Análisis de la morbilidad y mortalidad en recién nacidos con peso inferior a 1500 g
Analysis of morbidity and mortality in newborns weighing less than 1500 g
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I Máster en Atención Integral al Niño. Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Neonatología. Instructor. Hospital «Abel Santamaría Cuadrado». Pinar del Río, Cuba.
II Máster en Atención Integral al Niño. Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Neonatología. Instructor. Hospital «Abel Santamaría Cuadrado». Pinar del Río, Cuba.
III Máster en Atención Integral al Niño. Especialista de II Grado en Neonatología. Asistente. Hospital «Abel Santamaría Cuadrado». Pinar del Río, Cuba.
IV Licenciado en Enfermería. Especialista en Enfermería Materno Infantil. Enfermero Neonatólogo. Hospital «Abel Santamaría Cuadrado». Pinar del Río, Cuba.
V Especialista de I Grado en Neonatología. Hospital «Abel Santamaría Cuadrado». Pinar del Río, Cuba.
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RESUMEN
INTRODUCCIÓN. Los recién nacidos (RN) con peso inferior a 1500 g continúan contribuyendo desproporcionadamente a la morbilidad y mortalidad perinatal a pesar de representar sólo el 1,0 -1,5 % del total de nacimientos. El objetivo de la presente investigación fue analizar la morbilidad y mortalidad en los RN de muy bajo peso al nacer en el servicio de Neonatología del Hospital General Universitario «Abel Santamaría Cuadrado», en Pinar del Río.
MÉTODOS. Se realizó una investigación observacional, longitudinal, prospectiva y analítica, en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) de dicho hospital, entre enero y diciembre de 2007. El universo estuvo constituido por todos los neonatos vivos con peso inferior a 1500 g que ingresaron en la UCIN en el período establecido, y la muestra quedó formada por 52 neonatos. Se analizaron las variables sexo, edad gestacional, peso, crecimiento intrauterino, necesidad de ventilación mecánica, complicaciones y supervivencia. Se elaboró una base de datos en SPSS 12. Las variables fueron analizadas mediante el método porcentual.
RESULTADOS. Predominó el sexo masculino (53,9 %), la edad gestacional entre 27 y 29,6 semanas (44,2 %) y el crecimiento uterino con peso adecuado según la edad gestacional (84,6 %). La enfermedad de la membrana hialina (55,8 %) y los trastornos metabólicos (50 %) constituyeron las morbilidades más frecuentes. El 59,6 % de los recién nacidos necesitaron ventilación mecánica, y la bronconeumonía fue la principal causa de muerte en el 40 % de los casos. La supervivencia fue del 90,4 %.
Palabras clave: Morbilidad y mortalidad neonatal, neonatos con peso inferior a 1500 g, complicaciones, supervivencia.
ABSTRACT ]]>
INTRODUCTION: The newborns (NB) weighing less than 1500 g contribute en a disproportionate way to the perinatal morbidity and mortality despite representing only the 1,0 1,5% of birth total. The objective of present research was to analyze the morbidity and the mortality in newborns with a very low birth weight in Neonatology Service of "Abel Santamaría Cuadrado" University Hospital in Pinar del Río Province.Key words: Neonatal morbidity and mortality, neonates weighing less than 1500 g, complications, survival rate.
INTRODUCCIÓN
El grupo de recién nacidos (RN) con peso menor de 1500 g ha sido el punto crucial de las últimas dos décadas en los avances de la medicina perinatal, tanto en el conocimiento de la patogenia como de los nuevos tratamientos contra las patologías prevalentes en este grupo de recién nacidos.1 No obstante, estos RN continúan contribuyendo desproporcionadamente a la morbilidad y mortalidad perinatal, a pesar de representar sólo el 1,0-1,5 % del total de partos.1-4
]]> La inmadurez de las funciones orgánicas, las complicaciones y los trastornos específicos de la prematuridad determinan la susceptibilidad a una amplia variedad de enfermedades que difieren en comparación con los RN normales.5,6Conociendo que la prematuridad y el bajo peso al nacer constituyen un problema para el mundo y que tienden a incrementarse a pesar de las acciones preventivas de salud y los avances en el cuidado intensivo perinatológico, se hace necesario continuar avanzando en el conocimiento para el logro de óptimos resultados y optimizar la atención integral de estos problemas, con el fin de aumentar no solo la tasa de sobrevida, sino la calidad de vida, y evitar las complicaciones y secuelas que hoy están presentes en este tipo de niños, sobre todo en los menores de 1500 g.7
Todas estas razones motivaron la realización de esta investigación, cuyo objetivo fundamental es analizar la morbilidad y mortalidad en los recién nacidos de muy bajo peso al nacer en el servicio de Neonatología del Bloque Materno del Hospital General Universitario «Abel Santamaría Cuadrado», en Pinar del Rio.
MÉTODOS
Se realizó una investigación observacional, longitudinal, ambispectiva y descriptiva en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) del Servicio de Neonatología del Hospital General Universitario «Abel Santamaría Cuadrado», en Pinar del Rio, en el período comprendido entre el 1ro. de enero de 2007 y el 31 de diciembre del propio año. El universo coincidió con la muestra y estuvo constituido por los 52 nacidos vivos menores de 1500 g de peso que ingresaron en la UCIN en el período establecido.
Se tuvieron en cuenta las variables edad gestacional, sexo, peso al nacer, crecimiento intrauterino, necesidad de ventilación, morbilidad neonatal, fallecimiento y causa de éste.
Para la ejecución de la investigación se revisaron las historias clínicas de la totalidad de los recién nacidos con peso inferior a 1500 g, que nacieron en esta maternidad en el período establecido. Se elaboró una base de datos en SPSS 12; las variables se analizaron mediante los métodos de la estadística descriptiva (método porcentual) y a partir de ellos se presentaron los datos en tablas.
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Al analizar la distribución de la muestra en cuanto a sexo, edad gestacional y grado de crecimiento intrauterino por grupos de peso como se muestra en la tabla 1, se encontró un ligero predominio del sexo masculino (53,9 %). La edad gestacional entre 27 y 29,6 semanas (44,2 %) fue la más frecuente, y le siguió el grupo de 32 y más semanas de edad gestacional, con un predominio del grupo de peso de 1250 a 1499 g. En cuanto al grado de crecimiento intrauterino, el 84,6 % del total de recién nacidos fueron clasificados como adecuados para su edad gestacional según las tablas de Dueñas y cols.,8 y predominó esta clasificación en los recién nacidos mayores de 1000 g.
Tabla 1. Distribución de los recién nacidos menores de 1500 g según sexo,
edad gestacional, grado de crecimiento intrauterino y grupos de peso
| Variables | Grupos de peso | Total | ||||||
| < 1000 g | ]]> 1000-1249 g | 1250-1500 g |
| |||||
| n | % | n | % | n | % | n | ]]> % | |
| Sexo | ||||||||
| Masculino | - | - | 8 | 15,3 | 20 | 38,4 | 28 | ]]> 53,9 |
| Femenino | 1 | 1,92 | 8 | 15,3 | 15 | 28,8 | 24 | 46,1 |
| ]]> Edad gestacional (semanas) | ||||||||
| 27-29,6 | 1 | 1,92 | 9 | 17,3 | 13 | 25 | 23 | 44,2 |
| ]]> 30-31,6 | - | - | 4 | 7,7 | 6 | 15,5 | 10 | 19,2 |
| 32 y más | ]]> - | - | 3 | 5,7 | 16 | 30,7 | 19 | 36,6 |
| Grado de crecimiento intrauterino | ||||||||
| PEG | ]]> 1 | 1,92 | 2 | 3,8 | 2 | 3,8 | 5 | 9,6 |
| AEG | - | ]]> - | 13 | 25 | 31 | 59,6 | 44 | 84,6 |
| GEG | - | - | ]]> 1 | 1,92 | 2 | 3,8 | 3 | 5,8 |
5 --> PEG: Pequeño para la edad gestacional; AEG: Adecuado para la edad gestacional;
GEG: Grande para la edad gestacional.
En la tabla 2 se aprecia la morbilidad de estos recién nacidos según grupos de peso. La enfermedad más frecuente fue la enfermedad de la membrana hialina (EMH) en todos los grupos de peso, con predominio en el grupo de 1000 a 1250 g, donde 11 de los 16 recién nacidos la padecieron. De forma general se reportaron 29 casos, lo cual constituyó el 55,8 % del total. El 50 % de los niños presentaron alteraciones metabólicas, seguidas en orden de frecuencia por la bronconeumonía (21,1 % de los casos). La morbilidad en sentido general predominó en el grupo de peso de 1000 a 1250 g. ]]>
| Morbilidad | Grupos de peso | Total | ||||||
| < 1000 g | 1000-1249 g | 1250-1500 g | ||||||
| n | % | ]]> n | % | n | % | n | % | |
| EMH | 1 | 1,92 | 11 | ]]> 21,1 | 17 | 32,7 | 29 | 55,8 |
| BNM-C | - | - | 5 | 9,61 | ]]> 6 | 11,5 | 11 | 21,1 |
| DBP | 1 | 1,92 | 1 | 1,92 | 3 | ]]> 5,7 | 5 | 9,61 |
| Bloqueo aéreo | - | - | 2 | 3,8 | 2 | 3,8 | ]]> 4 | 7,7 |
| HIV | - | - | 3 | 5,7 | 2 | 3,8 | 5 | ]]> 9,61 |
| Asfixia | - | - | 2 | 3,8 | 3 | 5,7 | 5 | 9,61 |
| ]]> Sepsis | - | - | 4 | 7,7 | 6 | 11,5 | 10 | 19,2 |
| PCA | ]]> 1 | 1,92 | - | - | 1 | 1,92 | 2 | 3,8 |
| Alt. met. | 1 | ]]> 1,92 | 9 | 17,3 | 16 | 30,7 | 26 | 50 |
| ECN | - | - | ]]> 1 | 1,92 | - | - | 1 | 1,92 |
| ROP | 1 | 1,92 | 1 | ]]> 1,92 | - | - | 2 | 3,8 |
EMH: Enfermedad de la membrana hialina; BNM-C: bronconeumonía congénita; DBP: displasia broncopulmonar;
HIV: hemorragia intraventricular; PCA: persistencia del conducto arterioso; Alt. met: alteraciones metabólicas;
ECN: enterocolitis necrosante; ROP: retinopatía de la prematuridad.
En la tabla se relaciona la necesidad de ventilación mecánica según grupos de peso al nacer. De los 52 neonatos menores de 1500 g fue necesaria la aplicación de este proceder en 31, lo que representa un 59,6 %. El único recién nacido menor de 1000 g requirió ventilación mecánica. Por su parte, en el grupo de 1000 a 1249 g, 12 de los 16 niños se ventilaron, mientras que en el grupo de 1250 a 1500 g, 18 de 35 también la necesitaron. ]]>
| Necesidad de ventilación | Grupos de peso | Total | ||||||
| < 1000 g | 1000-1249 g | 1250-1500 g | ||||||
| n | % | ]]> n | % | n | % | n | % | |
| Sí | 1 | 1,92 | 12 | ]]> 23 | 18 | 34,7 | 31 | 59,6 |
| No | - | - | 4 | 7,7 | ]]> 17 | 32,7 | 21 | 40,4 |
Las principales causas de muerte en los neonatos del estudio según grupos de peso se relacionan en la tabla 4, donde se observa que la bronconeumonía fue la causa más frecuente (40 %), seguida de la sepsis, la hemorragia intraventricular y la enterocolitis necrosante, las que tuvieron igual incidencia (20 %).
Tabla 4. Principales causas de muerte según grupos de peso
| Causas de muerte | Grupos de peso | ]]> Total | ||||||
| < 1000 g | 1000-1249 g | 1250-1500 g | ||||||
| n | % | n | % | n | % | ]]> n | % | |
| Sepsis neonatal | - | - | - | - | 1 | 20 | 1 | ]]> 20 |
| BNM | - | - | - | - | 2 | 40 | 2 | 40 |
| ]]> HIV | - | - | - | - | 1 | 20 | 1 | 20 |
| ECN | ]]> - | - | 1 | 20 | - | - | 1 | 20 |
BNM: Bronconeumonía; HIV: hemorragia intraventricular; ECN: enterocolitis necrosante.
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La supervivencia de los recién nacidos según grupos de peso se muestra en la tabla 5. De los 52 recién nacidos menores de 1500 g solo se reportaron 5 fallecidos, para un 90,4 % de supervivencia.Tabla 5. Supervivencia de los recién nacidos según grupos de peso
| Mortalidad | Supervivencia | Total | ||||||
| < 1000 g | 1000-1249 g | 1250-1500 g | ||||||
| n | ]]> % | n | % | n | % | n | % | |
| Vivos | 1 | 100 | ]]> 15 | 93,7 | 31 | 88,6 | 47 | 90,4 |
| Fallecidos | 0 | - | 1 | ]]> 6,3 | 4 | 11,4 | 5 | 9,6 |
DISCUSIÓN
El predominio del sexo masculino encontrado coincide con los reportes de otros autores,9-11 pues la literatura médica señala que muchas de las afecciones frecuentes en este tipo de niños tienen lugar en este sexo.12 Sin embargo, algunos autores reportan un predominio de ingresos de niños del sexo femenino.13,14
González Cabello y cols.9 encontraron en su estudio una edad gestacional promedio de 30 semanas y un peso promedio de 1100 g; similares resultados son los reportados por Santamaría en México13 y Acevedo en Santiago de Cuba.12 Por su parte, estudios en Costa Rica encontraron también predominio de edad gestacional alrededor de 30 semanas y coincide con esta investigación en cuanto al grupo de peso.14 ]]>
Está descrito que el 65 % de los RN con peso menor de 1500 g padecen EMH como causa principal de morbilidad, ya que este recién nacido puede presentar una deficiencia de surfactante pulmonar que conduce a la falla respiratoria en el neonato.5,6,15 La prematuridad es una condición que predispone a las alteraciones metabólicas como la hipoglucemia, hipocalcemia y acidosis metabólica, relacionados con el déficit enzimático, reservas inadecuadas, alteraciones del metabolismo hidrosalino, la inmadurez renal y entidades como la sepsis y la hipoxemia que también las favorecen.7,16 De hecho en esta investigación el 50 % de los neonatos padecieron algún tipo de alteración del metabolismo.La colonización del parénquima pulmonar por microorganismos patógenos no es infrecuente en el grupo estudiado. Para muchos autores,12,13,17-19 una de las complicaciones fundamentales en estos niños son los procesos infecciosos, condicionados por la infección perinatal, la inmadurez del sistema inmunitario, la disminución de las defensas naturales, la prolongada hospitalización, las complicaciones iatrogénicas relacionadas con la terapia intensiva y los estados prolongados, dada la enfermedad de base.
Por su parte la incidencia de la DBP en los últimos años ha permanecido inalterable y puede ser explicada en parte por un aumento de la sobrevida de niños muy pequeños, particularmente de aquellos que pesan menos de 1000 g. Su patogenia no está aclarada, pero se reconocen factores favorecedores: la prematuridad extrema, oxígeno y ventilación con volúmenes corrientes altos, infección, ductus arterioso persistente, regímenes con volúmenes hídricos altos.20 En esta serie solo se reportaron 5 casos de displasia broncopulmonar, que constituyeron un 9,6 % del total.
La hemorragia intraventricular se produce en la matriz germinal subependimaria a nivel del núcleo caudado y menos frecuentemente en el tálamo, y se puede extender hacia el sistema ventricular. La incidencia actual es de 25 a 30 % en menores de 1500 g, pero en prematuros entre 500 y 750 g la cifra aumenta a un 70 %. El pronóstico vital y de largo plazo depende de la magnitud del daño en las estructuras afectadas (hidrocefalia, hemorragia intraparenquimatosa).2,21 La incidencia en esta casuística fue menor, con solo un 9,61 % de frecuencia.
El cierre posnatal del ductus arterioso a menudo fracasa en los recién nacidos de muy bajo peso al nacer. El diagnóstico precoz requiere alto grado de sospecha y la realización de una ecocardiografía. Es causa frecuente de insuficiencia cardíaca en prematuros y aumenta el riesgo de displasia broncopulmonar.2,20,21 Solo se reportan en este estudio 2 casos (3,8 %).
La enterocolitis necrosante (ECN) es una enfermedad gastrointestinal grave de causa desconocida que predominantemente afecta a niños prematuros. La incidencia total es entre 1 y 5 % de todos los ingresos en unidades de cuidado intensivo, y entre el 62 y 94 % de los pacientes son prematuros. Teorías iniciales propusieron que la causa era multifactorial y requerían interacción de inmadurez, isquemia gastrointestinal, alimentación enteral e invasión bacteriana. En la actualidad la información disponible apoya el hecho que el desarrollo de ECN incluye múltiples factores en el contexto de intestino alterado con mecanismos protectores inmaduros. La causa primaria de la enfermedad permanece desconocida.5 El presente trabajo solo reportó un caso de ECN, para un 1,9 %, que coincide con las cifras de la literatura revisada.
La retinopatía del prematuro es una anormalidad del desarrollo de la retina en los recién nacidos de muy bajo peso al nacer, la cual incluye alteraciones de la vascularización, maduración y diferenciación celular.21 Solo se reportaron en esta serie 2 casos, para un 3,8 % de incidencia.
Los recién nacidos menores de 1500 g aportan del 71 al 80 % de la mortalidad neonatal a nivel nacional, cifras que coinciden en nuestra provincia, donde más de un 90 % de éstos fueron ventilados.12,17
Saldaña15 en su estudio encuentra como causa de muerte, en el 41 % de los RN, la EMH; seguida de la sepsis (38 %), la asfixia neonatal (38 %), taquipnea transitoria de RN (24 %), hiperbilirrubinemia (14 %) y otras. En el 50 % de los casos la causa inmediata de muerte fue insuficiencia respiratoria, seguida de choque séptico (30 %), inmadurez orgánica (14 %) y otras. En estudios uruguayos realizados por Boccarato y cols.,19 aunque encontraron poca incidencia de procesos hemorrágicos y escapes aéreos, fue mayor la mortalidad al compararla con otras investigaciones. Ávila23 encontró una mortalidad global por volutrauma del 6,8 %. Por su parte, Chinea17 encontró mayor mortalidad por sepsis respiratoria y hemorragia intraventricular.
La sobrevida de los prematuros de muy bajo peso ha experimentado una mejoría significativa en las últimas décadas. En Sudamérica los centros que integran el grupo Neocosur (Neonatología Cono Sur) realizaron un estudio prospectivo que incluyó 385 recién nacidos menores de 1500 g provenientes de 11 centros de 4 países (Chile, Argentina, Perú y Uruguay) y encontraron una sobrevida global del grupo del 73 %.7 En Chile, la sobrevida para los niños entre 1000 y 1499 g es del 77,1 %, mientras que para recién nacidos entre 500 y 900 g es sólo del 34,4 %.11 ]]>
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