dentro del género Enterococcus, de las cuales Enterococcus faecium y Enterococcus faecalis son las que con mayor frecuencia provocan enfermedades en el ser humano.1,2 En los últimos años, gran cantidad de reportes en todo el mundo señalan a estos microorganismos como causa significativa de un número creciente de infecciones nosocomiales.3,4 Los enterococos tienen la cualidad de poseer una resistencia intrínseca a la mayoría de los antibióticos de uso común, lo que hace sumamente difícil, en algunas ocasiones, el manejo de las infecciones que provoca, sobre todo en el medio intrahospitalario.

Numerosos investigadores centran sus estudios en la genética y los mecanismos de resistencia,5-8 sin embargo, a diferencia de otros microorganismos de los cuales son bien conocidas la presentación clínica y la epidemiología de las infecciones pediátricas que provocan, poco se conoce con relación a esto sobre la infección por enterococos, especialmente en nuestro medio.

Con esta investigación nos propusimos estudiar algunos aspectos clínicos y epidemiológicos de la infección por enterococos en el niño, con vistas a poner en manos de los pediatras puntos de referencia útiles, quizás para sospechar una infección de etiología enterocóccica, ya sea por la edad del paciente, el sitio de la infección o su origen; iniciar un tratamiento con mayores posibilidades de acierto mientras se espera el resultado de un cultivo con antibiograma, o emitir un pronóstico inicial en cada caso, sobre la base de nuestro análisis sobre la letalidad de estas infecciones. Con ello esperamos no solo avanzar en el conocimiento de tales aspectos para la identificación precoz y mejor manejo de la infección por enterococos en el niño, sino también llamar la atención y despertar en otros colegas el interés por este microorganismo, que ya se reconoce entre muchos como el patógeno nosocomial de los años 90.

MÉTODOS

Realizamos un estudio descriptivo y retrospectivo, en el cual se incluyeron niños de hasta 14 años de edad, ingresados en el Hospital Pediátrico Universitario «Juan Manuel Márquez», con aislamientos de enterococos, en el período de febrero de 1991 a diciembre de 2000. Este estudio fue aprobado por el Consejo Científico de nuestro hospital.

Para considerar la inclusión del paciente en la investigación, este debió tener cualquier tipo de infección por enterococos. Se excluyeron los casos en que no se pudo obtener datos de las historias clínicas a causa de pérdidas o de la ausencia de datos imprescindibles para la investigación y a los pacientes atendidos en consulta externa y a los pacientes en que el aislamiento estuvo relacionado con colonización o contaminación y no con infección.

Se revisaron los libros de registro del laboratorio de microbiología de nuestro hospital para identificar los aislamientos de enterococos. Posteriormente se revisaron los expedientes clínicos de tales casos, además de contar con datos del Departamento de Estadísticas y del Comité de Infecciones Intrahospitalarias, de donde se obtuvo la información necesaria para la realización de este trabajo.

Las variables que se tomaron para estudio fueron: fecha de ingreso y del aislamiento, edad del niño, sexo, fuente de los cultivos realizados, microorganismos aislados y susceptibilidad antimicrobiana. También se registraron la evolución del paciente y el diagnóstico definitivo.

Las muestras que se obtuvieron para estudio microbiológico provinieron de distintas fuentes, como la sangre, líquido cefalorraquídeo (LCR), orina, líquido pleural y materiales purulentos. Fueron sembradas en medios sólidos y caldos de cultivos apropiados para el cultivo y aislamiento del género Streptococcus. Para la clasificación de enterococo, se tuvo en cuenta la morfología colonial en agar sangre, tinción de Gram y prueba de catalasa; los cocos grampositivos, catalasa negativa, se clasificaron según el tipo de hemólisis (a, b y d hemólisis). Las pruebas bioquímicas convencionales fueron: hidrólisis de esculina (positiva) y crecimiento en ClNa+ 6,5 % (positiva). A partir del año 2000 se le realizaron pruebas bioquímicas comerciales (API STREP de bioMérieux®).

La susceptibilidad antimicrobiana in vitro se evaluó mediante el método de difusión en placa de Bauer-Kirby.9 A los efectos de esta investigación y por la práctica de nuestro trabajo se consideró recién nacido (RN) a todo niño hasta 30 días de edad inclusive.

La infección nosocomial se definió como aquella en la que hubo certeza clínica y por cultivos, ausencia de esta infección al ingreso y que después de 48 h del ingreso aparecieron manifestaciones de infección focal o sistémica, tras haberse resuelto parcialmente las manifestaciones clínicas por las que inicialmente ingresó el paciente. Por otro lado se calificó la infección de origen comunitario para el paciente que se presenta con manifestaciones clínicas de infección, sin antecedentes de ingreso en instituciones hospitalarias en las últimas 48 h.

Se atribuyó la muerte por el enterococo cuando esta ocurrió durante la fase aguda de la enfermedad, mientras el paciente estaba recibiendo tratamiento contra la infección, a menos que otros datos clínicos y patológicos sugirieran otra cosa, o como consecuencia de empeoramiento de una enfermedad subyacente debilitante durante la infección.

Se definió como infección del tracto urinario (ITU) a la presencia de manifestaciones clínicas compatibles con esta infección, junto con el crecimiento de un microorganismo simple en orina, en cualquier cantidad de unidades formadoras de colonias (UFC)/mL de muestras tomadas por punción vesical suprapúbica, o más de 10 000 UFC/mL cuando fue por cateterismo vesical, o más de 100 000 UFC/mL si se obtuvo por los otros métodos de recolección de orina.

Se consideró bacteriemia cuando se aisló el enterococo en el hemocultivo de pacientes con manifestaciones clínicas de infección con localización o sin ella y que necesitaron tratamiento antibiótico para su resolución. En particular la bacteriemia sin foco fue cuando no se demostró una fuente de origen de la bacteriemia. Se dio el calificativo de bacteriemia transitoria u oculta si ocurrió aislamiento del enterococo en sangre, en un niño con manifestaciones de fiebre o signos menores de infección de corta evolución, sin un foco de origen aparente y con resolución clínica sin necesidad de tratamiento antibiótico.

Las infecciones del sistema nervioso central incluyeron la meningitis y la ventriculitis cuando, en presencia de manifestaciones clínicas de infección, fue aislado el enterococo en el LCR o sangre junto con otros resultados exponentes de estas localizaciones y en consideración a la edad de los pacientes.

Se utilizó estadística descriptiva mediante distribuciones absolutas y relativas, así como medidas de frecuencia con cálculos de tasas. Se calculó la tasa de incidencia para cada año expresada por 10 000 ingresos (al dividir el número de casos por el total de ingresos anual) y su intervalo de confianza (IC) al 95 %. Asimismo, los cambios en la incidencia sobre el período de estudio se determinaron mediante chi cuadrado para tendencia. Se consideró significativo una p < 0,05.

Por último se calculó también la tasa de letalidad (al dividir el número de casos fallecidos por el total de enfermos) expresada por cada 100 casos enfermos.

RESULTADOS

Después de considerar los criterios de inclusión y exclusión, la población de estudio resultó ser de 116 niños, todos con un solo episodio de infección. Se pudo clasificar 13 (11,2 %) de las cepas aisladas en estos pacientes. Se identificó al Enterococcus faecium  en 8 (6,9 %) de ellas y al Enterococcus faecalis en 5 (4,3 %). Las 103 cepas restantes (88,8 %) se informaron como infecciones ocasionadas por Enterococcus spp.

En la distribución de los casos según sexo predominó el masculino sobre el femenino (74 frente a 42 casos), en una relación de 1,7:1. El grupo de edad con mayor número de casos (57,8 %) fue el de los menores de un año y, dentro de éste, los RN resultaron mayormente afectados (34,5 %), como se muestra en la tabla 1.

Tabla 1. Distribución por grupos de edad

Se diferenciaron los casos en dependencia del origen de la infección (infección comunitaria, 69 pacientes [59,5 %] e infección nosocomial, 47 pacientes [40,5 %]) y se demostró que las infecciones comunitarias fueron más frecuentes que las adquiridas en el hospital.

Al estudiar la incidencia de las infecciones por año (figura) observamos el mayor número de casos agrupados hacia los años más recientes: 1996, 1998 y 1999, con una disminución importante en el año 1997. La cifra de 116 pacientes infectados del total de 129 261 ingresos pediátricos representó una tasa de incidencia anual de 8,97 por 10 000 (IC 95 % 7,41-10,53), con tendencia ascendente y significación estadística (X2=14,54; p = 0001).

En las formas clínicas de esta infección (tabla 2), encontramos que resultó más común la bronconeumonía y otras infecciones respiratorias agudas con bacteriemia (21,5 %) y les siguieron en orden descendente de frecuencia la ITU y la infección de tejidos blandos (14,7 % respectivamente), las bacteriemias sin foco (11,2 %), así como la infección de herida quirúrgica (10,3 %).

Tabla 2. Formas clínicas de la infección por enterococos

IRA: Infecciones respiratorias agudas; SNC: sistema nervioso central
* porcentaje en relación al total de infecciones
** porcentaje en relación a la forma clínica

El patrón de resistencia fue determinado para algunos antibióticos (tabla 3) y se constató gran resistencia in vitro a la mayoría de ellos. Sólo ante el cloranfenicol (78,1 %), la cefazolina (71,7 %) y la vancomicina (70,6 %) hubo una mayor sensibilidad microbiana in vitro.

Tabla 3. Susceptibilidad antimicrobiana de los enterococos aislados

* Porcentaje en relación con el número de pacientes examinados.

La letalidad en nuestra serie fue baja, con sólo 2 casos fallecidos (1,7 %) de los 116 casos estudiados. En uno de ellos, un RN de 11 horas de vida, del sexo masculino, con antecedentes perinatales de aspiración de líquido meconial y asfixia grave, se aisló Enterococcus spp en el hemocultivo del ingreso; se inició el tratamiento con penicilina más gentamicina, pero resultó desfavorable y el paciente falleció a las 24 horas de vida. El otro caso fue una infección nosocomial en una niña de 2 años, portadora de una acondroplasia asociada a una estrechez del agujero magno y desnutrición proteico-energética, a la que fue necesario realizar traqueotomía y gastrototomía. En ella se aisló igualmente Enterococcus spp en una muestra para hemocultivo tomada horas antes de fallecer tras un cuadro de bacteriemia y septicemia.

DISCUSIÓN

Dentro de la población pediátrica, los RN y lactantes presentan una especial y conocida susceptibilidad a las infecciones, incluidas las provocadas por enterococo. Esto puede explicar que en nuestra serie el grupo etario con mayor número de casos fuese el de los menores de un año, y con predominio dentro de este de los RN. De hecho, gran cantidad de casos reportados de infecciones enterocócicas en pediatría han sido neonatos,10-12 quienes resultan aún más susceptibles si son prematuros, con bajo peso al nacer o si presentan afecciones médicas graves asociadas. En 1993, Bonadio13 hace una revisión de 72 casos de bacteriemia por enterococos, aislados en el Hospital Pediátrico de Wisconsin durante 12 años, y mostró que la mayoría (52,7 %) eran menores de 1 año  y alrededor de la cuarta parte de los casos (27,7 %), menores de 2 meses.

El predominio del sexo masculino sobre el femenino coincide con el trabajo antes mencionado de Bonadio.13 Baumann y cols.14 revisan todos los casos de infección por enterococos y estreptococos de otro grupo diferente de B, que ocurrieron en RN, y reportan que la relación masculino/femenino para la infección tardía fue 3/2.14

Los enterococos forman parte fundamentalmente de la flora del tracto digestivo, la cavidad oral y el aparato genital femenino.3,15 Durante muchos años se pensó que la mayoría de las infecciones enterocócicas eran adquiridas de manera endógena y que se originaban en la propia flora del paciente. Aunque se reconoce que el modo exacto de la transmisión nosocomial de los enterococos es difícil de probar, estudios de epidemiología molecular de finales de la década de 1980 sugieren que el enterococo puede diseminarse de paciente a paciente y que el personal de la salud, así como objetos inanimados, pueden ser responsables de su transmisión. De esta forma se han podido aislar enterococos en las manos y muestras de heces fecales del personal médico y paramédico, de pacientes colonizados o infectados, en termómetros rectales electrónicos, tubos de hemodiálisis y en el ambiente, según los estudios citados por Korten y Murray1 en una revisión sobre la transmisión nosocomial de los enterococos. En ese mismo trabajo se refiere que en 1984 el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos reportó al enterococo como el tercer patógeno más frecuente en ese país, donde ocasionó el 10 % de todas las infecciones nosocomiales. Asimismo, entre 1986 y 1989 fue reconocido como la segunda causa más frecuente de infecciones en el medio intrahospitalario. En el trabajo de Bonadio antes referido,13 vemos que hasta el 34,7 % de 72 episodios de bacteriemia fueron adquiridos en el hospital. Otros estudios coinciden en señalar la importancia del enterococo como causa de infecciones nosocomiales.3,10-12,16

Nuestros resultados coinciden con el criterio general, aunque no absoluto, sobre la frecuencia del origen nosocomial en las infecciones enterocócicas pues, aunque las infecciones comunitarias fueron más usuales que las adquiridas dentro del hospital, el porcentaje de infección nosocomial producida por enterococos en nuestro centro muestra una proporción mayor que los de infecciones nosocomiales producidas por otros microorganismos. A continuación se expone el número de infecciones nosocomiales en relación con el total de aislamientos de algunos microorganismos en el año 2000 y que fueron aportados por el Comité de Infección Intrahospitalaria: Staphylococcus coagulasa negativo 22/467 (4,7 %); Staphylococcus aureus 26/254 (10,2 %); Escherichia coli 22/93 (23,6 %); Pseudomona spp. 45/169 (26,6 %) y Enterococcus spp. 7/15 (46,7 %).

Entre los factores de riesgo para la colonización e infección por enterococos comunicados en diferentes reportes tenemos: a) la estadía en centros hospitalarios −particularmente la estadía en la Unidad de Terapia Intensiva Neonatal−, b) el tratamiento antibiótico previo, c) enfermedades subyacentes, d) estados de inmunosupresión, e) la utilización de procedimientos invasivos para el diagnóstico o tratamiento −incluyendo en este último al tratamiento quirúrgico de afecciones del tracto gastrointestinal−, así como f) lesiones en piel, traumáticas o de decúbito; g) necesidad de vías venosas centrales no umbilicales y el tiempo de utilización de ellas y, h) uso de equipos y dispositivos en la atención del niño.1,10,13,17-22

Dentro del género Enterococcus dos especies son las que con mayor frecuencia provocan enfermedades en el ser humano: E. faecalis (aislado en aproximadamente el 76-90 % de las infecciones enterocócicas) y E. faecium (responsable de gran parte del 10-24 % restante).1-2,10 Otras especies enterocócicas juegan roles menores.3,23-27

Los pacientes con bacteriemia con foco o sin él representaron el 56,9 % del total de casos afectados, lo que resalta la forma clínica de infección sistémica. El tipo de infección con focalización más frecuente en nuestros pacientes fue la bronconeumonía y otras infecciones respiratorias agudas, todos con bacteriemia (21,5 %). Bonadio13 reporta 20 % de hemocultivos positivos asociados a evidencia radiológica de infiltrados pulmonares. En la literatura pediátrica el enterococo está considerado entre los agentes etiológicos grampositivos de la ITU, tanto la adquirida en la comunidad como la nosocomial, con lo cual coincide nuestro trabajo.18,29-33

En este estudio encontramos gran resistencia in vitro del germen ante los antibióticos probados. En una revisión se citan varios trabajos donde ya se reportaba nuevos rasgos de resistencia de los enterococos, como son: la producción de beta-lactamasa, la disminución de la afinidad de las proteínas de unión a las penicilinas con los consecuentes niveles elevados de resistencia a ellas, gran resistencia además a los aminoglucósidos y más recientemente a los glicopéptidos; limitaban seriamente –como hasta hoy- las opciones terapéuticas ante infecciones causadas por estos microorganismos.1

En la introducción a su trabajo, Costa5 menciona que ya en estudios anteriores se refería que los enterococos son resistentes intrínsecamente a las cefalosporinas, niveles bajos de aminoglucósidos y relativamente resistentes a la penicilina. Sin embargo, las combinaciones de penicilina con aminoglucósidos producían efectos bactericidas sinérgicos contra los enterococos, ya sea in vitro o in vivo, de ahí que el régimen terapéutico efectivo establecido entonces para la infección enterocóccica grave era la combinación de un agente activo contra la pared celular (penicilina o glicopéptidos) y un aminoglucósido.

Ya en 1979 se reportaron por primera vez cepas de E. faecalis altamente resistentes a la gentamicina y a finales de los 80 en los Estados Unidos se aislaron cepas de E. faecium con iguales características (dato citado por Woodford y cols.8). En 1992 Stevens y cols.34 comunican también un incremento en la prevalencia de las cepas altamente resistentes a la gentamicina en South London (Inglaterra), donde aumentó del 19 % de resistencia que existía en 1987 hasta el 44 % en el primer trimestre de 1991.

Por otro lado, el enterococo es uno de los mayores productores de beta-lactamasa entre los gérmenes grampositivos que tienen esta cualidad, lo cual fue descubierto a principios de la década de 1980, según reportan Zscheck y cols.6 en 1993. Ese mismo año, en New York, Lam y cols.19 estudiaron 53 cepas de enterococos resistentes a la vancomicina y encontraron que todas las cepas mostraron niveles altos de resistencia a los aminoglucósidos, mientras que de forma general, las de E. faecium fueron más resistentes a los antibióticos que las de E. faecalis. Esta diferencia es informada también por Jones y cols.,35 quienes encontraron además que el 12 % de 2 000 cepas de enterococos aisladas era resistente a la ampicillina.

Recientemente, en una revisión que analiza la emergencia de la resistencia de los enterococos, Rice36 destaca en particular que se ha incrementado notablemente la resistencia a la ampicillina y vancomicina, además de otros tipos de antibióticos. En la actualidad se concede mucha importancia a la resistencia de algunas cepas de enterococos a la vancomicina. Por un lado, porque crea dificultades en el manejo terapéutico de las infecciones producidas por este tipo de microorganismo, pero por otro lado por el sentido temor de la transferencia de esta resistencia a otras cepas bacterianas, como por ejemplo el S. aureus, el cual ha permanecido susceptible a la vancomicina y crearía un problema clínico, ya que el antibiótico de efectividad con que se cuenta actualmente para tratar infecciones estafilocócicas es la vancomicina. Otro aspecto que debemos señalar con relación a los enterococos resistentes a la vancomicina (ERV) es la clasificación que utiliza las características de susceptibilidad a este antibiótico y a la teicoplanina, la cual los divide en los genotipos van A, van B y van C.4

La sepsis por enterococos, aún en el caso de cepas multirresistentes, no es causa frecuente de muerte entre los pacientes afectados. Luginbuhl10 reporta un fallecido por bacteriemia enterocócica en una serie de 14 neonatos. Jang17 por su parte no tuvo muertes entre sus casos pediátricos de meningitis enterocócicas. Das y cols.18 reportan 7,5 % de mortalidad de un total de 75 episodios de bacteriemia enterocócica. Lautenbach y cols.21 encontraron en sus casos 37 % de mortalidad atribuible a la bacteriemia. Sin embargo, aclaran que aunque las cifras de mortalidad fueron mayores entre los pacientes con bacteriemia por ERV (en comparación con los mostrados  por aquellos infectados con cepas sensibles), la resistencia a la vancomicina no fue un factor independiente de predicción de mortalidad en estos casos, sino que más bien resulta más útil como indicador de enfermedad subyacente. Norris y cols.37 encuentran que en 16 casos de infección por ERV, sólo una muerte fue atribuible directamente a esta causa.

Por lo anterior deducimos que, si bien hay consenso acerca de que la sepsis nosocomial por enterococo aún en el caso de las cepas multirresistentes no influyen per se en la mortalidad de los casos estudiados, se ha demostrado que ensombrece el pronóstico en algunos de ellos al limitar las posibilidades terapéuticas.

Este trabajo tiene limitaciones ya que no se contó con los recursos para poder clasificar por especies a todos los enterococos. Por otra parte el diseño de la investigación no permite identificar los factores de riesgo que pueden influir en la presentación de estas infecciones en niños.

AGRADECIMIENTOS

A la Dra. Oramis Sosa por su colaboración en la revisión estadística.

summary

The aim of the present paper was to know the clinical and  epidemiological characteristics of Enterococcus infection in children admitted in our pediatric hospital. The children  with Enterococcus infections  admitted in different services of “Juan Manuel Márquez” University Children Hospital from February 1991 to December 2000, were studied. Different clinical and epidemiological features were analyzed and processed  by the calculation of incidence and mortality rates, and  trend analysis. There were 116 children  with Enterococcus infection, which accounts for an annual average incidence rate of 8.97 per 10 000 admissions (CI 95 %: 7.41 – 10.53), with an ascending trend and statistical significance (X2 = 14.54; p = 0001). According to the definition used, 40.5 % of these infections had a nosocomial origin. The most frequent clinical forms were bronchopneumonia and other acute respiratory infections with bacteremia (21.5 %), followed by urinary tract infection   and  soft tissue infection (14.7 %, respectively); bacteremias without focus (11.2 %), and  surgical wound infection ( 10.3 %). Enterococci showed an in vitro high resistance to most of the tested antibiotics. Two patients died (lethality rate of 1.7 %), both had bacteremia. The child is affected by  Enterococcus infections in the community environment and, in  a remarkable way, in the hospital environment as nosocomial infection.  Many strains had an in vitro high resistance to most of  the studied antibiotics. There is a variety of clinical forms, and it may be lethal in some patients  with systemic infection.

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Recibido: 6 de abril de 2006. Aprobado: 15 de julio de 2006.
Dr. Manuel Díaz Álvarez. Edificio Focsa, calles 17 y M, Apto. 27-M, El Vedado. La Habana, Cuba. CP 10400
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1 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Pediatría y Neonatología. Profesor Titular.
2 Especialista de I Grado en Pediatría.
3 Especialista de I Grado en Neonatología. Profesora Asistente.
4 Especialista de I Grado en Microbiología. Profesor Asistente.