Hospital Pediátrico Docente de Centro Habana
Dr. Roberto Zayas Mujica,1 Dr. Ulises Cabrera Cárdenas2 y Dra. Dinorah Simón Cayón3
RESUMEN
Los accidentes o lesiones no intencionales son un importante problema de salud pública. En Cuba se han mantenido entre las cinco primeras causas de muerte a partir del primer año de vida hasta la edad adulta, por lo que nos propusimos revisar en diferentes bases de datos los planteamientos más recientes sobre este tema, al cual se adjudica una alta morbilidad en las etapas iniciales de la vida y hasta la adolescencia. En su génesis participan una serie de elementos, de cuyo conocimiento profundo pueden resultar medidas y actuaciones que disminuyan su frecuencia y trascendencia, tras crear modificaciones de conducta dirigidas al control de riesgo por el huésped. Existen tres elementos básicos: sujeto susceptible, medio ambiente físico y humano favorable, y agentes que lo provocan. Su coste es elevado no sólo económicamente, sino también porque afecta a todo el sistema social. El principal problema en las diferentes edades son los accidentes de tráfico y los ahogamientos por inmersión, que destacan por sus graves consecuencias. Las quemaduras, intoxicaciones y caídas les siguen en importancia. En las proyecciones de la salud pública en Cuba hasta el año 2015, uno de los propósitos es la reducción de la mortalidad por accidentes en un 20 %.
Palabras clave: accidentes, lesiones no intencionales, niños, adolescentes, trauma, caídas, ahogamiento, quemados, intoxicación.
El eminente profesor de Pediatría Dr. José Jordán Rodríguez nos enseño que los accidentes no son tan inevitables ni son tan accidentales. Hoy, en pleno siglo XXI, hay quienes por error y por tradición cultural los consideran «actos de Dios» o cosas del destino o la fatalidad.1 Mientras realizábamos la búsqueda bibliográfica para intentar escribir este artículo de revisión nos percatamos de que, basándose precisamente en aquella definición sabia del Dr. Jordán, se propone cambiar la palabra «accidente» por «lesión no intencional», lo cual evita de esta forma la carga de inevitabilidad que llevaría implícito que nada podríamos hacer para prevenirlos.
Si nos preguntamos cuál es la principal causa de muerte de los niños y adolescentes, la respuesta no es el SIDA ni el cáncer, ni la fibrosis quística, ni las enfermedades cardiovasculares. Son las lesiones no intencionales las que en la mayoría de los países constituyen la primera causa de muerte después del año de edad. Sin embargo, en revistas, congresos y jornadas pediátricas nacionales e internacionales encontramos más referencias a patologías que son menos prevalentes, a veces de escasa ocurrencia y poca relevancia para la salud pública, mientras que la cantidad de artículos, conferencias y otras actividades relacionados con esté tema, no reflejan la magnitud que tiene y que, por sus características, se constituye en una verdadera epidemia.2
Los accidentes o lesiones no intencionales representan un problema de salud mundial y constituyen la primera causa de muerte de niños mayores de 1 año y adultos jóvenes en casi todos los países. Es por eso que se consideran un problema creciente en términos de años de vida potencialmente perdidos, ya que afectan en mayor proporción a las poblaciones de menor edad.3
]]> Con este trabajo nos proponemos revisar en diferentes bases de datos los planteamientos más recientes sobre los accidentes o lesiones no intencionales que ocurren en las etapas iniciales de la vida hasta la adolescencia, para brindar de forma sintética y comprensible la información más actualizada posible, que introduzca al lector en estos temas.Tomamos como posibles fuentes de información: bases de datos bibliográficos, publicaciones seriadas de instituciones nacionales e internacionales dedicadas a las lesiones no intencionales. Se efectuaron búsquedas en la literatura desde enero de 2001 hasta marzo de 2006.
Las búsquedas se hicieron en español e inglés en las bases de datos bibliográficas siguientes, disponibles en Internet: PubMed, Hinary, Bireme, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Doyma; además de LILACS y Crochane, mediante Bireme, las que no resultaron de utilidad.
En las búsquedas se utilizaron los términos o palabras claves siguientes:
a) «accidentes, niños»,
b) «lesiones no intencionales, niños»,
c) «trauma, niños».
También verificamos las referencias citadas en las publicaciones para identificar cualquier estudio no detectado previamente.
En Cuba, en la población en general, los accidentes se han mantenido entre las cinco primeras causas de muerte, sólo superados por las enfermedades del corazón, los tumores malignos, la enfermedad cerebrovascular, la influenza y la neumonía; con una tasa de 39,1 por 100 000 habitantes en el año 2004.4
Partimos de la definición de accidente como «acontecimiento fortuito, generalmente desgraciado o dañino, o acontecimiento independiente de la voluntad humana, provocado por una fuerza exterior que actúa rápidamente y que se manifiesta por un daño corporal o mental».5
También se define como todo suceso espontáneo y episódico del que se deriva un síndrome lesional complejo no intencional (traumatismo, fractura, intoxicación, quemadura, ahogamiento) que requiere una asistencia médica inmediata. Se acepta que los accidentes en los niños son «enfermedades infantiles de fondo psicosocial y alta prevalencia».6
]]> Las medidas preventivas y las que minimizan las lesiones causadas por los accidentes incluyen estrategias multidisciplinarias.7 Las intervenciones activas contemplan la educación sanitaria de padres y niños para crear modificaciones de conducta dirigidas al control de riesgo por el huésped.6Las lesiones no intencionales constituyen una causa de muerte exógena y por tanto, vulnerable a las actuaciones preventivas de las políticas de salud. No obstante, el éxito en su control está lejos de lograrse y aún parece que es un mal inherente al desarrollo y la tecnificación, y constituyen la primera causa de muerte para los grupos de edad entre 1 a 19 años. Después de la etapa de recién nacido y de lactante, el niño de 1 a 4 años es el más susceptible a los cambios desfavorables del medio ambiente. Incluso se plantea que, cuando las tasas de mortalidad infantil de niños menores de 1 año de un país están muy bajas, como las de Cuba, la mortalidad de los niños de 1 a 4 años es un mejor indicador del nivel de desarrollo alcanzado por el país y de la relación entre medio ambiente y salud.8 Al finalizar el 2004 la tasa por accidentes en este grupo fue de 1,1 por 10 000 habitantes.9 La más elevada correspondió al grupo etario entre 10 y 19 años, con 12,6 por 100 000 habitantes.10
Las estadísticas de una investigación realizada en el Reino Unido señalan que más de la mitad de los niños que nacen resultarán heridos en un accidente en algún momento de su vida y que uno de cada 50 morirá en un accidente de tránsito.11
La mortalidad es una medida muy burda para apreciar la magnitud del problema que representan las lesiones no intencionales. La tasa de mortalidad revela solamente una pequeña fracción de los accidentes que sufren los niños.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) se ha referido a la mortalidad como «la parte visible de un iceberg», pues por cada muerte deben contabilizarse aproximadamente 40 personas internadas y 1 000 que requirieron atención médica por lesiones no intencionales.12 Esta representa una causa de hospitalización infantil de importancia y se sitúa en los primeros lugares como causa de atención en urgencias hospitalarias, así como de remisión de los centros de atención primaria a los hospitales. Los servicios de terapia intensiva pediátrica cuentan habitualmente entre sus pacientes más graves y más complejos a los lesionados, por lo que todos los médicos desearíamos haber hecho algo para prevenir lo que ocurrió a estos niños y adolescentes en lugar de atenderlos.13
No es fácil calcular la incidencia real de accidentes en la población infantil: la relación entre accidentes mortales y no mortales es apreciada de distinta forma por los estudiosos del tema, quienes afirman que se da un caso mortal por cada 100 accidentes y 4 inválidos permanentes.14
Si hablamos de secuelas físicas, el 25 % de los pacientes internados por lesiones no intencionales presentó secuelas al alta. También se informa en otros países que casi una tercera parte de los niños y jóvenes que sufren accidentes importantes presentan secuelas psicológicas del tipo de síndrome de estrés postraumático.15
Los accidentes en el hogar, según la OMS, son los de mayor morbilidad. Algunos estudios demuestran que la cifra de lesionados es 5 veces superior a la de los accidentes ocasionados por el tránsito.11
No debemos olvidar que a los servicios de salud sólo acuden los accidentados con lesiones de cierta importancia y, por tanto, son muchos más los accidentes que se producen, unos sin lesiones y otros atendidos en el domicilio o en otros centros.16
El costo de las lesiones no intencionales es elevado, no sólo económicamente, sino porque el alcance del problema sacude a todo el sistema social y repercute en su propia organización y proyección de futuro: «los accidentes causan hoy más pérdidas de vidas de jóvenes que cualquiera de las guerras que el mundo ha conocido».17
]]> El tratamiento de los lesionados no intencionales supone un capítulo económico importante: las estadías hospitalarias, el uso de los servicios de salud, la atención a las lesiones y secuelas de ellas, la invalidez permanente que ocasionan. Ello en conjunto representa un desembolso económico alto, que excede los 80 billones de dólares anualmente,17,18 ya sea para los servicios sanitarios públicos de un país o para la economía de las familias que los padecen.Los costos materiales están constituidos por gastos directos (hospitalización, atención ambulatoria, rehabilitación) e indirectos (pérdida de productividad por años de vida perdidos).2,18
Sin embargo, son más graves las consecuencias de los accidentes mortales, no sólo por el costo moral que entrañan para las familias que las padecen, sino también por la merma en la capacidad productiva de un país, que se evalúa como los años potenciales de vida perdidos (APVP), los cuales se calculan restando la edad al fallecimiento a la esperanza de vida (APVP = Esperanza de vida al nacer – Edad del fallecimiento).3 Al revisar las estadísticas del 2004 en Cuba, esta tasa ocupó el cuarto lugar, con 9,6 por 1 000 habitantes, calculada según la esperanza de vida para cada grupo de edad.19 La invalidez permanente es también una pérdida de elementos productivos, además de una nueva carga para la sociedad y la familia.
Las lesiones no intencionales no se comportan igual dentro de una región, país o continente, puesto que se involucran infinidad de factores, muchos de los cuales son controversiales en las diferentes sociedades, como son los aspectos económicos, la escolaridad, cultura e idiosincrasia.20
En los accidentes encontramos tres elementos básicos: sujeto susceptible, medio ambiente físico y humano favorable y agentes que lo provocan. Esta analogía con la enfermedad transmisible nos lleva a preguntarnos si el sujeto puede ser menos afectable y más precavido; si el ambiente puede hacerse menos peligroso y si el agente causal puede controlarse. De la respuesta a estas preguntas nacen las nociones actuales de prevención.7
Para poder abordar las actuaciones preventivas oportunas, es necesario conocer a fondo todos los elementos que intervienen, favorecen, predisponen, desencadenan e incluso agravan las lesiones no intencionales. La caracterización epidemiológica nos va a permitir saber cuales son las posibilidades de actuación: su rentabilidad, eficacia, costo y aceptación social.18 Todo ello es necesario para un abordaje global del problema.
Diferentes estudios realizados concuerdan en este punto: todos los niños son susceptibles de padecer lesiones.21 El perfil psicológico del niño accidentado es el de un niño normal, no obstante ciertos rasgos de carácter como la hiperactividad y la hiperemotividad aumentan el riesgo.
Existen dos categorías de niños especialmente susceptibles de lesionarse: los niños con déficit sensorio-mentales o inhábiles y niños intrépidos que no temen a nada. Las características epidemiológicas de las lesiones no intencionales durante la infancia no son las de un período homogéneo y estable, sino que cubren toda la gama de períodos sucesivos por los que atraviesa el niño en su desarrollo.16
Las características del desarrollo psicomotor del niño a una edad determinada hacen peligrosas situaciones que son inofensivas para un niño de otra edad, es por tanto, la variable edad la más importante a la hora de caracterizar al sujeto susceptible de padecer lesiones infantiles:
]]> a) Lactantes. Los niños y niñas de esta edad no son capaces de protegerse a sí mismos y carecen de experiencia para percibir el peligro, pero la exposición a riesgos tampoco es excesiva. La patología accidental está propiciada en muchos casos por terceros (descuido de los padres o cuidadores). En esta edad se produce un gran número de lesiones mortales, pero no son ni mucho menos una de las primeras causas de muerte para este grupo. Las causas de muerte por lesiones no intencionales son, generalmente, sofocación, caídas, accidentes de tráfico, quemaduras e intoxicaciones. El lugar de los accidentes es casi siempre el hogar.22b) Niños de 1 a 4 años. El verdadero peligro de lesionarse comienza en la edad en que el niño da sus primeros pasos. Las características personales que influyen en ello son: coordinación motora imperfecta, marcha tambaleante, curiosidad insaciable, observación fragmentaria, inhabilidad, desarrollo de independencia, interés por conocer lo que le rodea que le hace tocar, coger o llevarse a la boca lo que encuentran y, además, siguen sin distinguir el peligro al principio de esta etapa.23
Diferentes autores consideran esta edad como la de mayor riesgo.6,13,20 El origen de las lesiones más frecuentes puede hallarse en caídas y traumatismos, heridas, ingesta de cuerpos extraños y quemaduras.6 Las causas de muerte accidental en esta edad son por orden de importancia: accidentes de tráfico, ahogamientos por inmersión, intoxicaciones, envenenamientos y caídas, y las muertes suelen producirse en el hogar y alrededores.
c) De 5 a 9 años. A esta edad los niños y niñas acuden a la escuela, juegan con otros en parques y calles, realizan sus primeras excursiones en grupo. Siguen siendo curiosos, no son capaces de valorar bien el peligro y los riesgos y, por tanto, siguen sufriendo muchos accidentes. No obstante, ya son capaces de comprender los peligros del agua, fuego, tráfico, y de mantener una conducta algo más correcta que les proteja.24
Las lesiones más frecuentes continúan siendo por caídas y traumatismos, y los responsables del mayor número de muertes son: accidentes de tráfico, ahogamientos por inmersión, caídas, quemaduras e intoxicaciones. Se producen fuera del hogar y especialmente en la calle, aunque algunos autores postulan que en la medida en que la calle se va tornando peligrosa, su ámbito se va perdiendo como área natural de exploración, juego y aprendizaje en las grandes ciudades. Por esta razón los niños se ven confinados en espacios insuficientes e inapropiados para realizar sus juegos, donde encuentran riesgos mayores que en el hogar.13
d) De 10 a 19 años. Este grupo de edad abarca el período inicial de la adolescencia y en ellos aparece una característica nueva que condiciona la proclividad a los accidentes. Nos referimos a la conducta de «búsqueda del riesgo» derivada de su afán de aventura y de independencia de los adultos. Las causas más frecuentes no varían en lo fundamental, aunque cabe destacar la aparición de intoxicaciones voluntarias. Las causas de muerte son en orden decreciente: lesiones de tráfico, ahogamiento por inmersión, caídas e intoxicaciones; y se producen fundamentalmente fuera del hogar.25
Otra variable que afecta de modo importante al sujeto susceptible en las lesiones infantiles es el sexo: las lesiones son mucho más frecuentes en los niños que en las niñas a partir del primer año de vida. La explicación ofrecida para ello es diversa: el carácter más intrépido del varón frente a la niña lo predispone más a los accidentes.
Sin embargo, pensamos que este carácter intrépido no aparece en el varón de forma innata, sino que la educación y el trato familiar y social diferenciado para niños y niñas son el verdadero origen de ello. La experiencia de nuestras escuelas, donde se imparte una educación igualitaria, demuestra que niños y niñas son igualmente curiosos, aventureros, arriesgados o inhábiles. En los niños mayores no se da la misma permisividad de los padres para uno y otro sexo a la hora de salir de casa. Todo ello justificaría que la mortalidad en la infancia por lesiones no intencionales sea en varones en torno al doble o triple que la de hembras, con variaciones según la edad.6, 20
a) Falta de vigilancia. Son frecuentes en niños confiados a personas inadecuadas para su cuidado como ancianos o personas con capacidades disminuidas o hermanos mayores. Más de la mitad de los accidentes ocurren en familias con tres o más hijos (familias numerosas) y en los casos de falta de autoridad, cuando el niño infringe las prohibiciones de sus padres.
b) Ausencia del orden. Es un factor que multiplica alrededor del niño las ocasiones de lesiones no intencionales.
c) Condiciones socioeconómicas. Los riesgos se encuentran aumentados en las familias de condiciones socioeconómicas modestas. Circunstancias como sobrepoblación del hogar y la falta de espacio para guardar productos peligrosos, justifican esta afirmación. Estas aseveraciones son especialmente válidas en el caso de las lesiones domésticas, las cuales constituyen la mitad de los accidentes infantiles.
d) Falta de educación. La falta de educación impide el conocimiento de cómo evitar los riesgos por parte de padres y cuidadores.
Según el modelo ambiente-agente-huésped se encuentran asociados todos estos factores de susceptibilidad, causales y favorecedores. Los lesionados son niños de nivel socioeconómico bajo, hijos de madres jóvenes, carentes de control familiar y abandonados, y están expuestos a un ambiente físico aún más inseguro.6
Medio ambiente espacial. Esta juega un papel muy importante en la génesis y naturaleza de los accidentes. Cada medio ambiente tiene sus propios riesgos:5
a) En la ciudad se hallan construcciones antiguas y con falta de espacio, faltan zonas de juego próximas a las viviendas, las viviendas y escuelas se hallan cercanas a vías de tráfico denso. Estos son factores que aumentan el riesgo de lesionados infantiles.
]]> b) En las zonas rurales aparecen elementos nuevos como agentes causales: estanques, pozos y otros almacenamientos de agua mal protegidos, maquinarias agrícolas, sustancias tóxicas a las que los niños tienen acceso utilizadas como plaguicidas, presencia de animales más frecuente que en las ciudades.
En el estudio del medio ambiente espacial hay que considerar con detenimiento el lugar del accidente:26
a) Hogar: los accidentes domésticos representan la mitad de todos los accidentes. Respecto a las muertes por accidente en el grupo de 0 a 10 años predominan los accidentes domésticos y la mortalidad es más elevada entre los menores de 5 años. Dentro de la vivienda familiar los lugares más peligrosos son, en orden decreciente, la cocina, el baño, las escaleras, ventanas y balcones, y el patio o jardín cuando existe.
b) Escuela: constituye un importante lugar donde se producen lesiones no intencionales debido a la gran cantidad de tiempo que pasa el niño en este medio, tanto en la etapa preescolar, en que acude a círculos infantiles, como entre los 5 y 14 años, de escolarización obligatoria en muchos países. Dentro de la escuela los lugares más peligrosos son los accesos, patios y escaleras.
c) Vías de tránsito: las lesiones de tráfico constituyen la principal causa de muerte accidental para el grupo de edad de 1 a 19 años. En los primeros años son los atropellos la forma más común de lesión, mientras que en edades sucesivas lo son los que ocurren con bicicletas y motocicletas, de los que el niño o adolescente es conductor. En todas las edades son víctimas como acompañantes en vehículos de motor.
d) Otros lugares son los alrededores de la vivienda familiar: las calles, parques y jardines donde juega el niño, así como los lugares de recreo y vacaciones, como piscinas, playa, lugares par excursionistas en el campo y campos deportivos.
Se han determinado variaciones estacionales, semanales y horarias en la distribución de los lesionados. Se observan una mayor frecuencia en períodos vacacionales, lo que se atribuye por un lado a la mayor presencia del niño en lugares de mayor riesgo y por otro, a la disminución de la vigilancia de los padres por la sobrecarga de trabajo en el hogar. Esto último repercute principalmente en el incremento de los accidentes en los más pequeños.16
En cuanto a las variaciones semanales se constata mayor número de accidentes en días festivos, justificados por las causas anteriores. Así, en período escolar el mayor número de lesionados ocurre jueves y domingos, mientras que en las vacaciones la distribución es casi igual todos los días de la semana.
Por último, también se demuestra una variación horaria en los lesionados, la cual se corresponde en líneas generales con las horas de salida de la escuela. En muchos casos, los niños, al salir del área escolar, permanecen en la calle durante algún tiempo sin la vigilancia de los padres.
La lista de agentes provocadores o causales de las lesiones no intencionales es extensa. No obstante, se repiten aquellos responsables de la mayoría de ellas, así como los que generan un mayor número de muertes y hospitalizaciones.
Son la primera causa de muerte accidental para el grupo de edad de 1 a 19 años, y constituyen además una de las primeras causas de hospitalización. La OMS, en el 2004, definió que «la seguridad vial no es accidental»27 y elaboró un informe mundial sobre prevención de los traumatismos causados por el tránsito. Al finalizar ese mismo año los accidentes por vehículos de motor en Cuba mostraron una tasa de 10,0 por 100 000 habitantes.28
En un estudio del Dr. Fernández Riverón y cols. resultó que el 63,2 % de los pacientes politraumatizados admitidos en una Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) de La Habana, fueron lesionados por tránsito. El 70 % de ellos eran peatones atropellados por vehículos de motor, que fue la primera causa. El 16,6 %, por choque automotriz y 13,4 % como ciclistas.29 Se observó una estrecha relación con los datos ofrecidos en distintos trabajos.
]]> La forma de producirse es diversa. Los niños más pequeños suelen ser atropellados al cruzar una calle o cuando un vehículo estacionado en el que se ocultan realiza maniobras; mientras que los niños mayores y adolescentes sufren lesiones tras accidentes como conductores de bicicletas y motocicletas, los cuales revisten gravedad y mortalidad grandes.En muchos casos, los niños son víctimas como acompañantes en los vehículos de motor: el riesgo aumenta cuando el niño va situado en el asiento delantero, sin cinturón de seguridad, y cuando viaja con otros niños. El daño puede ser grave incluso cuando el vehículo sea conducido a baja velocidad.30
Los niños requieren un sistema de protección basado en su anatomía, adaptado a los cambios de dimensiones y a las características de comportamiento que se producen durante el desarrollo. Este sistema deberá estar diseñado para distribuir las fuerzas a lo largo de una gran parte del cuerpo y así evitar la eyección y el impacto en el momento del accidente. Los sistemas que existen para la protección de adultos no son adecuados para la protección de los niños. Se debe recordar que los lactantes y los niños pequeños presentan la cabeza desproporcionadamente grande, el centro de gravedad alto, el sostén cefálico relativamente deficiente debido a estructuras cervicales débiles (vértebras cervicales cartilaginosas, lentamente reemplazadas por tejido óseo) y además, los huesos del cráneo son blandos y flexibles, con la consiguiente menor protección intracraneana. Los órganos intraabdominales (hígado, bazo y riñones) están menos protegidos por la caja torácica que en los adultos y la vejiga está menos cubierta por la pelvis ósea. Todo esto determina una mayor exposición en el caso de un choque.31
La gravedad y las secuelas de lesiones del tránsito están dadas por el «síndrome del cinturón de seguridad», caracterizado por equimosis de la pared abdominal, contusión mesentérica y fractura lumbar, síndrome de aplastamiento con shock, rabdomiólisis y nefropatía, además del trauma de cráneo con mayor predominio durante los años de la adolescencia.6
Se sitúa para todos los grupos de edad de más de 1 año (1 a 19 años) como la tercera causa de muerte accidental. Los menores de 5 años se ahogan en una pequeña cantidad de agua y el mecanismo de producción suele ser una caída y se estima que la muerte puede producirse en un recipiente con altura de agua de más de 20 cm. La edad de mayor riesgo es de los 18 meses a los tres años.32
En niños mayores de 5 años los accidentes por inmersión son más frecuentes.25 La forma de producirse estos varía, y generalmente son baños imprudentes en piscinas, ríos, playas, lagunas, presas y estanques, cuando el niño no sabe nadar o se baña en zonas o momentos de peligro y por la ausencia de salvavidas o personal que observe y cuide. El pronóstico es más grave el pronóstico cuando estos lugares contienen productos químicos.33 Es de especial importancia el grupo de los adolescentes en los que, de nuevo, los accidentes se asocian al consumo de alcohol y otras drogas.34
En un estudio realizado sobre la mortalidad por ahogamiento y sumergimiento accidentales en niños y adolescentes de Cuba, se observó que ésta alcanzó la quinta parte (22,0 %) de la mortalidad por todos los tipos de accidentes a estas edades.35
En nuestro país la inmersión en cubos o baldes es una posibilidad real en niños transicionales y preescolares, los cuales al introducir la cabeza no se pueden enderezar por si mismos, pues tienen el centro de gravedad relativamente cefálico y una masa muscular insuficiente para voltear el balde. Se reportan ahogamientos incompletos en tinajas o barriles utilizados para recolectar agua de lluvia, en cisternas, fosas y pozos no cubiertos o desprotegidos.33
La evolución final de cada paciente está estrechamente relacionada con la situación clínica que presenta a su llegada a urgencias del hospital que, a su vez, está influida por las características del accidente y la reanimación y mantenimiento recibidos al rescate y durante el traslado.32
Constituye una patología tóxica particular de la infancia definida por la ingestión involuntaria de productos de uso hogareño, en especial de medicamentos, sustancias químicas, como detergentes, lejías, desgrasantes, diluyentes, cosméticos y, en menor medida, bebidas alcohólicas y plaguicidas, estas últimas de mayor incidencia en las zonas rurales.
]]> El perfil típico del sujeto susceptible a estos accidentes es: niño varón, menor de 4 años y proveniente de familias numerosas donde la vigilancia es menor.El envase del producto resulta atractivo para los niños, es fácil de abrir y en muchos casos es dejado abierto. Además, en algunos casos se utilizan envases de bebidas para guardar productos tóxicos, lo cual induce la confusión en el niño e incluso en el adulto que lo administra porque se trata de frascos de medicamentos o alimentos. Las intoxicaciones con productos en estado líquido son más frecuentes, seguidas de las tabletas que pueden asemejarse a las golosinas.36 Respecto al ambiente en que ocurren, el orden y el espacio para guardar estos productos es fundamental. Los lugares donde suelen almacenarse estos productos son: cocinas, baños y dormitorios.
La inhalación de gases tóxicos, aunque con una incidencia menor, puede ocurrir en cualquier medio, fundamentalmente en los locales poco ventilados. Fuera del hogar hay que considerar la ingestión o contacto con plantas tóxicas.37
Se plantea una distribución en las intoxicaciones: el 70 % ocurren entre las 9 y las 13 horas y entre las 17 y las 20 horas, lo que se atribuye al relajamiento de la vigilancia porque coincide con los horarios de elaboración de los alimentos y en general, de agitación doméstica. Resultan mortales en el 2 % de los casos, proporción no muy alta frente al riesgo que suponen. Tienen una tasa de hospitalización elevada: casi todas las ingestiones de medicamentos se ingresan para observación, y tienen una estadía media de 2 días en el hospital. En el caso de productos químicos y plaguicidas, la estadía aumenta a 9 días.36
El costo médico y social de las intoxicaciones es alto, lo que unido al riesgo de secuelas y muerte justifica la importancia de la actuación preventiva. Por último, cabe señalar que en la adolescencia se produce una elevación de la incidencia de intoxicaciones, pero en este caso de tipo voluntario y que forman parte de intentos suicidas o lesiones autoinflingidas, cuestión de creciente importancia. Por fortuna muy pocas de estas intoxicaciones acaban en la muerte.
Las quemaduras ocupan el tercer o cuarto lugar en frecuencia según las edades y suponen una importante causa de muerte accidental para los menores de 1 año y para el grupo de 5 a 9 años. Habitualmente se define a las quemaduras como lesiones provocadas en los tegumentos por la acción del calor. Tal vez sería más correcto hablar de alteraciones térmicas en los tejidos, ya que el frío, los cáusticos químicos, las radiaciones, la electricidad e incluso la acción irritante de otros agentes como plantas, peces e insectos, también las pueden provocar.38
El mecanismo de producción es diverso.39 El niño vierte sobre sí mismo líquidos calientes, cae sentado sobre algo caliente, contacta con superficies de temperatura elevada, juega con fósforos y prende ropas que se incendian fácilmente. Estos y el uso de cocinas de petróleo son los elementos etiológicos directos. Las quemaduras eléctricas y las de origen químico aparecen con menor frecuencia. Las quemaduras eléctricas, aunque comparten características con las térmicas, exhiben notorias diferencias. Típicamente causan efectos tardíos y lesiones profundas graves que no corresponden a la apariencia relativamente sana de la piel y los tejidos superficiales, los cuales pueden verse mínimamente afectados. Además, la electricidad de por sí puede lesionar órganos vitales como el corazón o el cerebro, con quemadura o sin ella.40
En la población infantil constituyen un serio problema. Aparte del riesgo de morir que tiene el niño quemado, que es mayor que el del adulto, estas lesiones pueden dejar secuelas invalidantes graves, y lesiones funcionales y estéticas que causarán desajustes psíquicos, sociales y laborales serios durante toda la vida.
Nuevamente es la cocina el lugar donde se produce la mayoría de los accidentes y, en la mayoría de los casos, los sujetos afectados son niños de 1 a 4 años, en quienes estas lesiones revisten mayor gravedad.38
Suponen, con diferencia, los accidentes más frecuentes,26 pero la plasticidad de las partes blandas y el esqueleto de los niños hace que la mayoría de ellos no tengan trascendencia grave.22 En el bienio 2003-2004 se observo una elevación muy marcada de las tasas por caídas accidentales, que fueron de 15,5 y 15,6 por cada 100 000 habitantes respectivamente.28 Estas reflejan este comportamiento en todos los grupos de edades, y están influidas por las caídas en las personas de la tercera edad, etapa en que aumentan los índices de invalidez y discapacidad que las favorecen.
]]> Las caídas con riesgo son las que se producen desde una altura importante que, si es mayor de 5 m se convertiría en precipitación desde ventanas y balcones, hoyos del terreno, árboles, entre otros. Es considerada la segunda causa de politraumatismos en la edad pediátrica, solo superada por los lesionados del tránsito.29Aunque los traumatismos cráneo-encefálicos son habitualmente benignos, requieren una vigilancia especial por el riesgo de lesiones cerebrales y de muerte que suponen. Las lesiones que afectan al esqueleto generalmente tienen buen pronóstico,22 pero se debe monitorizar a todo paciente con fractura de fémur por la posible aparición de shock, relacionada con el sangrado importante que se le asocia.
Los accidentes o lesiones no intencionales son un importante problema de salud pública, desde el primer año de vida hasta la edad adulta. Toda la población incluida en el grupo de 1 a 19 años es susceptible de padecerlos, pero en su génesis participan una serie de elementos, de cuyo conocimiento profundo pueden desprenderse medidas y actuaciones que disminuyan frecuencia y trascendencia de estos.
El principal problema para las diferentes edades son los accidentes de tráfico y, en menor medida, los ahogamientos por inmersión, que destacan por sus graves consecuencias. Las quemaduras, intoxicaciones y caídas les siguen en importancia.
El alcance de los accidentes rebasa las posibilidades de actuación del sistema sanitario, requiere la actuación conjunta de toda la sociedad, máxime cuando la necesidad de preservar y cuidar la salud de las nuevas generaciones es un reto de primer orden.7 Es por esta razón que el Programa Nacional para la Prevención de Accidentes en menores de 20 años define entre sus principales objetivos el conocimiento de la morbilidad y mortalidad y su caracterización epidemiológica; incrementar el nivel de conocimientos sobre la prevención en la comunidad; promover acciones encaminadas a obtener un medio ambiente más seguro; mejorar la calidad de la atención médica integral y desarrollar investigaciones referentes a estos temas en los diferentes sectores y organismos del Estado.41
En las Proyecciones de la Salud Pública en Cuba hasta el año 2015 uno de los propósitos es la reducción de la mortalidad por accidentes en un 20 %.42
The non-intentional accidents or injuries are a very important public health problem . In Cuba, they have been among the first five causes of death from the first year of life to adulthood. That is why we proposed ourselves to review in different database the most recent statements on this topic which is attributed a high morbidity in the early stages of life and until adolescence. A series of elements take part in their genesis, from whose deep knowledge measures and actions decreasing their frequency and significance may be derived after creating behavioral modifications directed to the control the risk for the host. There are three basic elements: susceptible subject, a suitable physical and human environment, and causal agents. They not only have a high economic cost, but they also affect the whole social system. The main problems at different ages are traffic accidents and drownings by immersion that stand out for their severe consequences, followed by burns, poisonings, and falls. In the public health projects in Cuba until 2015, one of the main purposes is the reduction of mortality from accidents by 20%.
Key words: Accidents, nonintentional injuries, children, adolescents, trauma, falls, drowning, burns, poisonings.
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Recibido: 11 de julio de 2006. Aprobado: 26 de octubre de 2006.
Dr. Roberto Zayas Mujica. Calle Morales s/n, entre Benjumeda y Desagüe, Centro Habana. La Habana, Cuba.
Correo electrónico: robertox@infomed.sld.cu
1 Especialista de II Grado en Pediatría. Máster en Toxicología Clínica.
2 Especialista de I Grado en Pediatría. Diplomado en Nutrición.
3 Especialista de I Grado en Medicina Legal. Diplomada en Bioética.