ARTÍCULO ORIGINAL
Asociación clínico imagenológica en el derrame pleural paraneumónico complicado en el niño
Clinical and imaging association in the complicated parapneumonic pleural effusion in children
Alberto Rubén Piriz-Assa,I Yadelis Durán Calzadilla,II Madeleine Tapia Ávila,III Mirta Mejias QuintanaIV
IUnidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Pediátrico "Octavio de la Concepción de la Pedraja". Holguín, Cuba. ]]>
IIServicio de Enfermedades Respiratorias. Hospital Pediátrico "Octavio de la Concepción de la Pedraja". Holguín, Cuba.
IIIDepartamento de Atención Primaria de Salud. Policlínico "Mario Gutiérrez". Holguín, Cuba.
IVDepartamento de Gestión de la Información. Hospital Pediátrico "Octavio de la Concepción de la Pedraja". Holguín, Cuba.
RESUMEN
Introducción: en los niños con un derrame pleural paraneumónico complicado existe una gran variabilidad en la forma de presentación, tanto en el ámbito clínico como imagenológico, pero hay una falta de correlación entre estos elementos.
Objetivo: identificar la asociación que existe entre las características clínicas y los estudios imagenológicos en el derrame pleural paraneumónico complicado en el niño.
Métodos: se realizó un estudio observacional retrospectivo en el Hospital Pediátrico Provincial "Octavio de la Concepción de la Pedraja" de la provincia de Holguín, Cuba. El universo estuvo constituido por 58 niños que fueron ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos por presentar un derrame pleural paraneumónico complicado, en el período de enero de 2005 a abril de 2015, la muestra finalmente quedó constituida por 55 pacientes.
Resultados: el derrame pleural de mediano volumen, según la radiografía de tórax anteroposterior, fue el más frecuente con 53 % de los pacientes, y el grupo clínico II fue el que representó mayor número de pacientes, con 49 %. Los volúmenes de derrame pleural entre 100 y 200 mL en la ecografía del tórax, fueron los de mayor determinación (42 %). El hemitórax más afectado fue el izquierdo (58 %). La radiografía del tórax no mostró correlación directa con el volumen de líquido pleural extraído. ]]>
Conclusiones: no existe una asociación entre las características clínicas y los estudios imagenológicos realizados en niños con derrame pleural paraneumónico complicado.
Palabras clave: derrame pleural paraneumónico complicado; imagenológicos; grupos clínicos.
ABSTRACT
Introduction: children with complicated parapneumonic pleural effusion present great variability in the form of presentation both at the clinical and radiographic levels, but there is no correlation between them.
Objective: to identify the association between the clinical characteristics and the imaging studies in the complicated parapneumonic effusion in children.
Methods: retrospective and observational study conducted in "Octavio de la Concepci'on y de la Predaja" provincial pediatric hospital of Holguin, Cuba. The universe of study was made up of 58 children who had been admitted to the intensive care unit because they presented with complicated parapneumonic pleural effusion in the period of January 2005 to April 2015. The final sample was 55 patients.
Results: according to the anteroposterior thoracic X-ray, the medium volume pleural effusion was the most frequent accounting for 53 % of patients and clinical group II represented the highest number of patients with 49 %. The pleural effusion volumes ranged 100 to 200 mL in the thoracic echography and were the most found (42 %). Left hemithorax was the most affected (58 %). Thorax X-ray did not show direct correlation with the removed pleural fluid volume.
Conclusions: there is no association between the clinical characteristics and the imaging studies performed in children with complicated parapneumonic pleural effusion.
Keywords: complicated parapneumonic pleural effusion; imaging; clinical groups.
Existe en la práctica médica una falta de correlación entre la presentación clínica, la radiografía anteroposterior del tórax y la ecografía del tórax, en aquellos niños que desarrollan un derrame pleural paraneumónico complicado (DPPC).1-3 El derrame pleural asociado a una neumonía bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasia, se denomina paraneumónico, y si para su solución requiere de un drenaje torácico (colocación de una sonda pleural), se considera complicado.1-3
En la actualidad el patrón clínico es el elemento fundamental en el diagnóstico de los derrames pleurales (DP). La radiografía es considerada como el medio diagnóstico al alcance universal de mayor utilización, la presencia de un infiltrado hace el diagnóstico de una neumonía bacteriana;3-6 sin embargo, existen estudios que demuestran su papel controversial en las etiologías viral y las neumonías atípicas. Este infiltrado, presente en las radiografías de las neumonías bacterianas, es considerado patognomónico, infiltrados que también se han encontrado en infecciones virales documentadas.7,8
En los niños con un DPPC existe una gran variabilidad en la forma de presentación, tanto en el ámbito clínico, radiográfico y ecográfico. En la actualidad estos elementos hacen que existan diferentes formas de pensamientos y contradicciones entre las comunidades médicas y departamentos dedicados al tema. Lo anteriormente expuesto fue el motivo y origen de esta investigación, cuyo objetivo es identificar la asociación que existe entre las características clínicas y los estudios imagenológicos en el DPPC en el niño.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional retrospectivo en el Hospital Pediátrico Provincial "Octavio de la Concepción de la Pedraja", de la provincia de Holguín, Cuba. El universo estuvo constituido por 58 niños que fueron ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos por presentar un DPPC en el período de enero de 2005 a abril de 2015, la muestra finalmente quedó constituida por 55 pacientes. Se seleccionaron los pacientes menores de 18 años que presentaron un DPPC diagnosticados por la clínica, radiografías del tórax anteroposterior, lateral y vista de Pancoast, además de la ecografía del tórax. Se excluyeron los pacientes que presentaron las historias clínicas con omisión de datos.
Se establecieron tres grupos de pacientes utilizando las características clínicas en su elaboración, y para hacer esta clasificación se consideraron los criterios de las diferentes sociedades científicas de trabajos y centros de estudios internacionales especializados en el tema.6-17 Esta evaluación fue hecha por el equipo de investigadores, más la evaluación de cada paciente en la discusión de caso diaria de la Unidad de Cuidados Intensivos.
La clasificación del DP se realizó según radiografía del tórax en la posición anteroposterior sentado o de pie. Se consideró de pequeño volumen, cuando apareció una opacidad de la base pulmonar que borraba los ángulos costofrénico y cardiofrénico de aspecto horizontal. El de mediano volumen, según aumenta el líquido aumenta la opacidad, por lo que en este tipo de derrame se observa una curva de mayor altura externa y de límites poco precisos, correspondiente a la clásica curva de Damoiseau. Ya en el de gran volumen la opacidad se extiende a todo el hemitórax, y se observa cómo el mediastino se desplaza marcadamente hacia el lado opuesto o sano.18,19
Mediante la ecografía se cuantifica la cantidad de líquido pleural en mL (cc), y se precisa la diferenciación entre el líquido pleural y el engrosamiento pleural. Se realizó con un equipo de ultrasonido convencional, y estas determinaciones fueron realizadas por dos profesionales del Departamento de Imagenología, con unificación de criterios para la determinación del volumen, profesionales que han atendido nuestro servicio por más de 20 años. Los estudios se interpretaron en equipos de trabajo (imagenólogos e intensivistas) y unifican criterios de medición; los volúmenes determinados en la ecografía del tórax fueron: menos de 100 mL, de 100 a 200 mL y más de 200 mL. El hemitórax afectado se dividió en dos, izquierdo o derecho.
El volumen extraído se midió en mL (cc), estandarizado según capacidad del espacio pleural: se partió, en primer lugar, de la volemia de un niño mediante la fórmula 80 mL por kg de peso, y teniendo en cuenta este valor y conociendo que el espacio pleural tiene capacidad para aproximadamente del 40 %17 de esta volemia, se establecieron por los autores de esta investigación tres valores: menos de 8 % de volumen extraído, entre 8 y 16 %, y más de 16 % de volumen extraído.
En el análisis estadístico se utilizaron técnicas descriptivas como números absolutos y porcentajes, para identificar si existe correlación entre las variables fundamentales estudiadas. Se utilizó la correlación de Spearman por las características de estas, con un nivel de significación de 0,05; se realizó en el programa SPSS, versión 15.0. Para su interpretación se tomaron los valores del coeficiente de correlación de Spearman (r) siguientes:
Rango Relación
RESULTADOS
En la tabla 1 se observó la clasificación del DP en la radiografía de tórax de los pacientes según los grupos clínicos. Pudo apreciarse que los derrames pleurales de mediano volumen, según la radiografía de tórax anteroposterior, se desarrollaron en 29 niños (53 %), el grupo clínico II se presentó en 18 niños (49 %), 8 (62 %) se agruparon en el grupo clínico I, y 3 en el grupo clínico III (60 %). Este último no presentó pacientes con DP de pequeño volumen. La correlación de Spearman mostró p= 0,453; r= 0,103.
Los volúmenes entre 100 y 200 mL en la ecografía del tórax de los pacientes se determinaron en 23 niños (42 %). El grupo clínico II presentó 14 pacientes (38 %) en este rango, y con más de 200 mL solo se determinó en 10 niños (27 %). El grupo III, que es el de manifestaciones clínicas más severas, si bien no presentó pacientes con volúmenes menores de 100 mL, tampoco, de forma contradictoria, presentó pacientes con derrames mayores de 200 mL. Hubo 5 niños (100 % de este grupo) que presentó volúmenes de 100 a 200 mL (tabla 2). El análisis estadístico de correlación mostró p= 0,501; r= 0,093.
En la tabla 3 se expuso el hemitórax afectado en la radiografía del tórax anteroposterior de los pacientes según los grupos clínicos. Se apreció que 32 pacientes (58 %) desarrollaron el DPPC en el hemitórax izquierdo, y en todos los grupos predominó este mismo hemitórax. El grupo clínico III presentó 4 niños (80 %), 20 pacientes (54 %) en el grupo clínico II y 8 (62 %) en el grupo clínico I.
]]> El volumen determinado en la ecografía del tórax de los pacientes, según volumen extraído del espacio pleural, se expuso en la tabla 4. Se observa que 23 niños (42 %) presentaron menos de 100 mL, y en este grupo de pacientes a 10 (31 %) se le fue extraído del espacio pleural más de 200 mL y a 10 entre 101 y 200 mL (67 %); o sea, de los 23 pacientes que en la ecografía de tórax presentaron menos de 100 mL, solo en 3 coincidió la extracción. En la evacuación del espacio pleural a 32 pacientes se les extrajo más de 200 mL, en estos niños 11 tenían un volumen determinado en la ecografía del tórax más de 200 mL y el mismo número de niños entre 100 y 200 mL; dicho de otro modo, de los 32 niños a los que se les extrajeron más de 200 mL del espacio pleural, solo en 11 coincidió con el resultado de la ecografía de tórax.La clasificación del DP en la radiografía de tórax anteroposterior de los pacientes, según volumen de líquido extraído del espacio pleural estandarizado a su capacidad (tabla 5), mostró que 29 niños (53 %) presentaron un DP de mediano volumen en la radiografía de tórax. En este grupo a 17 (50 %) se le extrajo más del 16 % de la capacidad estandarizada del espacio pleural según la volemia del niño. De los 9 pacientes (16 %) que desarrollaron un DP de pequeño volumen según su radiografía, a 5 le fue extraído más del 16 % de la capacidad estandarizada del espacio pleural; un niño (13 %) presentó un derrame de gran volumen, según su radiografía, y solo tenía menos del 8 % de volumen en el espacio pleural. El análisis estadístico de correlación mostró p= 0,501; r= 0,093.
En el grupo clínico III se apreció que el 80 % presentó más del 16 % del volumen extraído del espacio pleural estandarizado (tabla 6), y solo el 20 % (un paciente), menos del 8 %, por lo cual coincide en este grupo la clínica con el resultado del proceder aplicado, pero en los grupos I y II no se apreció esta coincidencia, ya que en el grupo de menos manifestaciones clínicas (I), se vio 77 % con más del 16 % del volumen extraído del espacio pleural estandarizado, y del mismo modo, en el grupo II, donde se encontraron pacientes con distintos porcentajes de volúmenes, hubo 54 % en el de más del 16 % del líquido extraído.
DISCUSIÓN
El DPPC es una afección que genera contradicciones en sus conocimientos entre las comunidades médicas, y a pesar de que se han realizado investigaciones sobre el tema, son muy reducidos los aportes que solucionan las lagunas en el conocimiento de esta enfermedad. La falta de correlación entre los estudios radiográficos y el comportamiento clínico, no está bien explicada aún. En esta investigación existe un grupo de pacientes que presentaron lesiones radiográficas de DP de gran volumen, y no mostraron comportamientos clínicos compatibles con el grupo III. En el análisis estadístico de correlación de estas dos variables se encontraron resultados semejantes a los de autores como Claire y Tobin,20 los que, en los estudios realizados del diagnóstico de la infección pleural, no se correspondía la clínica con los estudios imagenológicos, en concordancia también con Bender y otros.21 Estudios diversos describen resultados parecidos, cuando determinaron que en pacientes con derrame de gran volumen, clínicamente lo toleraban bien.14,15
Otros autores que se han dedicado a estudiar el DP clínica y radiológicamente, y su relación entre ambos parámetros, han encontrado las mismas contradicciones entre la clínica y la radiología;22-24 en cambio, Brisnes, en el Tratado de Pediatría describe la clínica y su grado de gravedad en conjunto con la radiografía.1
La tecnología se ha hecho indispensable en el diagnóstico y la terapéutica de esta afección. La ecografía del tórax muestra falta de correlación respecto al estado clínico del niño con DPPC, pues existen pacientes muy críticos en el grupo clínico III, que no muestran volúmenes de más de 200 mL en la ecografía; por el contrario, existieron niños con características clínicas del grupo I que presentaron volúmenes de DP de más de 200 mL.
Otros autores encontraron resultados semejantes como Finch y Chalmers James,2 cuando estudiaron en New York la epidemiología y predicción clínica del DP, donde el calibre del mismo que fue observado por ecografía torácica no se correspondía con la clínica de los pacientes. En España, investigaciones realizadas, estuvieron en concordancia con esta investigación, ya que ellos plantearon que varios pacientes con DPPC podían llevar tratamiento y seguimiento ambulatorio por su comportamiento clínico, a pesar de que por ecografía presenten un DP de mediano volumen.23-25
El análisis estadístico de correlación de Spearman mostró valores de asociación nulos por debajo de p= 0,1, que reafirman la hipótesis de que existe falta de correlación entre los grupos clínicos y las determinaciones ecográficas.
]]> El hemitórax izquierdo, según estudios realizados con anterioridad, muestra evoluciones más tórpidas cuando se desarrolla un DPPC.23-25 En esta investigación es en este hemitórax el de mayor frecuencia, de igual forma, fue el que mayor por ciento de pacientes presentó características clínicas del grupo III y II. En cuanto a estos resultados, no se obtuvieron coincidencias con otros autores, ya que en otros estudios realizados el hemitórax derecho era el más frecuente.26-31La relación que existe entre el volumen determinado en la ecografía del tórax y el volumen extraído del espacio pleural ha sido motivo de contradicción, y así lo demuestran investigaciones realizadas.3-6,28 La presente investigación mostró que de 23 pacientes que se le determinaron volúmenes en la ecografía de menos de 100 mL, en solo 3 se extrajo esta cantidad, en el resto, se drenaron más de 100 mL, por lo que, al parecer, continúa la topografía del examen físico mostrando mayor utilidad; la cantidad de líquido pleural determinada en la ecografía puede ser una guía para el volumen extraído, pero no es directamente proporcional.
De forma especial en esta investigación se cuantificó el volumen de líquido extraído del espacio pleural estandarizado a la capacidad de este espacio, y se comparó con la determinación de la radiografía. Quedó demostrado que no existe una relación directamente proporcional entre la determinación y el volumen extraído, el análisis estadístico así lo demostró, con una falta de correlación entre estas dos variables; existieron pacientes con radiografías de pequeño calibre, y se le extrajo entre 8 % y más del 16 de líquido pleural, como también existieron pacientes que en la radiografía mostraron imágenes de gran volumen, y se le extrajo menos de 8 % de su capacidad.
EL volumen extraído del espacio pleural estandarizado a la volemia del paciente mostró falta de correlación con el estado clínico. A 34 niños se les extrajo más de 16 % de líquido según capacidad de este espacio, de estos, 20 mostraron comportamiento clínico del grupo II, y 10 del grupo I. Quedó demostrado que el volumen extraído no determina el estado clínico. Esta falta de correlación se ha encontrado en otros estudios.32-34 Esta investigación presentó una muestra superior a gran parte de los estudios realizados sobre el tema en el área del Caribe, donde la mayoría de estas investigaciones presentan muestras de aproximadamente entre 20 y 35 pacientes, elemento que está a favor de esta investigación para darle cumplimiento al objetivo propuesto.
Se concluye que el DPPC en el niño tiene características específicas, y no existe una asociación entre las características clínicas y los estudios imagenológicos realizados. El método clínico y el examen físico del paciente continúan siendo primarios para establecer el diagnóstico en esta afección.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses en la realización del estudio.
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Recibido: 18 de julio de 2016.
Aprobado: 4 de octubre de 2016.
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Alberto Rubén Piriz-Assa. Hospital Pediátrico "Octavio de la Concepción de la Pedraja". Avenida de los Libertadores # 91, municipio Holguín. Holguín, Cuba. Correo electrónico: apiriz@infomed.sld.cu
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