Dr. Tulio Antonio Amaya Sorto, Dr. Sandalio Durán Álvarez, MSc. Dr. Mario Valdés Mesa, Dr. José Severino Hernández Hernández, Dra. C. Yamilé Peña Quian ]]>

Hospital Pediátrico Universitario "William Soler". La Habana, Cuba.

RESUMEN

Introducción: entre el 5 y 22 % de los niños que padecen pielonefritis aguda desarrollarán cicatriz renal.
Objetivo: describir los aspectos clínico-epidemiológicos del daño renal cortical en niños con la primera infección del tracto urinario alto.
Métodos: estudio observacional prospectivo y longitudinal sobre el daño renal cicatricial en niños con la primera infección urinaria alta, ingresados en el servicio de nefrología del Hospital Pediátrico Universitario "William Soler", entre el 1º de enero de 2008 y diciembre 31 de 2009. Se diagnosticaron 50 pacientes, y 38 reunieron criterios para incluirlos en el estudio. Los pacientes tenían una edad media de 18 meses. A los 38 pacientes se les realizó ultrasonido renal durante la fase aguda de la enfermedad, y gammagrafía renal estática entre 6 y 12 meses después del cuadro agudo, para precisar la lesión renal cortical. En los casos con cicatriz renal, ausencia o disminución de captación del radiofármaco (^99mTc-DMSA), se les realizó uretrocistografía miccional para precisar la existencia de reflujo vesicoureteral.
Resultados: 28 pacientes (73,7 %) son del sexo femenino, 17 (44,7 %) menores de 6 meses, 17 (44,7 %) tienen entre 6 y 36 meses, y 4 (10,6 %) > 3 años. La infección urinaria fue atípica en 23 (60,5 %), y el germen aislado, la Escherichia coli en 33 (86,8 %). El ultrasonido de la fase aguda demostró dilatación pélvica renal en 3 (7,9 %) y asimetría renal en 1 (2,6 %). En 2 pacientes (5,2 %) se demostró cicatriz renal y en 11 (28,4 %) hipofunción de la corteza renal. La uretrocistografía miccional demostró reflujo vesicoureteral grado III en una niña, que además, tenía cicatriz renal. No existió relación entre el inicio de los síntomas, comienzo de la terapeútica y lesión cortical. ]]> Conclusiones: los factores de riesgo para desarrollar cicatriz renal pospielonefrítica fueron: sexo femenino, edad menor de 3 años y reflujo vesicoureteral grado III.

Palabras clave: infección urinaria alta, pielonefritis aguda, cicatriz renal cortical, gammagrafia renal estática (^99mTc-DMSA), reflujo vesicoureteral.

ABSTRACT

Introduction: between the 5 and the 22 % of children suffering acute pyelonephritis will develop a renal scar.
Objective: to describe the clinical-epidemiological features of the cortical renal damage in children with a first infection of high urinary tract.
Methods: a longitudinal, prospective and observational study was conducted on the cicatricial renal damage admitted in the Nephrology services of the "William Soler" University Children Hospital from January 1, 2008 to December 31, 2009. Fifty patients were diagnosed and 38 fulfilled the inclusion criteria to study. Patients had a mean age of 18 months and underwent renal ultrasound during the acute phase of disease and static renal scintigraphy between 6 and 12 months after the acute picture, to specify exactly the cortical renal injury. In cases of renal scar, lack or decrease of the radioactive drug capture (99mTc-DMSA) authors carried out miction uretrocystography to specify exactly the presence of vesicoureteral reflux.
Results: twenty six patients (73.7 %) are females, 17 (44.7 %) aged under 6 months, 17 (44.7 %) have between 6 and 36 months and 4 (10.6 %) > 3 years old. The urinary infection was atypical in 23 (60.5 %) and as a isolated germ the Escherichia coli in 33 (86.8 %). Ultrasound of acute phase demonstrated a renal pelvis dilation in 3 (7.9 %) and renal asymmetry in 1 (2.6 %). In 2 patients (5.2 %) there was renal scar and in 11 (28.4 %) an decreased function of the renal cortex. The miction uretrocystography demonstrated the presence of grade III vesicoureteral reflux in a girl, who also had a renal scar. There was not relation between the onset of symptoms, the onset of therapeutics and the cortical injury.
Conclusions: the risk factors to develop a post-pyelonephritis renal scar were: female sex, be aged under 3 and grade III vesicoureteral reflux.

Key words: high urinary infection, acute pyelonephritis, cortical renal scar, static renal escintigraphy (^99mTc-DMSA), vesicoureteral reflux.

INTRODUCCIÓN

La infección del tracto urinario (ITU) es la presencia de síntomas y signos clínicos acompañado de cultivo de orina positivo recogido en condiciones óptimas. Es la infección bacteriana demostrable más frecuente en los niños a cualquier edad.^1-9 Las revisiones sistemáticas han estimado que entre el 5 y el 22 % de los niños con ITU/pielonefritis aguda (PNA) presentarán cicatrices renales.^1,2,7-9

Existe una relación directa entre la presencia de reflujo vesicoureteral (RVU) y el daño renal cicatricial (DRC). Esta relación puede resumirse en que aproximadamente el 60 % de los casos con RVU presentarán daño renal, aunque solo la tercera parte de los casos con daño renal tendrán simultáneamente RVU. Es evidente que a mayor grado de RVU, mayor es el riesgo de daño renal; por ello, no sorprende que en algunos estudios con muestra de pacientes con RVU de bajo grado, no se observe un aumento del DRC.²

La prueba de referencia para el diagnóstico del daño renal parenquimatoso es la gammagrafía renal, realizada mediante la administración endovenosa del ácido dimercaptosuccínico marcado con tecnecio 99^m (^99mTc-DMSA). La presencia de defectos de la captación del radiofármaco en la corteza renal, se ha considerado un factor de riesgo para el desarrollo de hipertensión arterial (HTA), complicaciones durante el embarazo, o insuficiencia renal crónica terminal (IRCT).^2,10,11

La persistencia de alteraciones en la gammagrafía con ^99mTc-DMSA, durante más de 6 meses, después del último episodio de infección urinaria (ITU), se considera sinónimo de daño renal permanente o cicatriz renal.^12,13

El objetivo de este estudio es describir los aspectos clínico-epidemiológicos del daño renal cortical en niños con la primera infección del tracto urinario superior.

MÉTODOS ]]> Se realizó un estudio observacional prospectivo y longitudinal sobre daño renal cicatricial en niños ingresados en el servicio de nefrología del Hospital Pediátrico Universitario "William Soler", con el diagnóstico definitivo al egreso de primera infección del tracto urinario alto/pielonefritis aguda, en el período comprendido entre el 1º de enero del año 2008 y el 31 de diciembre de 2009.

El diagnóstico se estableció por el cuadro clínico y el urocultivo positivo con más de 100 000 unidades formadoras de colonias (UFC) en muestra de orina colectada por enfermera capacitada, tomando todas las medidas de asepsia y antisepsia requeridas para aplicar la bolsa colectora de orina. De los 50 pacientes estudiados, 38 reunieron los criterios necesarios para ser incluidos en este estudio y tenían una edad media de 1 año 6 meses.

Se incluyeron aquellos pacientes que reunían los criterios diagnósticos, asociado o no a RVU primario, cuyo padre, madre o tutor estuviese de acuerdo con su participación en el estudio. Se excluyeron aquellos con los criterios diagnósticos señalados, si su representante legal no estuvo de acuerdo con que participara en el estudio, o que, habiendo aceptado, abandonaron el seguimiento al no asistir a la consulta externa programada.

Se consideró infección urinaria atípica cuando el paciente reunió alguno de los criterios siguientes: impresión de agudamente enfermo, pobre flujo urinario, presencia de masa abdominal o vesical, creatinina sérica elevada, septicemia, no respuesta al tratamiento impuesto a las 48 horas de instaurado, e infección por un microorganismo diferente a Escherichia coli.^9,14

Para la recolección de la información, en la consulta de seguimiento de nefrología se realizó una revisión de la historia clínica para precisar las manifestaciones clínicas al ingreso, así como los resultados de: leucograma, ultrasonido renal, urocultivo, cifra de creatinina en sangre y velocidad de eritrosedimentación. A cada uno de los pacientes incluidos en el estudio se le realizó gammagrafía renal estática (^99mTc-DMSA) entre 6 y 12 meses posteriores al episodio de infección aguda. Los estudios radioisotópicos se realizaron entre enero de 2009 y septiembre de 2010. Todo paciente con anormalidad gammagráfica, dada por una ausencia o disminución de la captación renal en una o más áreas, o si la función renal relativa (FRR) fue < 45 %, se le realizó uretrocistografía miccional (UCGM) para precisar la existencia o no de RVU.

Se resumió la información a través de frecuencias absolutas y relativas. Se aplicó la técnica estadística inferencial, considerando significativo valores probabilísticos menores que 0,05. Se emplearon las siguientes pruebas: chi cuadrado de dependencia c² para demostrar asociación entre variables cualitativas. Cuando no resultó válida la prueba chi cuadrado entonces se aplicó la prueba exacta de Fisher. Este estudio fue aprobado por el Consejo Científico y el Comité de Ética del Hospital.

RESULTADOS

De los 38 pacientes con requisitos para el estudio, 10 (26,3 %) son masculinos y 28 (73,7 %) femeninos; en cuanto a la edad 17 (44,7 %) < 6 meses, 17 (44,7 %) tenían entre 6-35 meses y 4 (10,6 %) > 36 meses. La infección fue atípica en 23 (60,5 %) y los gérmenes aislados correspondieron a Escherichia coli, 33 (86,8 %), Citrobacter biotipo, 2 (5,3 %), Enterobacter, 2 (5,3 %) y Estafilococo coagulasa negativa, 1 (2,6 %). En ningún caso se recogió el antecedente de anomalías o malformaciones urinarias en la familia. ]]> En la tabla 1 podemos apreciar que se encontró hipocaptación del radiofármaco en 10/38 (26,3 %) de los pacientes, a pesar de ser normal el ultrasonido renal, así como un paciente (2,6 %) con cicatriz renal, en cuyo estudio ultrasonográfico en la fase aguda de la enfermedad no detectó alteraciones, por lo que no se encontró relación significativa entre hallazgos ultrasongráficos iniciales y el estudio radioisotópico entre los 6 y 12 meses del episodio agudo de la enfermedad.

No existió relación significativa entre las alteraciones funcionales y el daño renal, lo que podemos apreciar en la tabla 2.

Se encontró que en el 91,7 % de los pacientes en los cuales se precisaron alteraciones en la gammagrafía, no existió RVU de ningún grado, por lo que no existe una relación significativa entre el daño del parénquima renal con el RVU en su presentación. En el estudio se evidenció en 2 niñas la presencia de cicatriz renal, una de ellas menor de 6 meses y la otra en el grupo de 6 meses a 3 años, la cual tenía FRR< 45 % asociado con RVU grado III (tabla 3).

La figura presenta la gammagrafía renal estática realizada tras la administración de 3 milicuri, en cuya vista posterior se observa el riñón derecho con forma y tamaño normal, y una captación normal del radiofármaco; el riñón izquierdo de menor tamaño, forma normal, con una hipocaptación ligera global del radiofármaco, más intensa en polo superior (FRR del riñón derecho 60 %, y del izquierdo 40 %). Se diagnostica hipofunción ligera a moderada de la corteza renal del polo superior del riñón izquierdo, con una diferencia significativa de la FRR entre ambos riñones. La no afectación de la función renal fue un factor protector de DRC después de una infección urinaria (p< 0,05).

]]> En este estudio no existió relación significativa entre el inicio de la fiebre y el comienzo de la terapéutica con los resultados obtenidos en la gammagrafía renal, ya que, a pesar de la demora del tratamiento (más de 72 horas), en el 68,5 % de los pacientes el estudio radioisotópico fue normal. Solo se encontró cicatriz en un paciente que recibió tratamiento antes de las 24 horas, y en uno que lo recibió después de las 72 horas del inicio de los síntomas. Sin embargo, el mayor porcentaje de estudios gammagráficos patológicos fue encontrado en pacientes que recibieron la terapéutica con un tiempo superior a 72 horas (tabla 4).

DISCUSIÓN

La prevalencia global de ITU en la población pediátrica se ha estimado en el 5 %, con una incidencia de 3,1/100 niñas de 0-14 años y de 1,7/100 niños de 0-14 años, más frecuente en las niñas a partir del año de edad,^1,15,16 lo que concuerda con nuestro estudio.

Se evidenció que la PNA es 5 veces más frecuente en el menor de 6 meses que en el grupo de 6 a 35 meses. Se estima que al finalizar la edad pediátrica el 8-10 % de las niñas y el 2-3 % de los niños han padecido una ITU verificada con cultivo bacteriológico,⁸ y en nuestro estudio la historia familiar de malformaciones renales o genitourinarias no constituyó un factor de riesgo, así mismo, no es necesaria la presencia de RVU para que un riñón tenga riesgo de presentar daño después de una PNA.

Se debe destacar que los casos comenzados a tratar antes de las 24 horas (previa toma de muestra para urocultivo), eran los pacientes que presentaban al ingreso: orinas escasas y/o turbias, toma del estado general, fiebre mayor de 38,5^° C o rechazo al alimento; en los demás casos se esperó el resultado del urocultivo.

Sinha y otros señalan que si la detección de cicatrices renales es la primera razón para realizar estudios imaginológicos en niños con ITU, el ultrasonido solo es inapropiado en cualquier edad, mientras que la gammagrafía con ^99mTc-DMSA debe ser la primera investigación a realizar.¹⁷

Montini y otros, en un estudio de 300 niños menores de 2 años con estudio ultrasonográfico prenatal normal, que completaron el diagnóstico, seguimiento evolutivo (ultrasonográfico y gammagráfico en los 10 primeros días de la enfermedad), uretrocistografía miccional (UCGM) a los 2 meses y ^99mTc-DMSA en la fase aguda de la enfermedad y repetida a los 12 meses, el episodio inicial para detectar cicatriz, los riñones y el tracto urinario fueron normales en la mayoría; ^99mTc-DMSA en la fase aguda demostró pielonefritis en el 54 % de los casos, el 15 % desarrolló cicatrices renales y los hallazgos del ultrasonido fueron pobres predictores de daño renal, con alteraciones menores en 12 de los 45 niños que desarrollaron cicatrices evolutivamente.⁷ Estos resultados concuerdan con los nuestros.

Donoso y otros señalan que si la FRR es menor o igual de 43 % medida en el ^99mTc-DMSA inicial, podría ser considerada dentro de los factores de riesgo de cicatriz renal en el ^99mTc-DMSA tardío, debido a la alta especificidad de este parámetro.¹¹ Este aspecto no fue estudiado por nosotros, ya que no realizamos estudios gammagráficos en la fase aguda de la infección.

Montini y otros⁷ también precisaron que los hallazgos de la UCGM fueron pobres predictores de daño renal, y mostraron reflujo en 23 de los 45 casos que evolutivamente desarrollaron cicatriz renal. ]]> Mena y otros, en el estudio de 230 pacientes, diagnosticaron RVU en 110, que afectó 161 unidades renales, de las cuales 43 (27 %) presentaron cicatrices. De los restantes 120 pacientes sin RVU, 19 (8 %) de las 240 unidades renales presentaron afectación renal, por lo que se concluye que no todos los pacientes con RVU desarrollan lesiones y su presencia no siempre predispone a mayor susceptibilidad a lesiones renales.¹⁸

Un colectivo de autores, encabezado por Díaz Álvarez estudió 205 recién nacidos, y se encontró RVU de diferentes grados en 54, de los cuales 27 tenían daño renal y los otros 27 no tenían afectación cortical, por lo que se concluye que la presencia de RVU es un factor de riesgo independiente que se asocia a la ocurrencia de daño renal crónico.¹⁹

Se ha señalado que una ^99mTc-DMSA normal en el estudio de un primer episodio de ITU en el lactante no permite excluir la existencia de RVU de alto grado (IV y V).²⁰

Hewitt y otros,³ en un estudio de 287 niños entre 1 mes y 7 años, a 198 (69 %) del sexo femenino, con su primera infección urinaria, hicieron gammagrafía estática a los 12 meses del episodio de ITU febril, y concluyen que el tratamiento precoz de la pielonefritis en los niños pequeños no tiene efectos significativos sobre la incidencia de cicatriz renal. Además no encontraron diferencias significativas de la tasa de cicatriz renal, cuando los lactantes y niños pequeños fueron comparados con los niños mayores.

Doganis y otros²¹ realizaron estudio gammagráfico ^99mTc-DMSA a 76 niños con su primera ITU buscando cicatriz renal, precisando los tratados en las primeras 24 horas (11 de 24), y los tratados más tarde (28 de 52), y los resultados no difieren significativamente, por lo que concluyen que el tratamiento precoz apropiado de las ITU, especialmente durante las primeras 24 horas del comienzo de los síntomas, disminuye la probabilidad de que sea involucrado el sistema renal durante la fase aguda de la infección, pero no previene la formación de cicatriz. San José González y otros,⁶ sin embargo, plantean que la mejor y probablemente única vía de prevención del daño renal secundario a las ITU, sea el diagnóstico y tratamiento precoces de los episodios de infecciones febriles.

A pesar de no haber encontrado relación entre el inicio de los síntomas y el tiempo de inicio del tratamiento, mantenemos el criterio expuesto al principio del trabajo, y proponemos el tratamiento lo más rápido posible en el niño pequeño, de acuerdo con su cuadro clínico y resultado del urocultivo.

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]]> Recibido: 15 de noviembre de 2011.
Aprobado: 8 de diciembre de 2011.

Tulio Antonio Amaya Sorto. Hospital Pediátrico Universitario "William Soler". San Francisco no. 10 112, reparto Altahabana, municipio Boyeros. La Habana, Cuba. Correo electrónico: mbuznego@infomed.sld.cu ]]> 1 2004 17ª edición p. 1785-9 2 2000 3 2008 122 486-90 4 2006 9ª edición p. 1692-703 5 2007 6 2009 49 227-43 7 2009 123 e239-2246 8 2008 9 National Institute for Health and Clinical Excellence 2007 10 2005 p. 130-5 11 2006 134 305-11 12 2007 79 2 2 13 2006 9 46-50 14 2007 67 517-25 15 2010 p. 2075-82 16 2006 2da. ed p. 507-20 17 2007 22 2213-6 18 2006 25 374-9 19 2009 81 1 1 20 2008 4 5 21 2007 120 e922-e928