Evolución de los conceptos de asma en la edad preescolar
Evolution of the concepts of asthma at preschool age
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I Especialista de I Grado en Pediatría. Especialista en Neumología Pediátrica. Hospital Pediátrico Docente «Pedro Borrás Astorga». La Habana, Cuba.
RESUMEN
El presente artículo busca presentar brevemente el perfeccionamiento de los conceptos de asma en la edad preescolar y referir la importancia práctica que tienen las definiciones de bronquiolitis aguda del lactante (definición de consenso) y de asma del niño de dos años, a la hora de facilitar la orientación del manejo diagnóstico y terapéutico desde las primeras expresiones de obstrucción bronquio-bronquiolar. La noción de intervención temprana permitirá minimizar la morbilidad y el riesgo de trastornos obstructivos en edades ulteriores.
Palabras clave: Conceptos (fenotipos) de asma de edad preescolar, bronquiolitis aguda del lactante (definición de consenso), asma del niño de dos años.
The objective of this article was to briefly present the improvement of the concepts of asthma at preschool age and to expose the practical importance of the definitions of acute bronchiolitis of the infant (consensus definition) and of asthma in the two-year-old child at the time of facilitating the guidance of the diagnostic and therapeutic management from the first manifestations of bronchiobronchiolar obstruction. The notion of early intervention will allow to minimize morbidity and the risk for obstructive disorders at further ages
Key words: Concepts (phenotypes) of asthma at preschool age, acute bronchiolitis of the infant (consensus definition), asthma in the 2-year-old child.
EVOLUCIÓN DE LOS CONCEPTOS DE ASMA EN LA EDAD PREESCOLAR
En los primeros años de vida existen las particularidades anatomofisiológicas del sistema respiratorio, factores de riesgo, susceptibilidades individuales y factores desencadenantes, que explican el comportamiento del sistema en el curso de los procesos de maduración progresiva de la esfera broncopulmonar.
La proporción de niños menores de 2 o 3 años, susceptibles de presentar al menos un episodio de sibilancia es elevada hasta 30 - 40 % y sobrepasa la prevalencia de asma en el niño: 5 - 10 %.1 Sin embargo, en la práctica, la caracterización prospectiva de niños con episodios de sibilancias en los primeros años, en función de su evolución posterior, continúa siendo difícil. ]]>
Los conceptos de asma de edad preescolar surgen de las experiencias de diferentes equipos de trabajo (cuadro 1) y fraguan en el consenso y la necesidad de la práctica médica, en su empeño por inferir desde los primeros años de vida, las probabilidades evolutivas y pronósticas que tendrán las primeras manifestaciones clínicas de obstrucción bronquial.Cuadro 1. Evolución de los conceptos de asma en la edad preescolar
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Al revisar la evolución de estas definiciones o conceptos de asma de los primeros años de vida, se nos hacen presente las afirmaciones de McIntosh en los años setenta, en el sentido de que al reflexionar sobre el contexto en que nace la historia natural de los episodios de sibilancia y del asma, apreciamos que resulta difícil subdividir en rango de edades la etapa preescolar de la vida. Las investigaciones son fiel testimonio de que la peculiar vulnerabilidad que brindan todos estos años, pueden definir el pronóstico y la evolución natural del asma posteriormente.
En 1976, McIntosh escribió: «El término de bronquiolitis es habitualmente reservado al síndrome crisis de disnea silbante, cuando tiene lugar en el niño de menos de 12 meses. Más allá el síndrome es llamado bronquitis disneizante, bronquitis asmatiforme o simplemente asma. La enfermedad evoluciona de forma contínua en las diferentes edades de la infancia y no existe edad precisa a la cual podamos marcar el paso de la bronquiolitis al asma».2
La presentación más habitual de los episodios de sibilancia en el niño menor de dos años es la bronquiolitis aguda viral y en el contexto de los primeros episodios, en ausencia de criterios predictivos más precisos, resulta imposible diferenciar la bronquiolitis de la crisis de asma desencadenada por la infección viral, que comienza en vías aéreas superiores.3
Principalmente hasta el decenio de 1980 fueron utilizadas múltiples denominaciones para caracterizar en la práctica clínica las manifestaciones de obstrucción bronquial intermitente en los primeros años -aún algunas de estas denominaciones son utilizadas en la actualidad-; entre las más empleadas encontramos:
Para entonces, surge la preocupación creciente ante la posibilidad real de subdiagnosticar y por ende subtratar el asma desde edades tempranas, pues pacientes con episodios de sibilancia desde los primeros años eran susceptibles de evolucionar hacia el asma.
De esta necesidad práctica emergen los primeros términos propuestos por Geubelle y por Tabachnick-Levison como definiciones más precisas de asma del niño en los primeros dos años de vida. ]]>
Para Geubelle (1981) «el asma del niño de dos años forma parte del síndrome obstructivo espiratorio, el cual él define por tres criterios clínicos: la disnea, sobre todo espiratoria; la respiración ruidosa y silbante -que si es audible a distancia, sin la ayuda de un estetoscopio, él denomina wheezing-; y la tos seca o productiva que puede preceder, acompañar o más raramente seguir a la disnea».4También en 1981, Tabachnick y Levison, proponen en Toronto una segunda definición de asma del niño de dos años: «considerar como asma todo episodio disneico con sibilancia que se produce al menos 3 veces antes de la edad de dos años, cualquiera que sea la edad de inicio, la existencia o no de antecedentes familiares de atopia, la causa aparentemente desencadenante y la frecuencia de los episodios sibilantes».5
Martínez y colaboradores estudian una cohorte de 1246 niños en Tucson, a partir de 1980. Este trabajo prospectivo longitudinal, estudia la historia natural de las sibilancias y su asociación con diferentes factores de riesgo y pronóstico. En 1995, al reportar los datos disponibles de 826 niños, desde recién nacidos hasta los primeros seis años, los autores describen los primeros fenotipos de sibilancias que observaron: pacientes que tuvieron al menos una enfermedad respiratoria baja asociada a sibilancias en los primeros tres años de vida, pero no reportaron más sibilancias a los seis años de vida: pacientes con sibilancias precoces y transitorias (transient early wheezing); pacientes que no tuvieron enfermedad respiratoria baja asociada a sibilancias en los primeros tres años de vida, pero sí reportaron sibilancias a los seis años de vida: pacientes con sibilancias de comienzo tardío (wheezing of late onset); y aquellos pacientes que tuvieron al menos una enfermedad respiratoria baja asociada a sibilancias en los primeros tres años de vida, y reportaron sibilancias a los seis años de vida: pacientes con sibilancias persistentes (persistent wheezing).6 Ver referencia al estudio de Tucson.
Posteriormente, en 1997, Silverman y Wilson en su intento proponen que durante la infancia no debe generalizarse el empleo del término asma para definir la heterogeneidad fenotípica que caracteriza a los episodios de sibilancia, pues estos presentan diferentes pronósticos evolutivos. Estos mismos autores, después de analizar los diferentes contextos clínicos y los factores favorecedores del asma en la infancia, concluyen que, por el momento no hay otra solución que continuar llamando al asma: asma. A raíz de estas consideraciones, autores exhortan a no subestimar al asma con denominaciones que pudieran retardar el diagnóstico y el tratamiento.
Silverman y Wilson, distinguen fenotipos de sibilancias desde las primeras edades de la vida: asma y tabaquismo pasivo, asma postbronquiolitis, asma con alergia IgE dependiente, asma por anomalías en la estructura de vías aéreas asociadas a anomalías del desarrollo fetal o a un remodelaje bronquial consecuencia de la inflamación de vías aéreas.7,8
Stein (1997) en su estudio también derivado del grupo de Tucson, identifica tres fenotipos de asma en el niño a la edad de tres años (edad en que tiene lugar la primera evaluación de su estudio): el wheezing precoz y transitorio, limitado a los tres primeros años de vida (no asociado a una hiperreactividad bronquial); el wheezing no atópico del niño preescolar (asociado a una variabilidad del flujo espiratorio pico, pero sin hiperreactividad bronquial); y el wheezing o el asma IgE dependiente con wheezing persistente, hiperreactividad a la metacolina, variaciones del flujo espiratorio pico y marcadores de atopia.9
Posteriormente, de Blic, al analizar los trabajos que estudian la historia natural de la sibilancia en los primeros años y relacionándola con diferentes factores de riesgo y pronóstico, coincide con el juicio de Stein, y plantea que es razonable admitir que los episodios de sibilancia en los primeros años, se producen en una población heterogénea de pacientes, que comprende pacientes de menos de 2 años sin terreno predispuesto y en los que las manifestaciones son transitorias, en parte relacionadas con la acción de las virosis sobre una estrechez excesiva de las vías aéreas o con tabaquismo materno; pacientes asmáticos que serán asmáticos clásicos a la edad mayor de 5 o 6 años y una población frontera para la cual los factores medioambientales son susceptibles de desencadenar el paso hacia el asma. Expresa también que constituye un desafío futuro conocer mejor la fisiopatología de los episodios de sibilancia y la puesta en evidencia de factores predictivos, incluso genéticos, sobre todo, en este último subgrupo de pacientes.10
Las observaciones de de Blic, expuestas también en 1997, se pueden trasponer perfectamente al reporte del grupo de Tucson del 2003.
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Los principales estudios epidemiológicos que evalúan la historia natural de los episodios de sibilancias en poblaciones de niños seguidos desde los primeros años de vida, son fiel testimonio de los esfuerzos médicos por caracterizar a los pacientes con episodios de sibilancias desde los primeros años. Los propósitos de estos trabajos van dirigidos a precisar en niños seguidos desde el nacimiento o posterior a episodio de bronquiolitis aguda, la asociación o el valor predictivo de factores de riesgo y pronósticos en el deterioro de la función pulmonar, en la recidiva y persistencia de sibilancias en edades ulteriores de la vida.
La comparación entre estos trabajos, se hace difícil por la no uniformidad en los criterios de inclusión, la duración del seguimiento y los criterios de evaluación de los episodios de sibilancias. El estudio prospectivo longitudinal de Tucson, Arizona, está metodológicamente diseñado para minimizar o evitar las dificultades de estudios iniciados con anterioridad (como señalan sus propios autores). Este trabajo se encuentra entre los estudios que más aportan a la práctica médica en significar el valor predictivo de factores de riesgo - pronósticos en el deterioro de la función pulmonar, y en la persistencia de sibilancias.
Dado que el estudio de Tucson es el que más participación tiene en la evolución conceptual del asma de edades preescolares, referimos brevemente la descripción de los diferentes fenotipos observados prospectivamente en la evolución natural de las sibilancias y sus características, hasta el último reporte que conocemos del grupo, en 2003.11
Los autores publican en 1995 los datos disponibles de 826 niños, seguidos desde recién nacidos hasta los primeros seis años de vida; comprobaron que el 33,5 % de los niños, presentaron al menos un episodio de sibilancias antes de la edad de 3 años; y el 59 % fueron asintomáticos a la edad de 6 años (tabla).6
Tabla. Seguimiento prospectivo de 826 niños entre 0 y 6 años y principales factores de riesgo asociados a la ocurrencia de episodios de sibilancias, transitorios o no6
| Grupos etarios | Ocurrencia de sibilancias | |||
| 0-3 años | Ningún episodio de sibilancias | ]]> ≥ 1 episodio de sibilancias | ||
| 3-6 años | Ningún episodio de sibilancias | ≥ 1 episodio de sibilancias | Ningún episodio de sibilancias | ≥ 1 episodio de sibilancias |
| 425 niños | 124 niños ]]> (15,0 %) | 164 niños | 113 niños | |
| Factores de riesgo significativos (en comparación con los niños sin episodios de sibilancias) | ||||
| Antecedentes maternales | Madre asmática | Madre fumadora | Madre asmática | ]]> --- |
| Funciones respiratorias | --- | Disminuidas antes de 1 año y a los 6 años | Normales antes de 1 año y disminuidas a los 6 años | --- |
| IgE sérica | --- | --- | ]]> Elevadas antes de 1 año y a los 6 años | --- |
| Pruebas cutáneas | Positivas a los 6 años | --- | Positivas a los 6 años | --- |
En primeros resultados, sólo en el 40 % de los niños es que los episodios de sibilancias precoces, antes de la edad de 3 años, parecen relacionados con una predisposición a asma clásica (antecedentes atópicos familiares, IgE séricas elevadas). Estos autores encontraron relación significativa entre el riesgo de sibilancias persistentes y el nivel de IgE en suero a los 9 meses de edad, lo cual sugiere que durante el primer año de vida en niños con sibilancias persistentes algunas formas de sensibilización mediada por IgE, pueden ocurrir, contribuyen a la producción de episodios de sibilancias temprana y pueden predisponer una evolución hacia el asma. ]]>
En relación a esta posibilidad, otros autores también señalan que es posible que en los niños con episodios de sibilancias persistentes y elevados niveles de IgE en suero se asocie inflamación crónica, hiperreactividad bronquial y anomalías en el desarrollo de vías aéreas.12,13 Esta asociación puede ayudar a explicar por qué niños con comienzo tardío de sibilancias, niveles de IgE normal a los 9 meses y sólo ligeramente elevadas a los 6 años, tuvieron función pulmonar a los 6 años dentro de límites normales (tabla 1).6
En el reporte del grupo de Tucson del 2003, los autores redescriben los distintos fenotipos de pacientes con episodios de sibilancias que observan en la infancia. A partir de sus resultados, caracterizan tres fenotipos de pacientes: primer grupo, los que presentarán sibilancias de forma transitoria (transient infant wheezers); segundo grupo, los no atópicos con sibilancias (nonatopic wheezers); y un tercer grupo, los atópicos con sibilancias (atopic wheezers), este tercer grupo lo subdividen en los atópicos que tuvieron sibilancias desde los primeros 3 años de vida (early atopic wheezers) y los que comenzaron más tardíamente (late atopic wheezers).11
Los que integran el primer grupo, presentaron episodios de sibilancia en los primeros 2, 3 años de la vida (asociadas a función pulmonar disminuída previo a los episodios de infección respiratoria, tabaquismo durante el embarazo y madres jóvenes), estos pacientes no tuvieron entre los 6 y 11 años más probabilidades de tener sibilancias que los que no las presentaron durante los primeros años.
En correspondencia con las observaciones iniciales, el grupo de trabajo de Tucson reporta que el grupo de pacientes que continúa con sibilancias persistentes después de los 3 años, estuvo constituído a los 6 años de vida por pacientes no atópicos (40 %) y por atópicos (60 %). El comportamiento clínico de los no atópicos, estuvo relacionado con infecciones comprobadas por virus respiratorio sincicial (VRS), cuya probabilidad de continuar con episodios de sibilancia, disminuye después de los 11 años; estos niños no tuvieron más posibilidades de ser atópicos que los que tuvieron infecciones respiratorias no VRS; sin embargo, sí se distinguen de estos por tener función pulmonar disminuída a los 6 y 11 años, con prueba de broncodilatación parcialmente reversible. El subgrupo de atópicos que tuvieron sibilancias desde o en los primeros 3 años de vida (early atopic wheezers), presentaron los más bajos niveles de función pulmonar y los mayores niveles de inmunoglobulina E (IgE) a los 6 y 11 años de edad.11
También a partir de este estudio, otros autores elaboraron el «índice predictivo de asma» (Criterios de Castro-Rodríguez), para definir el riesgo de desarrollar asma en pacientes con episodios de sibilancias recurrentes, este índice resulta útil después del primer año de vida, pues en principio, debe reportarse episodio (s) de sibilancias en el año precedente a la evaluación y añadir un criterio mayor (dermatitis atópica o un padre asmático) y dos criterios menores (eosinofilia en sangre periférica, sibilancias lejos de infección respiratoria, rinitis alérgica). Los autores describen que más del 75 % de los niños con índice positivo, tuvieron síntomas consistentes con asma activa entre los 6 y 13 años.14
REFERENCIA A LA IMPORTANCIA PRÁCTICA DE LAS DEFINICIONES DE BRONQUIOLITIS AGUDA DEL LACTANTE Y ASMA DEL NIÑO DE DOS AÑOS
Se estima que de 1 a 2 pacientes de cada 5 niños menores de 5 años, pueden presentar 1 o más episodios de sibilancias.15 La proporción de niños menores de dos o tres años, susceptibles de presentar al menos un episodio de sibilancias es elevada y sobrepasa la prevalencia de asma en el niño. Los expertos reconocen que más de dos tercios de los asmáticos, desarrollan síntomas antes de la edad de tres años.16 Sin embargo, sabemos que no existe un fenotipo uniforme que defina al asma, y que su heterogénea expresión clínica, puede constituir un desafío para determinar la capacidad predictiva de los marcadores fenotípicos que se van expresando en el curso de la evolución natural de la enfermedad.17 En la práctica, la caracterización prospectiva de los niños con episodios de sibilancias en los primeros años, en función de su evolución posterior, continúa siendo difícil. ]]>
La caracterización de los fenotipos clínicos que describen la historia natural del asma desde los primeros años; y al mismo tiempo: la evolución que se percibe en la definición, en la fisiopatología18,19 y en la genética del asma bronquial, revolucionan los conocimientos que se relacionan en la emergencia del asma. Estas apreciaciones conducen a los neumólogos pediatras a reconocer que dadas las particularidades del asma de edad preescolar, esta puede tener consecuencias en la expresión fenotípica y pronóstica del asma en edades ulteriores de la vida. Reconocen por ello que el manejo prospectivo desde los primeros episodios de sibilancias, descansa de una parte, en conocer las peculiaridades del contexto en el que estos se originan, y de otra, en apreciar la utilidad práctica de las definiciones de bronquiolitis aguda del lactante (2001)20 y del asma del niño de dos años o definición de Tabachnick y Levison, propuesta por estos autores en Toronto en 1981.5Estas definiciones clínicas, permiten guiar el diagnóstico y la terapéutica desde los primeros episodios de obstrucción bronquio-bronquiolar. En la actualidad, se admite que el diagnóstico y el tratamiento precoz y eficaz, desde las primeras expresiones de obstrucción bronquio-bronquiolar, es la mejor forma de influir favorablemente la evolución natural de las mismas.18,21-23
La presentación más habitual de los episodios de sibilancias en el niño menor de dos años es la bronquiolitis aguda viral. Autores establecen de consenso en el 2001 el concepto de bronquiolitis aguda del lactante, con el fin de homogeneizar actitudes prácticas (cuadro 2). Esta definición de consenso, no contradice la definición de bronquiolitis aguda del lactante, referida por el Profesor Dr. González Valdéz, en el tomo III de Pediatría de autores cubanos del 2007).24
Cuadro 2. Bronquiolitis aguda del lactante (definición de consenso, 2001)20
| Primer episodio que tiene lugar en período epidémico VRS, en niños de más de un mes y menores de 2 años. La entidad debuta por una rinitis o una rinofaringitis febril o no, que precede de 2 a 3 días la aparición de tos seca, que puede ser quintosa, asociada a disnea obstructiva, polipnea, tiraje, sobredistensión torácica -clínica o radiológica-, con estertores sibilantes o subcrepitantes a predominio espiratorio, dados por la obstrucción bronquiolar predominante; en las formas más graves, la auscultación puede ser silenciosa asociada a importante distensión torácica. Sabemos que algunos autores sólo consideran la entidad en los primeros 12 meses de vida.2 |
De forma paralela o posterior al episodio de bronquiolitis, el asma en los primeros años, puede mostrar diferentes manifestaciones clínicas, estas son:
A partir del primer episodio de sibilancias, la clásica definición de Tabachnick y Levison, o asma del niño de dos años, continúa siendo la definición de mayor utilidad práctica en la identificación y manejo precoz de los niños con primeras manifestaciones de obstrucción bronquio-bronquiolar. Esta definición no contradice la definición de síndrome obstructivo bronquial difuso, expuesta por el Profesor Dr. Rojo en el tomo III de Pediatría de autores cubanos del 2007).15
La naturaleza eminentemente clínica de la definición de asma del niño de dos años, exige precisar y de forma precoz, la necesaria búsqueda de alternativas diagnósticas como causas de trastornos obstructivos diferentes de asma (o concomitantes); y de otro lado, el reconocimiento del contexto atópico. Esta noción permite evitar los subdiagnósticos y el retardo en el tratamiento, tanto del asma como de otras entidades que deben ser descartadas o diagnosticadas.
LA NECESARIA BÚSQUEDA DE ALTERNATIVAS DIAGNÓSTICAS COMO CAUSAS DE TRASTORNOS OBSTRUCTIVOS DIFERENTES DE ASMA
En la práctica, el diagnóstico de asma del niño en los primeros dos años propone dos desafíos fundamentales: no desconocer una causa orgánica responsable de la sintomatología a esta edad, posibilidad que debe ser replanteada, cada vez, en el seguimiento de los pacientes en estos primeros años; y por otro lado, predecir la persistencia o el carácter transitorio de los episodios de sibilancia. Debido a las peculiaridades de la fisiología pulmonar, sobre todo, en los primeros dos años de vida, toda afección que dificulte la evacuación normal de las secreciones, genera una inflamación bronco bronquiolar que acentúa aún más el estrechamiento de la vía aérea y es también susceptible de inducir sibilancias (cuadro 3).10,23,25-27
Cuadro 3. Diagnóstico diferencial del asma del niño de 2 años10,23,25-27
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Reconocimiento del contexto atópico
La atopia es el factor predictivo que más fuertemente se involucra en el desarrollo de asma persistente a cualquier edad; sin embargo, como referimos, en la heterogénea expresión clínica del asma, los marcadores fenotípicos de atopia, pueden expresarse paulatinamente en la evolución natural de la enfermedad. Se reconoce que el 85 % de los niños asmáticos de edad escolar, son atópicos.26
El diagnóstico de asma a edad preescolar es eminentemente un diagnóstico clínico de exclusión, asociado al reconocimiento del contexto atópico. Enfrentados estos desafíos, a partir de que admitamos el carácter multifactorial de las manifestaciones clínicas, nada debe oponerse a llamar al asma por su nombre y a tratarla en consecuencia (cuadro 4).6,10,15,23,27-32
Cuadro 4. Elementos para reconocer, en la Historia Clínica, el contexto atópico ]]> en los primeros años de vida 6,10,15,23,27-32
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No todos los niños con sibilancias a edad temprana reúnen los criterios clínicos, alergológicos y funcionales de asma del niño de más edad; sin embargo, pueden compartir características y mecanismos fisiopatológicos comunes.32
Posterior a los dos años de edad, la exacerbación es precedida de pródromos, la evaluación de la gravedad de la crisis y la respuesta terapéutica, semejan las de niños de edad escolar.
Los expertos reiteran que el asma de edad preescolar, puede tener consecuencias en la expresión fenotípica y pronóstica del asma en edades ulteriores de la vida, por lo que diagnosticarla y tratarla de forma precoz y eficaz, contribuirá en gran medida a modular la historia natural de la enfermedad.21-23
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1. Paty E, de Blic J, Scheinmann P. Épidémiologie de l´asthme infantile. Rev Fr. Allergol.1997;37:167-75.
2. McIntosh K. Bronchiolitis and asthma: a possible common pathogenic pathways. J Allergy Clin Immunol 1976;57:594-604.
3. de Blic J. Broncho alveolite du nourrisson. Rev Prat 1996;46:2394 96.
4. Geubelle F. Définition du syndrome asthmatique. Le syndrome asthmatique du nourrisson. XXVI congrès de l'Association des pédiatres de langue francaise. Toulouse: Fournié Imp ; 1981. Pp. 165-7.
5. Tabachnik E, Levison H. Infantile bronchial asthma. J Allergy Clin Immunol 1981;67:339-47.
6. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ, et al. Asthma and wheezing in the first six years of life. N EngI J Med 1995; 332: 133 8.
7. Silverman M, Wilson N. Wheezing phenotypes in childhood. Thorax 1997;52:936-37.
8. Silverman M, Wilson N. Asthma time for a change of name? Arch Dis Child 1997;77:62-5.
9. Stein RT, Holberg CJ, Morgan WJ, Wright AL, Lombardi E, Taussig LM et al. Peak flow variability, methacholine responsiveness and atopy as markers for detecting different wheezing phenotypes in childhood. Thorax 1997;52:946-52.
10. de Blic J, Karila C, Scheinmann P. Asthme du nourrisson: una affection hétérogene? Journées Parisiennes de Pédiatrie. Paris: Flammarion Médecine Sciences; 1997. Pp. 33 9.
11. Taussig LM, Wright AL, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ, Martínez FD. Tucson Children´s Respiratory Study: 1980 to present. J Allergy Clin Immunol 2003;111:661-75.
12. Holgate ST. The inflammatory repair cycle in asthma: possible new biomarkers of disease activity. Eur Respir J 1996;6: 4 10.
13. Holgate ST, Davies DE, Lackie PM, Wilson S, Puddicombe SM, Lordan JL. Epithelial-mesenchymal interactions in the pathogenesis of asthma. J Allergy Clin Immunol 2000;105:193-204.
14. Castro-Rodríguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martínez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6.
15. Rojo Concepción M. Aparato Respiratorio. Capítulo 76. En : Autores Cubanos. Pediatría. Tomo III. Parte XII. Asma Bronquial. La Habana : ECIMED; 2007. Pp. 975-98.
16. Martínez FD. Asthma as an immune system disease 2001-2002. The Future of Public Health Millennial Symposium Series. "Genes and the Environment: The Origins of Asthma." Snyder Auditorium; December 14, 2001.
17. Warner JO, Marguet C, Rao R, Roche WR, Pohunek P. Inflammatory mechanisms in childhood asthma. Clin Exp Allergy 1998;28(5 suppl):71 5.
18. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Section 2. Definition, Pathophysiology and Pathogenesis of Asthma and Natural History of Asthma. August 28, 2007; 23-34.
19. Bousquet J, Jeffery PK, Busse WW, Johnson M, Vignola AM. Asthma. From bronchoconstriction to airways inflammation and remodeling. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1720-45.
20. Bellon G. Bronchiolites aiguës du nourrisson. Définition. Arch Pédiatr 2001;(8 suppl.):25-30.
21. Martínez FD. Links between pediatric and adult asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;107:449-55.
22. Phelan PD, Robertson CF, Olinsky A. The Melbourne Asthma Study: 1964-1999. J Allergy Clin Immunol 2002;109:189-94.
23. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Section 4. Managing Asthma Long Term in Children 0-4 years of age and 5-11 years of age. [monograph on internet] August 28, 2007. Available at: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/
24. González Valdés JA, Suárez Abreu G, Rojo Concepción M, Razón Behar R. Infecciones Respiratorias Agudas bajas no complicadas. En : Autores Cubanos. Pediatría. Tomo III. Parte XII. Aparato Respiratorio. La Habana : ECIMED; 2007. Pp. 893-99.
25. de Blic J. Asthme de l'enfant et du nourrisson. Encycl Méd Chir Pediatr. 1997; 4-063-F-10: 1-18.
26. Townshend J, Hails S, McKean M. Diagnosis of asthma in children. BMJ 2007;335:198-202.
27. Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006; Chapter 2. Diagnosis and Classification. [monograph on internet] August 28, 2007. Available at: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/
28. Sporik R, Holgate ST, Cogswell JJ. Natural history of asthma in childhood a birth cohort study. Arch Dis Child 1991; 66:1050 3.
29. Rancé F, Juchet A, Brémont F, Dutau G. Répartition des sensibilisations dans l'asthme de l'enfant en fonction de l'age. Correlations avec les données cliniques et fonctionnelles respiratoires. Rev Fr Allergol 1997;37:160 66.
30. de Charnacé G, Hervé-Guillot M, Delacourt C. Rôle des mécanismes IgE dépendants au cours de l'asthme du nourrisson. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2001;41:415-9.
31. Delacourt C, Labbe D, Vassault A. Sensitization to inhalant allergens is predictive for the development of asthma in wheezing infants. Allergy 1994; 49:843 7.
32. Delacourt C. L'enfant siffleur de zéro a trois ans: place de l'enquête allergologique. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2002;42:267-70.
Recibido: 31 de junio de 2007.
Aprobado: 16 de diciembre de 2007.
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Irma Rosa López Pérez. Calle 1era entre Paseo y A, N. 252, piso 8 apto 83. El Vedado. La Habana, Cuba. Correo electrónico:irmarosa@infomed.sld.cu ]]>