Rev Cubana Pediatr. 2016;88(2)

ARTÍCULO ORIGINAL

Caracterización clínica, microbiológica y epidemiológica en neonatos con infecciones relacionadas con la atención sanitaria

Clinical, microbiological and epidemiological characterization of neonates with health care-related infections

Yordanka Rodríguez Carballo, Ana Bertha Álvarez Pineda, Adonis Arnaldo Castillo Rodríguez, Elizabeth de la Caridad López González, Noemí Rodríguez Rubio, Olga del Río Alonso

RESUMEN

Introducción: las infecciones relacionadas con la atención sanitaria representan un problema importante en la etapa neonatal por el compromiso con la mortalidad.
Objetivo: caracterizar clínica, microbiológica y epidemiológicamente a los neonatos con infecciones relacionadas con la atención sanitaria.
Métodos: estudio descriptivo, transversal, retrospectivo, realizado en el Hospital “Eusebio Hernández Pérez” (2007-2014), en 151 neonatos, con análisis de variables epidemiológicas, clínicas y microbiológicas. Se estimaron: tasa de infección, de mortalidad e índice de letalidad, y porcentaje de resistencia antimicrobiana.
Resultados: la tasa de infección fue de 3,76 × 100 egresados, la de mortalidad de 1,96 × 100 egresados, y el índice de letalidad de 6,9 × 100 pacientes infectados. Como factores intrínsecos predisponentes se citan la prematuridad (83,1 %) y el bajo peso al nacer (85,6 %); y como extrínsecos, el catéter percutáneo (86,1 %) y la infección sistémica en 50 % de los pacientes. Los microorganismos mayormente aislados fueron: Estafilococo coagulasa negativo (25,3 %), Klebsiella spp. (16,9 %), Candida spp. (13,3 %) y Enterococcus faecalis (10,9 %), que se distribuyen diferentes significativamente (p= 0,000). La resistencia del Estafilococo coagulasa negativo se manifestó en las penicilinas (78,6 %), la eritromicina (63,0 %) y el cefoxitín (35,7 %).
Conclusiones: los factores de riesgo conocidos predominantes son la prematuridad, el bajo peso al nacer y el cateterismo percutáneo. Las principales características clínicas y microbiológicas son: la infección sistémica, la identificación de Estafilococo coagulasa negativo resistente a penicilinas, eritromicina y cefoxitìn; y bacilos gramnegativos resistentes a las cefalosporinas y la gentamicina.

Palabras clave: recién nacido; infección; atención sanitaria.

ABSTRACT

Introduction: health care-related infections represent an important problem in the neonatal phase because of its association with mortality.
Objective: to characterize neonates with health-care related infections from the clinical, microbiological and epidemiological viewpoints.
Methods: retrospective, cross-sectional and descriptive study of 151 newborns conducted in ¨Eusebio Hernández Pérez¨ hospital from 2007 to 2014, with the analysis of epidemiological, clinical and microbiological variables. The infection rate, the mortality rate and the fatality index, and the antimicrobial resistance percentages were all estimated. ]]> Results: the infection rate was 3.76 x 100 discharges; the mortality rate was 1.96 x 100 discharges and the fatality index reached 6.9 x 100 infected patients. Predisposing intrinsic factors were prematurity (83.1 %) and low birthweight (85.6 %) and the extrinsic ones were percutaneous catheter (86.1 %) and systemic infection (50 %) of the patients. The most isolated microorganisms included negative staphylococcus coagulasa (25.3 %), Klebsiella spp. (16.9), Candida spp. (13.3 %) and Enterococcus faecalis (10.9 %), with a significantly different distribution. It was observed that negative Staphylococcus coagulasa was resistant to penicillin (78.6 %), erythromycin (63 %) and cefoxitin (35.7 %).
Conclusions: the predominant risk factors are prematurity, low birth weight and percutaneous catheterism. The main clinical and microbiological characteristics include systemic infections, detection of penicillin, erythromycin and cefoxitin-resistant negative Staphylococcus coagulase and cephalosporin-and gentamycin-resistant Gram-negative bacilli.

Keywords: newborn; infection; health care.

INTRODUCCIÓN

Las infecciones intrahospitalarias comienzan a preocupar a la comunidad médica desde fechas tan remotas como el siglo XVIII. El siglo XIX se caracterizó por el descubrimiento de las causas de las infecciones; y el XX, por el surgimiento de nuevas infecciones y epidemias, la quimioterapia, la prevención y la Biología Molecular. A pesar de los avances tecnológicos, se revela el valor del control de las infecciones intrahospitalarias, que se basa en su revisión continua y registro.¹

Los servicios de cuidados intensivos neonatales constituyen un área de gran atención dentro de los hospitales, porque alberga niños con disímiles factores de riesgo: bajo peso al nacer, inmunosupresión, exposición a procederes invasivos como la asistencia respiratoria mecánica, la cateterización vascular, la alimentación parenteral, entre otros; además, de la estancia hospitalaria y el uso de antibióticos de amplio espectro. Estos factores —unido a la mayor supervivencia de los recién nacidos pretérmino, con bajo peso o con malformaciones congénitas— han determinado un incremento en la incidencia de las infecciones intrahospitalarias, nosocomiales, de inicio tardío, o relacionadas con la atención sanitaria, como también se les conoce. La interacción entre estos elementos de riesgo y los relativos al ambiente hospitalario, es especialmente compleja en el neonato.^1-4

En Cuba, los registros existentes en el Departamento Provincial de Estadísticas señalan que las infecciones continúan siendo una de las causas de morbilidad y mortalidad neonatal, representando la infección neonatal por sí misma una enfermedad, como también un factor importante para la predicción de la calidad de vida de los recién nacidos.

Por esta razón se realizó la presente investigación, con el objetivo de caracterizar clínica, microbiológica y epidemiológicamente a los neonatos con infección relacionada con la atención sanitaria en la unidad de cuidados intensivos neonatales, desde 2007 a 2014, pues, a pesar de que tiene frecuente incidencia en este servicio, no existen estudios que caractericen en conjunto a los recién nacidos que la padecen.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, transversal, retrospectivo en el servicio de Neonatología del Hospital Ginecoobstétrico “Eusebio Hernández Pérez”, de 2007 a 2014. La población estuvo constituida por los recién nacidos con infecciones relacionadas con la atención sanitaria (n= 151). Las infecciones neonatales asociadas a la atención de sanitaria son aquellas que el paciente adquiere mientras recibe tratamiento por alguna condición médica o quirúrgica, y en quien la infección no se había manifestado ni estaba en período de incubación en el momento del ingreso a la institución. Se asocian con varias causas, incluyendo pero no limitándose, al uso de dispositivos médicos, complicaciones posquirúrgicas, así como la transmisión entre pacientes y trabajadores de la salud.

La infección de inicio tardío es aquella en la cual los síntomas aparecen a las 72 h, incluso, después a la segunda semana de vida. El agente etiológico puede no proceder de la madre; de hecho, el origen más frecuente es nosocomial, y son la vía respiratoria, el tubo digestivo y los catéteres vasculares, las puertas de entrada de la infección.

Fueron excluidos del estudio aquellos recién nacidos que por su enfermedad se trasladaron a otros servicios (servicio de prematuro abierto del Hospital Pediátrico “William Soler”), y los que los datos de interés para la investigación estuviesen incompletos en los registros utilizados. En nuestro estudio no contamos con casos excluidos. Finalmente, conformaron las unidades de análisis una muestra (n= 202). Las fuentes de obtención de datos que se utilizaron fueron el Registro de Casos Infectados del Servicio de Neonatología y el Libro de Trabajo del Departamento de Microbiología, así como el registro de nacidos vivos (NV) y fallecidos del departamento de estadísticas del hospital.

Se creó una base de datos utilizando el programa Excel, en la cual se analizaron y resumieron los datos por medio de técnicas de estadística descriptiva a través del cálculo de porcentaje, índices y tasas. Las variables estudiadas se clasificaron en epidemiológicas: factores predisponentes intrínsecos (prematuridad y bajo peso), y factores predisponentes extrínsecos (cateterización percutánea, ventilación, cateterismo umbilical y alimentación parenteral); clínicas: localización de la infección; y microbiológicas: microorganismos aislados y resistencia antimicrobiana.

Los indicadores utilizados fueron tasa de mortalidad por infección, la tasa de infección y el índice de letalidad por infecciones relacionadas con la atención sanitaria. La tasa de mortalidad por infección refiere los fallecidos infectados entre el total de fallecidos por 10; la tasa de infección se define como la incidencia de infecciones que aparecen dentro del ámbito hospitalario o asistencial, como complicación de un proceso de atención ambulatorio o con internación, entre el total de los pacientes egresados, por 100; y el índice de letalidad se considera al número de fallecidos por infecciones, entre los afectados por infecciones en un lugar y determinado periodo, por 100. La cifra de fallecidos se obtuvo del registro de defunciones del total de egresados de las series cronológicas del movimiento hospitalario del servicio de Neonatología, y el total de NV del sistema de Ginecoobstetricia.

Se solicitó la autorización al Departamento de Microbiología para el estudio microbiológico, y al Archivo de Registros Médicos del hospital para revisar las historias clínicas de los pacientes incluidos en el estudio, y poder obtener datos generales de incidencia y mortalidad. Los resultados fueron divulgados solo con fines investigativos, y los beneficios que se deriven de este estudio se pondrán a disposición de los neonatos.

RESULTADOS

Durante el período de estudio del servicio egresaron 5 366 pacientes, y se infectaron 151 con 202 episodios de sepsis neonatal tardía, para una tasa de infección de 3,76 × 100 egresados, de los cuales fallecieron 11 (tasa de mortalidad por infección 1,66 × 10). El índice de letalidad fue 5,4 de cada 100 pacientes que ingresaron en el servicio, con el diagnóstico de una infección relacionada con la atención sanitaria (tabla 1).

De los factores de riesgo para infección, la prematuridad y el bajo peso al nacer alcanzaron 83,1 y 85,6 % respectivamente, que fueron los principales factores extrínsecos; y el cateterismo percutáneo (86,1 %), dentro de los factores extrínsecos (tabla 2).

En el estudio las principales localizaciones de las infecciones relacionadas con la atención sanitaria fueron la infección sistémica (50 %) y la infección pulmonar (39,1 %) (tabla 3).

Resulta interesante señalar que los gérmenes grampositivos tienen una resistencia elevada. Más del 35 % a la penicilina y eritromicina, y muy baja para la vancomicina (2,8 %). Se debe aclarar que de 2007 a 2010 solo teníamos discos de vancomicina, y la detección de la resistencia por difusión por disco no es confiable. Desde 2011 se cuenta con el método Etest de vancomicina que mide concentración mínima inhibitoria (CMI), y no ha habido ninguna cepa resistente de Estafilococos ni de Enterococos (tabla 5). Por su parte los gérmenes gramnegativos mostraron una resistencia de más de 50 % a las cefalosporinas y a la gentamicina, aunque se observó una menor resistencia a la amikacina.

DISCUSIÓN

A pesar de los avances en la terapia antibiótica, de los medios del soporte y del conocimiento de los factores de riesgo, la enfermedad infecciosa neonatal sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en las unidades de cuidados intensivos neonatales.³

Según informes de la OMS, el 36 % de las muertes neonatales que se producen anualmente se deben a procesos infecciosos. Entre el 33 y el 66 % de los recién nacidos admitidos en las unidades de cuidados intensivos neonatales se le diagnostica infección en algún momento de su estancia, y se estima que en los primeros 28 días de vida, entre 5 y 10 de cada 1 000 nacidos vivos, contraen una infección.^1,5,6

En La Habana, según datos reportados por el Balance Provincial de Epidemiología Hospitalaria, y del Programa de Prevención y Control de las Infecciones Relacionadas con la Atención Sanitaria, la tasa de infección en el período estudiado en los servicios cerrados de Neonatología, se ha comportado entre 4,9 y 9,07 × 1 000 egresados.

Un estudio realizado en este centro por Álvarez Pineda⁸ reporta una tasa de infección de 3 × 100 egresados, una tasa de mortalidad de 2,9 × 100 egresados, y un índice de letalidad de 22,2 × 100 pacientes infectados.

López Sastre y otros⁹ reportan que el 2,1 × 100 recién nacidos presentan una infección relacionada con la atención sanitaria durante su ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Manet Lahera y otros¹⁰ encontraron una incidencia de 14,5 %, mientras que Useche y otros¹¹ de 36,4 %.

La implementación de nuevos protocolos de conducta, la vigilancia y control de las infecciones relacionadas con la atención sanitaria, así como la detección precoz de los posibles síntomas, han permitido que, a pesar de mostrar tasas de infección similares, la mortalidad por esta causa haya disminuido. A pesar de todo el esfuerzo del personal de salud para disminuir las infecciones relacionadas con la atención sanitaria, estas se han incrementado a nivel mundial, sobre todo, en países en vías de desarrollo. El aumento de la sobrevida de los nacidos pretérmino con necesidad de estadías prolongadas y maniobras invasivas para sobrevivir, aumenta el riesgo de infección intrahospitalaria.^2,5,12

Estudios recientes han permitido una mejor comprensión de las características inmunológicas del recién nacido, y evidentemente estas diferencias transitorias influyen en la mayor susceptibilidad a las infecciones en este período de la vida. A pesar de esto, se ha demostrado que no es el factor principal, sino que, además, deben ocurrir circunstancias adversas, como la prematuridad, el bajo peso al nacer, los procedimientos invasivos, y en especial, el incumplimiento de las medidas de prevención.^5,12,13

Existen muchos factores que favorecen el desarrollo de las infecciones en el neonato; sin embargo, en cada hospital de los diferentes países, e incluso dentro del mismo país, es posible encontrar que la relevancia de cada uno de estos factores es diferente. De todos los factores relacionados con la infección, los más importantes son la prematuridad y el bajo peso al nacer. En estos recién nacidos la incidencia es significativamente más alta, pues, a menor peso o edad gestacional, más elevada es la tasa de infección. En los pretérmino con peso menor de 1 500 g se observan tasas entre 15-25 %, y en los de menos de 1 000 g ascienden hasta 35 y 40 %. Por otro lado, se presenta inversamente a la edad gestacional, pues se reporta de 46 a 54 % de los neonatos menores de 25 semanas, disminuye a 29 % en los menores de 25 a 28 semanas, y a 10 % en los de 29 a 32 semanas de gestación.¹²

Otros factores, como la asistencia respiratoria mecánica (30 %), los catéteres vasculares (55 %), la alimentación parenteral y otras enfermedades asociadas, en especial, quirúrgicas, no son menos importantes. Además, la permanencia prolongada en el hospital constituye otro factor predisponente, pues las infecciones relacionadas con la atención sanitaria llevan a un incremento en el número de días de estancia, el costo hospitalario, el riesgo de secuelas neurológicas y la mortalidad.¹¹

Couto Ramos y otros² reportan, como principales factores, el bajo peso al nacer (56,1 %), la prematuridad (51,9 %) y el catéter percutáneo (66,8 %). Ravelo González y otros⁷ encontraron el bajo peso al nacer (45 %), la prematuridad (44,2 %) y el cateterismo vascular (26,2 %). Álvarez Pineda⁸ encontró como principales factores predisponentes la prematuridad (75 %), el bajo peso al nacer (44,3 %) y el cateterismo vascular (97 %). Franco Argote y otros¹⁴ reportan prematuridad (49,1 %), el bajo peso al nacer (42,1 %) y el cateterismo umbilical (53,7 %). Por su parte, Ríos Valdés y otros¹⁵ encontraron en su estudio que los factores predisponentes que tuvieron significación estadística fueron la utilización de vía central (OR= 8,46; IC 95 %: 4,43-16,26) y la ventilación mecánica (OR= 17,94; IC 95 %: 9,17-35,45), además de la prematuridad (OR= 3,3; IC 95 %: 1,6-6,87) y el bajo peso al nacer (OR= 13,07; IC 95 %: 6,84-25,13).

Moya Heira,¹⁶ en un estudio realizado en el servicio de Neonatología del Hospital Docente Asistencial “Dr. Raúl Lloni Otero”, encontró como principales factores la prematuridad (78,5 %) y el catéter umbilical (42,8 %).

Si se tienen en cuenta los factores predisponentes para contraer una infección intrahospitalaria, se entiende por qué las localizaciones más frecuentes encontradas sean las sistémicas y las respiratorias. La mayor supervivencia de recién nacidos, sobre todo prematuros muy pequeños con otras afecciones asociadas, en especial las quirúrgicas con necesidad del uso de técnicas invasivas, ha motivado que las infecciones no disminuyan, y que sean estas localizaciones las más frecuentes.

En estudios realizados por Fernández Díaz y otros¹ se reportan como principales localizaciones las infecciones pulmonares (37 %) y la sepsis sistémica (25 %). Otro estudio realizado por Couto Ramos y otros² reporta la infección generalizada en 48,5 % y la infección pulmonar en 32,8 %. Por su parte, Ravelo González y otros⁷ encontraron la sepsis generalizada en 33,5 % y la infección pulmonar en 28 %. Un estudio realizado anteriormente, en el mismo servicio, muestra la infección pulmonar (52 %) y la infección sistémica (47 %) como principales localizaciones.⁸

Manet Lahera y otros¹⁰ encontraron la sepsis generalizada (52 %) y la infección pulmonar (39,5 %); mientras que otros estudios^21-23 encontraron la infección sistémica (22 %) y la pulmonar (3 %).

La comunidad científica internacional coincide que en las unidades de cuidados intensivos neonatales existe todo tipo de factores favorecedores para el crecimiento microbiano. La prevalencia en la actualidad de los microorganismos grampositivos como patógenos intrahospitalarios, se debe a varias razones. La primera, es que son residentes normales de la piel, por lo que la colonización es importante al final de la primera semana; y por otro lado, se vuelven resistentes por el uso de antibióticos de amplio espectro, y además, son capaces de elaborar factores de adherencia que les permiten fijarse a superficies de catéteres, derivaciones y prótesis, para formar biofilm, y una vez adheridos, quedan cubiertos por una capa protectora de limo que inhibe la fagocitosis y la actividad antimicrobiana.²⁴ Se han descrito, además, brotes epidémicos relacionados con la contaminación del equipamiento médico (respiradores, bolsas de reanimación, transductores de presión, y superficies diversas como colchones, lavados y mesas). Estos reservorios han sido implicados en el mantenimiento de endemias hospitalarias en los bacilos gramnegativos no fermentadores.^3,25

Ravelo González y otros⁷ encontraron el Estafilococo coagulasa negativo (40,7 %), Klebsiella spp. (16,1 %) y Acinetobacter spp. (11,6 %). Álvarez Pineda⁹ reporta Candida spp. (25 %), el Estafilococo coagulasa negativo (19,2 %) y Staphylococcus aureus (4,8 %). Manet Lahera y otros¹¹ encontraron Klebsiella spp. (32,2%) y Staphylococcus aureus (25,8 %); Usuche y otros,¹² por su parte, reportaron Staphylococcus aureus (15,8 %), Estafilococo coagulasa negativo (14,8 %), Klebsiella pneumoniae (31,6 %) y Escherichia coli (10,8 %). Moya Heira¹⁸ reporta el Estafilococo coagulasa negativo (46,5 %) y Candida spp. (17,8 %).

El grupo Castrillo, en España, reporta un predominio de los gérmenes grampositivos, seguidos de los gramnegativos, aunque hacen referencia al incremento en la actualidad de las infecciones por Candidas, con tasas de mortalidad entre 10-15 %. Destacan, dentro de los gérmenes grampositivos, el Estafilococo coagulasa negativo (44,2 %) y Enterococcus faecalis (7,8 %); y como los gramnegativos más frecuentes, la Escherichia coli (7,9 %), Klebsiella spp. (7 %) y Candida spp. en 11,6 %.²⁴

Roig Álvarez,²⁵ en una revisión realizada sobre las infecciones por Candida spp. durante la etapa neonatal, refiere que las Candidas son responsables del 15 % de las infecciones nosocomiales, de más del 72 % de las infecciones micóticas adquiridas y del 8-15 % de todas las infecciones del torrente circulatorio; además, del 40-60 % de la mortalidad. Ormeño²⁶ reporta resultados similares.

Ceriani Cernados y otros¹² refieren que los gérmenes habituales implicados en la sepsis confirmada son: Estafilococo coagulasa negativo, grupo KES (Klebsiella, Enterobacter y Serratia), Candida spp. y Staphylococcus aureus. Por su parte, Sola⁵ refiere que el 83 % corresponde a gérmenes grampositivos, y son los más frecuentes el Estafilococo coagulasa negativo, en segundo lugar Staphylococcus aureus, y algunos gramnegativos como Klebsiella spp., Escherichia coli y Enterobacter, entre otros, y de hongos como la Candida.

La resistencia antimicrobiana constituye un problema a nivel mundial y una constante preocupación de la comunidad científica internacional. Se han propuesto numerosas estrategias de prevención y control, que incluyen: control estricto de los antimicrobianos, combinaciones adecuadas y rotación de los antibióticos; no obstante, la aparición de microorganismos multirresistentes en los últimos años, ha conllevado a la búsqueda de nuevos antibióticos y a la recuperación de otros ya olvidados.

A pesar de todas las medidas tomadas en los diferentes niveles de atención, sigue siendo lo más importante la evaluación minuciosa de cada paciente en particular, con el objetivo del uso adecuado de la terapia antimicrobiana, por el tiempo justamente necesario, teniendo en cuenta el mapa microbiológico de cada institución, que permita la implantación de protocolos de actuación inteligentes y evaluados en el colectivo médico, considerando la problemática particular de cada servicio. La resistencia es más prevalente en los patógenos nosocomiales, en unidades con uso y abuso de antibióticos, y en situaciones de brotes o epidemias. Las infecciones por microorganismos resistentes se asocian a mayor morbilidad, mortalidad y elevados costos de tratamientos.^5,13,14

Muchos autores hacen alusión a la complejidad que se enfrentan los neonatólogos cuando se hace referencia a estos microorganismos, que no responden a los antibióticos, tienen que recurrir al tratamiento con carbapenems, y esta opción terapéutica sería la que está indicada en cepas productoras de beta lactamasa de espectro extendido (BLEE).^9,25,26

Se añade que existe en los momentos actuales una amplia gama de bacterias llamadas “inteligentes”, “super microbios” o “super bugs”, pues cada vez que un antibiótico es producido, un número de microorganismos descifran la forma de resistir, producen nuevos mecanismos de resistencia y transfieren sus genes a las nuevas generaciones. Dentro de estas super bacterias se encuentran las especies de Estafilococos meticillin resistentes, Enterococcus spp., bacilos gramnegativos multirresistentes como Escherichia coli, especies de Klebsiella con BLEE, bacilos gramnegativos no fermentadores como Pspeudomonas spp. y Acinetobacter spp., que constituyen un reto para su control y tratamiento.

Se concluye que dentro de los factores de riesgo conocidos predominantes están: los factores intrínsecos la prematuridad y el bajo peso al nacer; y como extrínsecos, el cateterismo percutáneo. Las principales características clínicas y microbiológicas son la infección sistémica, la identificación de Estafilococo coagulasa negativo resistente a penicilinas, eritromicina y cefoxitín, y bacilos gramnegativos resistentes a las cefalosporinas y la gentamicina.

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Recibido: 3 de septiembre de 2015.
Aprobado: 19 de noviembre de 2015.