Infección de inicio tardío: vigilancia y control
Late onset infection: surveillance and control
Maria Julia Couto Ramos,I Miriam Aliño Santiago,II Odalys Céspedes Barrientos,III Alina Ferreiro Rodríguez,IV María Josefa Villalta LimaV
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IEspecialista de I Grado en Neonatología. Máster en Ciencias. Hospital Universitario "América Arias". La Habana, Cuba.
RESUMEN ]]>
INTRODUCCIÓN. Es objetivo de esta presentación identificar la incidencia, principales indicadores epidemiológicos de riesgo, causas de ingreso, formas clínicas y germen de aislamiento más frecuente en infecciones de inicio tardío, así como caracterizar el grupo estudiado, de acuerdo con el peso y la madurez.Palabras clave: Infección de inicio tardío, indicadores epidemiológicos de riesgo.
ABSTRACT
INTRODUCTION. The objective of this paper is to identify the incidence, main epidemiological indicators of risk, admission causes, clinical forms and the most frequent isolated germ in late onset infections, as well as to characterize the studied group, according to weight and maturity.
METHODS. An observational, descriptive and longitudinal research was conducted. 187 neonates with diagnosis of late onset infection that were discharged from the Neonatology Service of "América Arias" Hospital between 2000 and 2006 were included.
RESULTS. 247 episodes of sepsis were presented. The most common cause of admission was low birth weight (48.5 %). 97 children were classified as preterm. Generalized sepsis was the most frequent clinical manifestation. The most used procedure was the epicutaneous catheterism (66.8 %), and the most isolated germ was the positive-coagulase staphylococcus. An increase of the net incidence and of the incidence by devices was observed.
CONCLUSIONS. The frequency of patients with late onset infection occupied an international place. The main causes of admission were low birth weight and the transient respiratory distress syndrome. The most common clinical form was the generalized sepsis, whereas the most isolated causal germ was the positive-coagulase staphylococcus. There were patients with more than one septic episode. The use of procedures was high. An increase was observed in the accumulated incidence and in the accumulated incidence of infected patients. The infection rates showed an irregular behaviour and the lineal trend tended towards decreasing.
INTRODUCCIÓN
En la centuria correspondiente al XVIII, las infecciones intrahospitalarias (IIH), comienzan a preocupar a los médicos. El siglo XIX se caracterizó por el descubrimiento de las causas de las infecciones y el XX, por el surgimiento de nuevas infecciones y epidemias, la quimioterapia, la prevención y la biología molecular.1-4 En la actualidad se releva el valor del control de las IIH, que han aumentado a la par de los avances tecnológicos.5 Los procedimientos invasivos y la mayor sobrevida de los nacidos pretérminos y graves, han provocado incremento de las IIH, en los servicios de neonatología (SN).6-8 Los sistemas sanitarios avanzados establecen programas de control para enfrentar el problema.6,9 La vigilancia de la IIH se basa en su revisión continua y registro.9-11
La sepsis en recién nacidos (RN), es causa de mortalidad y morbilidad, especialmente en los de muy bajo peso al nacer. 12-13 Pese al uso de potentes antimicrobianos las tasas de sepsis tardía son altas, 1, 2, 14 ya que hay que enfrentar la resistencia a las bacterias, lo que ha llevado a buscar modalidades para mejorar los mecanismos de defensa del huésped.15-16 Además, atender a RN cada vez con más estadías prolongadas y que requieren maniobras invasivas para sobrevivir, aumenta el riesgo de IIH, de manera que la vigilancia y el control epidemiológico adquieren vital importancia. Ante el crecimiento de reportes de IIH, en los SN, estas se han considerado un problema mundial, tornándose la vigilancia epidemiológica en herramienta útil para prevenirlas.17-22
No hay definición universalmente aceptada para definirla, lo que se manifiesta en el trabajo de Reyna-Figueroa, al señalar que solo el 26,6 % de los estudios, aplican criterios superponibles.23-26 Se consideran IIH, las causadas por microorganismos transportados al niño por el personal sanitario, por el material de diagnóstico y tratamiento contaminado.27-28 Su etiología, mortalidad y tratamiento difieren de las de inicio precoz.29-30 Se han señalado 3 factores de riesgo epidemiológicos básicos para las IIH: fuente de infección, mecanismo de transmisión y receptividad del individuo.31-35
Las manifestaciones clínicas son variadas y el cuadro suele iniciarse luego de 96 horas de vida.36-39 El diagnóstico se fundamenta en la presencia del cortejo sintomático sugestivo, hemograma alterado, PCR superior a 6 mg/L. El hemocultivo positivo, apoya el diagnóstico pero en ocasiones no hay crecimiento bacteriano. Los agentes varían localmente.40-41 Se han identificado: bacilos entéricos, Haemofilus influenzae, enterococo, estafilococo coagulasa positiva y negativa, y este último es reconocido en años recientes como causa de bacteriemia nosocomial en más del 50 % en RNBP.41-42 El Staphylococcus aureus es frecuentemente, adquirido en las SN. Últimamente se asiste a la aparición de IIH por hongos.43-44 ]]>
Existen numerosas medidas de control de las IIH como son asepsia, esterilización, desinfección y lavado de manos (la más útil),45-46 además del aislamiento de enfermos, educación sanitaria, uso de flujo laminar, entre otras. 47-48 Otro aspecto es el comité de IIH, donde se analicen sistemáticamente, se asegure su prevención, la correcta política de antibióticos y desinfectantes.49-51En el centro las IIH son elevadas, por lo que fue necesario efectuar este estudio, con el objetivo de identificar y caracterizar los pacientes con infección de inicio tardío de acuerdo a variables seleccionadas, así como calcular las tasas de incidencia neta y por pacientes infectados.
MÉTODOS
Se realizó una investigación observacional, longitudinal y descriptiva, cuyo universo estuvo integrado por 187 neonatos diagnosticados portadores de sepsis de inicio tardío, en el Hospital América Arias en el período 2000-2006. Las variables estudiadas fueron: peso, edad gestacional, causa de ingreso, formas clínicas de sepsis de inicio tardío, procedimientos invasivos, germen aislado, factores de riesgo epidemiológicos y episodios de sepsis.
Técnicas y procedimientos
El total RN vivos, se conoció por las estadísticas de la Institución. Se confeccionó un registro donde se listaron los pacientes con sospecha de sepsis que incluía: número de expediente clínico, nombre y fecha de nacimiento. Se procedió a la búsqueda y revisión de las historias clínicas de las que se obtuvo la información primaria. Se creó una base de datos en la que se introdujo dicha información, la cual fue agrupada de acuerdo a los intereses del estudio y procesada mediante el sistema EPIINFO 2006, y se describen las variables. Los resultados se presentan en forma de tablas y figuras.
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RESULTADOS
En el período estudiado ingresaron al servicio 2 654 neonatos (12,7 % de los nacidos vivos), de los cuales 187 (9,3 %), presentaron al menos un episodio de sepsis (figura 1). Si se considera la totalidad de los nacimientos el porcentaje de casos, desciende a 1,18. El 24,3 % de los pacientes hizo más de un episodio (44 % Y 16 %, con 2 eventos y 3 eventos respectivamente), lo que explica que su número, supere al total de los pacientes.
Las causas de ingreso, se comportó como sigue: bronconeumonía posnatal (83-44,3 %), síndrome de dificultad respiratorio transitorio (28-14,9 %), crecimiento intrauterino retardado (22-11,7 %), asfixia (16-8,5 %), sepsis generalizada perinatal (11-5,8 %), bronconeumonía perinatal (8-4,3 %), conflicto ABO (5-2,7 %) y con 7 (3,7 %) cada una la enfermedad de la membrana hialina y los huéspedes. En la investigación, el RN bajo peso, como evento general, se presentó en 105 pacientes (56,1 %). Respecto a la edad gestacional las diferencias encontradas fueron mínimas entre RN pretérminos y a término, a favor de los primeros (51,9 %).
La sepsis generalizada fue la forma clínica de presentación más frecuente en la investigación, seguida por la bronconeumonía adquirida, con 48,5 % y 32,8% respectivamente (tabla 1).
En el grupo estudiado el procedimiento invasivo que más se realizó fue el acceso venoso mediante el catéter epicutáneo (66,8 %), seguido de aquellos RN que fue necesario administrarle alimentación parenteral parcial (61,4 %) y los que presentaron catéter venoso (60,9) (tabla 2).
El germen más frecuentemente aislado en la sangre de los pacientes, fue el Estafilococo Coagulasa Positivo, con un total de 79 crecimiento, seguido por el Estafilococo Coagulasa Negativo. Entre los gramnegativos el Enterobacter sp, resultó el de mayor aislamiento. Aunque se observó disminución de estos en los últimos años (tabla 3).
En el estudio se constató disminución en el número de casos, pero incremento en las IIH, así como en el porcentaje de infecciones por pacientes registrados. La tasa de infección ha ido descendiendo para mantenerse en los últimos años alrededor de 17-19. Si se compara el año de inicio de la investigación, con el 2006, con el cual finaliza, se encuentra que esta ha disminuido, de forma considerable (tabla 4).
En la tabla 5, al comparar el año 2000 (inicio del estudio), con el 2006 (final), se observa un incremento de la incidencia acumulada por pacientes infectados y una disminución de la densidad de incidencia y del índice de uso por dispositivos. En el comportamiento anual, se ven oscilaciones en los valores de todos los indicadores. ]]>
En el figura 2, se observa que a pesar del comportamiento irregular de las tasas de infección de inicio tardío, se observa una disminución de los valores del 2001 al 2003, para luego verificarse un ascenso en los tres últimos años, la tendencia lineal es a disminuir.
DISCUSIÓN
En la investigación de 2 654 neonatos que ingresaron al servicio en el período que abarcó el estudio, 187 (9,3%) RN sufrieron al menos un episodio de sepsis.
Esta cifra se ubica dentro del rango de la mayoría de los reportes, que señalan que se presenta entre 5 y 15 %. Sin embargo, es importante reconocer que no existe consenso en cuanto a la frecuencia de sepsis en las Unidades de Cuidados Intensivos e intermedios de neonatología, pero sí se admite que es alta.
Cabe señalar que en un estudio cohorte, de 6 956 neonatos muy bajo peso, ingresados en hospitales de la red National Institute of Child Health and Human Development de 1998 al 2000, se halló que 21 % padecía una o más sepsis de aparición tardía , niveles superiores a los hallados en el presente estudio.26
Por otra parte, investigaciones del Grupo de Hospitales Castrillo sitúan la incidencia de sepsis nosocomial en 2,1 de los ingresos en UCIN. Cifras similares reportan otros países como Estados Unidos (1,5 a 3,5 %). En estos casos el comportamiento del indicador se sitúa por debajo de lo hallado en el estudio que se llevó a cabo. Contrariamente a lo que ocurre en los países desarrollados, en las de naciones en vías de desarrollo el indicador es notablemente elevado.53-57 ]]>
En una investigación que abarcó Estados Unidos, Canadá, Italia y algunos países de América Latina, se reportó incidencia de 9,9 % hasta 21,6, niveles superiores al encontrado en la presente investigación.58El hallazgo en la casuística de RN con más de un episodio de sepsis, coincide con lo señalado en el estudio de Pooly y colaboradores, que reportaron la aparición de 99 episodios en 75 neonatos. En otra investigación revisada, de manera similar, alrededor de la cuarta parte de los casos padeció más de un episodio de sepsis.59,60
Las principales causas de ingreso, identificadas en este estudio, resultaron semejantes a las señaladas en otra investigación de análogas características, en la que se encontraron entre las más frecuentes el síndrome de dificultad respiratorio transitorio, el crecimiento intrauterino retardado y la asfixia, las que también aparecen dentro de los primeros motivos de internamiento.58
En este estudio, el bajo peso al nacer, ya no como causa de ingreso, sino como condición de los RN ingresados en el servicio por otras causas diferentes, predominó, lo que se asemeja a lo apuntado por otro autor.60
En lo que se refiere a la edad gestacional las reducidas diferencias encontradas, entre RN pretérminos y a término, contrastan con los hallazgos de un estudio publicado que abarcó varios países de Europa y América, en el que se reporta entre los pacientes con infección de inicio tardío un marcado predominio de los prematuros.58
Las formas clínicas de presentación identificadas más comúnmente en la investigación, fueron la sepsis generalizada y la bronconeumonía adquirida, lo que coincide con las reportadas en un estudio publicado en Filadelfia; que abarcó un período de nueve años (1986-94), en el cual señalan ambas, como las de presentación más frecuente en RN portadores de sepsis de inicio tardío.38
El empleo usual de procedimientos invasivos observado en el estudio, se aviene con otros estudios de pacientes con infecciones de inicio tardío. Éstos apuntan la presencia de tales procedimientos, en un elevado porcentaje de sus casos, lo que resulta lógico, toda vez que vulneran barreras naturales de defensa en paciente por ser inmunodeprimidos.58-60
El estafilococo coagulasa positivo, fue aislado con mayor frecuencia entre los pacientes, seguido por el estafilococo coagulasa negativo. Estos hallazgos, coinciden con un estudio realizado en el Yale New Haven Hospital durante un largo período que se extendió desde el año 1928, hasta 1989, en el que los autores reportaron un predominio de ambos gérmenes en la sepsis nosocomial (citado por Dorothy L. Moore at al: Nosocomial Infections in Newborn Nurseries and neonatal intensive care unit. Hospital epidemiology and infection control, 2 ed, Philadelphia 1999:665-85.).
La disminución encontrada durante el tiempo estudiado, en el número de casos, con incremento en las IIH, así como en las infecciones por pacientes, se asemejan a lo reportado en la investigación realizada sobre la vigilancia y control de las infecciones de inicio tardío en un servicio de neonatología de Pamplona, España. En él, los autores encontraron igual comportamiento de estos indicadores, durante los años 1996-1999.61,62
Tal como ocurrió en el estudio y en otros similares, dedicados a la vigilancia y control de la IIH durante años, se observaron oscilaciones en los valores de la incidencia acumulada por pacientes infectados.59,60 ]]>
A modo de conclusión, la frecuencia de pacientes con infección de inicio tardío, se ubicó en el rango internacional. Las principales causas de ingreso fueron la bronconeumonía posnatal y el síndrome de dificultad respiratorio transitoria, en cuanto a la forma clínica de presentación más frecuente fue la sepsis generalizada y el germen causal de mayor aislamiento, el Estafilococo Coagulasa Positivo. Hubo pacientes con más de un episodio séptico. El empleo de procedimientos resultó elevado, siendo el más frecuente el cateterismo epicutáneo. Se observó un incremento de la incidencia acumulada y la incidencia acumulada por pacientes infectados. Las tasas de infección de inicio tardío, mostraron un comportamiento irregular en los años estudiados, siendo la tendencia lineal a disminuir.
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Recibido: 28 de junio de 2007. ]]> Aprobado: 16 de septiembre de 2007.
Dra. Maria Julia Couto Ramos. Hospital Universitario "América Arias". El Vedado. La Habana, Cuba.
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