1. Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesor Auxiliar de Ginecoobstetricia de la Facultad "Comandante Manuel Fajardo", del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Jefe de los Servicios de Infertilidad, Endoscopia y Cirugía del Hospital "Ramón González Coro".

RESUMEN

Palabras clave: HISTERECTOMIA VAGINAL/métodos.

INDICACIONES MAS FRECUENTES DE HISTERECTOMIA VAGINAL SIN PROLAPSO

Hemorragia uterina anormal: también llamado sangramiento uterino anormal, sugiere la posible presencia de una neoplasia, lo cual sólo puede descartarse por un legrado completo de la cavidad uterina. Pero la intensidad del sangramiento puede hacer necesaria la intervención cuando exista una anemia importante que requiera de hemotransfusión en más de una ocasión, aun cuando no exista una afección orgánica.

Lesiones premalignas del útero: cuando se trata de lesiones cervicales (NIC), y está indicada la histerectomía, puede emplearse la vía vaginal en algunos casos con ventajas sobre las técnicas abdominales, pues puede conocerse mejor la porción de vagina que se va a resecar. Ante afecciones premalignas del cuerpo uterino, sobre todo en las hiperplasias adenomatosas severas, quizás las ténicas vaginales no sean las más indicadas porque en estas afecciones con frecuencia existen ovarios patológicos, y la vía vaginal no es la mejor para revisar y extraer éstos.

Fibroma uterino: sólo está indicada la histerectomía cuando se trata de tumores pequeños y muy sintomáticos (el ejemplo típico es el fibroma submucoso, que produce sangramientos importantes muchas veces). Cuando existe gran experiencia pueden extirparse úteros grandes aplicando técnicas especiales de morcelación, que serán descritas más adelante.

Afecciones malignas del útero: en el carcinoma de cuello uterino puede practicarse la histerectomía radical vaginal, pero su aplicación no es muy frecuente en nuestro medio; en el adenocarcinoma de útero consideramos mejor la vía abdominal, ya que se puede realizar la operación "a vasos cerrados", revisar mejor el abdomen y los ovarios y extraer éstos con más facilidad, a la vez que se manipula menos el útero.

ELECCION DE LA VIA PARA UNA HISTERECTOMIA

1. Se evita la laparotomía. Y con ello todas las molestias, desventajas estéticas y complicaciones de ésta.
2. Requiere poco tiempo quirúrgico.
]]> Se reduce la repercusión sobre las vísceras abdominales.
3. Son menores las complicaciones posoperatorias.

1. Conocimiento y experiencia en la técnica.
2. Utero móvil.
3. Volumen uterino que no sobrepase el de un puño.
4. Que las estructuras ósea y musculoaponeurótica de la pelvis permitan cierto campo operatorio. El ángulo subpúbico no debe ser muy estrecho y la vagina tampoco demasiado estrecha, larga ni fibrosa. Una pelvis normal debe permitir que el puño de la mano penetre entre las tuberosidades isquiáticas y el arco púbico (figura 1).
5. Anejos sin afección anexial importante.
6. Que no se hayan realizado operaciones anteriores sobre los genitales que puedan alterar la anatomía normal.
7. Contar con ayudantes que conozcan la técnica. Y en número suficiente.
]]> Instrumental apropiado.

Las ventajas de la vía abdominal son:

1. Permite revisar la cavidad abdominal.
2. Ofrece un mejor dominio del campo operatorio.
3. Se pueden realizar a la vez otras operaciones sobre órganos abdominales.

PASOS DE LA HISTERECTOMIA VAGINAL SIN PROLAPSO

Los pasos que se siguen en estas técnicas son:

1. Posición adecuada de la paciente y los ayudantes: aunque parezca un paso sin importancia, de éste depende en parte el éxito de la intervención.
2. Exposición del cuello uterino mediante valvas vaginales: en este momento se debe recordar la posición del útero, ya anotada en los exámenes previos. Como no existe prolapso, el cuello se encontrará alto y será necesario tirar de él con fuerza para mejorar las relaciones entre el útero y la vejiga (figura 2A).
]]> Fijación de éste con dos puntos de seda gruesa: los puntos se sostienen con una pinza de Kocher (figura 2A).
3. Tracción intermitente del cuello antes tomado con las suturas: se hace con la finalidad de visualizar la zona en que comienza el borde vesical, o sea, ligeramente por encima de la unión de la vagina con el cuello uterino, y que aparece señalado con una flecha en la figura 2A.
4. Incisión circular de la vagina en el sitio elegido (figura 2B): a medida que se secciona la mucosa se va mentando la tracción para facilitar la separación de los planos.
5. Buscar la plica vesicouterina: para ello se eleva con una valva la pared vaginal anterior y, haciendo tracción del útero hacia abajo, se secciona el tabique supravaginal y se rechaza la vejiga. Puede elevarse el reborde vaginal o la pared vesical con una pinza de disección, y separar la vejiga con tijeras o con el dedo (figura 2C).
6. Apertura de la plica vesicouterina: se toma el peritoneo con una pinza de disección sin dientes o con una Rochester-Pean para elevarlo y abrirlo con la tijera (figura 2D). Se amplía lateralmente la incisión y a través de ésta se coloca una valva larga y estrecha (valva de Doyen). En caso de presentar dificultades para efectuar este paso haga primero el número 10.
7. Apertura del peritoneo del fondo de saco de Douglas: para poder abrir el peritoneo primero se tira del útero hacia arriba y se diseca la porción de vagina que ha sido seccionada hasta el espacio rectovaginal; a continuación se hace tracción de la pared vaginal posterior, con el objetivo de poner tensos los ligamentos utero-sacros (figura 2E).
8. Elevación de las paredes vaginales: haciendo tracción del útero se rechazan nuevamente las paredes vaginales para alejar, de la zona operatoria, la vejiga, los uréteres y el recto.
9. Pinzamiento, sección y ligadura del ligamento cardinal derecho: para lograrlo se tira de la vejiga, con una valva colocada en la plica anterior, hacia arriba y a la derecha -maniobra que la eleva junto con el uréter- y del útero hacia abajo y a la izquierda (figura 2F). Si el ligamento no es muy grueso se incluye también en esa pinza el ligamento uterosacro de ese lado. Se liga el tejido pinzado con dos ligaduras separadas y se deja larga la más próxima a la sección, referida con una pinza. Para ligar el lado izquierdo, se procede de la misma forma, pero a la inversa.
10. Basculación y extracción del fondo uterino: se introducen los dedos índice y medio de la mano izquierda -si el cirujano es derecho- por la abertura de la plica vesicouterina y se fijan a los lados -en el borde de la sección peritoneal y sobre los vasos uterinos- para hacer tracción del útero hacia atrás, a la vez que el ayudante eleva la vejiga con la valva. Así se visualiza la pared anterior del útero y se le clava un tenedor (de Kocher afilado, de 2 ó 3 dientes) en la pared anterior (figura 2G) para, traccionando de él, colocar otro más arriba, repitiendo la maniobra hasta llegar al fondo y extraerlo a través de la abertura de la plica.
11. Pinzamiento, sección y ligadura de los pedículos anexiales: se coloca una valva lateralmente que dé campo y se toma el fondo uterino con una pinza de Lahey o con la mano si el útero desciende, y tirando de él hacia arriba y del cuello hacia abajo se colocan a los lados del útero 2 pinzas de Kocher curvas que tomen la trompa, el ligamento uteroovárico y el redondo (figura 2H). Se secciona este pedículo y se sutura con catgut cromado 2 ó 1, con 2 ligaduras separadas dejando referida la más próxima a la zona de sección. La maniobra se repite sobre el otro lado.
]]> Ligadura de los vasos uterinos y cervicales: haciendo tracción del útero en la misma forma que en el paso anterior -del fondo hacia arriba y del cuello hacia abajo-, se coloca una pinza de Kocher que tome los vasos uterinos y cervicales (figura 2I), los cuales al ser seccionados dejarán el útero libre por completo para que pueda ser extraído. Se ligan estos pedículos, con 2 puntos cada uno, de igual sutura (cromado 2 ó 1).
12. Ciere del peritoneo, en bolsa de señora: se toma el peritoneo vesical con una pinza de Rochester-Pean y se tira del anejo y de los ligamentos cardinal y uterosacro de cada lado por los puntos referidos; se sutura el peritoneo, dejando extraperitoneales los pedículos y los ligamentos (figura 2J).
13. Fijación de la cúpula: se montan en una aguja cada uno de los cabos de las referencias y se atraviesa con ella la vagina de adentro hacia afuera, para ir cerrando ordenadamente la cúpula, con lo cual a la vez que se fija se eleva. De los 2 cabos de cada pedículo se pasa uno por la pared vaginal anterior y otro por la posterior. Si no se necesita emplear los cabos de los pedículos ováricos, es preferible, pues así los ovarios no quedan cerca de la cúpula, ya que esto puede producir dispareunia. Si se pasan los 3 cabos de cada lado por la cúpula, ésta quedará cerrada por 6 puntos (figura 2K).

FORMAS DE VENCER DIFICULTADES EN LA HISTERECTOMIA VAGINAL SIN PROLAPSO

1. La posición adecuada de la paciente es fundamental. El perineo debe quedar en el aire para que la valva permita rechazar la pared vaginal posterior y la elevación de los muslos posibilite la entrada de los ayudantes al campo operatorio. Si la paciente presentara alguna contraindicación o lesión que le impida la extensión y separación de las piernas, puede ser recomendable la vía alta. A la paciente debe llevarse y retirarse de la posición ginecológica con cuidado, movilizando ambos miembros a la vez para evitar distensiones nerviosas y musculares.
2. Es importante disponer de valvas adecuadas para lograr un buen campo quirúrgico y deben pensar, no las valvas, sino los que las manipulen.
3. Muchos cirujanos toman el cuello con pinzas de garfios, pero éstas disminuyen aún más el estrecho campo quirúrgico que da la vagina; por ello es mejor aplicar puntos de seda en el cuello. Estos puntos deben abarcar bastante tejido -casi todo el cuello- para que no desgarren, y a la vez no deben ser apretados para evitar que dañen el epitelio superficial, pues de lo contrario se dificultaría el diagnóstico de cualquier afección cervical al efectuarse el estudio histológico.

Si no se identifica visualmente el punto buscado, sugerimos ir levantando la pared vaginal; cuando se sobrepase el área de inserción en el cuello se verá cómo ésta se eleva al movilizarla con la pinza de disección. Al observar esta zona con detenimiento se apreciará una elevación en el límite inferior de la vejiga; un poco por encima del inicio de esa elevación es el lugar ideal para la sección (figura 2D). La entrada directa sobre el tabique supravaginal es quizás el punto más importante de esta técnica.

Al cortar debe abrirse completamente el plano vaginal, pero sin dañar los planos profundos, para evitar un sangramiento molesto. En este momento debemos recordar que el espesor de la pared vaginal variará con la edad y la paridad de la paciente y oscila entre los 2 y 4 mm. En los lados del cuello hay más sangramiento habitualmente si se profundiza mucho el corte, porque es la zona de mayor vascularización. Cuando la incisión se hace en el lugar y con la profundidad adecuada se producirá, si se ponen a tensión los planos, una separación de al menos 1 cm entre los bordes seccionados, lo cual nos reafirmará que este paso fue exitoso. ]]> La incisión circular de la mucosa vaginal alrededor del cuello debe cumplir 4 objetivos:

a)Liberar el cuello de sus conexiones con los planos superficiales de la vagina.

b)Permitir la disección de la vejiga y la plica anterior.

c)Dar paso a la disección y apertura del fondo de saco posterior.

d)Exponer, en los fondos de saco laterales, los parametrios y los vasos uterinos. En la porción posterior, la incisión se realizará a 1 cm de la línea de inserción de la vagina en el cuello y, al separarse la vagina, se observará en el centro un espacio en cuyo fondo estará el repliegue peritoneal, y a los lados los ligamentos uterosacros.

La disección será difícil si no la realizamos por el plano adecuado, pero también puede existir fibrosis o atrofia de los tejidos, como ocurre a veces en mujeres ancianas o con operaciones previas. En estos casos se debe hacer con tijeras una disección amplia del plano vaginal, de unos 4 a 5 cm como mínimo, pues de esta forma se alejan del área quirúrgica la vejiga, el recto y los uréteres.

6.No siempre es fácil encontrar la plica vesicouterina. Se puede realizar su apertura en este momento si, introduciendo una valva fina que eleve la vejiga, observamos la reflexión del peritoneo. Previamente es aconsejable introducir el dedo índice entre los pilares vesicales y, aplicando la yema del dedo contra el útero, recorrer toda la cara anterior del cuello para separar la vejiga del útero. Ante un útero muy alto, o sea, que no desciende nada a la tracción, puede realizarse el pinzamiento, la sección y la ligadura de los ligamentos uterosacros y cardinales antes de abrir la plica vesicouterina. Al seccionar estos ligamentos se logra un marcado descenso del útero, y resulta más fácil entonces localizarla.

Para localizar la plica vesicouterina se tira del borde vaginal que está fijo al reborde vesical hacia arriba, y se decola en el centro del espacio entre el cuello y la vejiga, con tijeras de disección o presionando directamente con la punta del dedo índice, con cuidado de penetrar sólo en un tejido muy laxo. Si la disección se acerca mucho al cuello o a la vejiga se romperá la fascia o zona compacta de tejido conjuntivo que reviste el cuello y la vejiga, y que es muy rica en vasos sanguíneos, o se lesionará la pared de estos órganos, también muy vascularizados, y la operación se tornará cruenta y sangrante, con dificultad en la realización de este paso y los sucesivos, por no lograr la penetración en la cavidad abdominal. Para solucionar esta situación deben reconocerse nuevamente todos los planos anatómicos y hacer tracción de los bordes de la zona sangrante para determinar hacia qué órgano nos hemos aproximado mucho y, manteniendo la tracción de la zona más cercana al plano correcto de separación, buscar nuevamente y sin apuro el plano de clivaje.

Cuando la vagina ha sido abierta en el mismo borde vesical, al elevarla, se pueden observar lateralmente unos fascículos vascularizados algo gruesos de tejido fibroconjuntivo que la fijan al cuello y que son los pilares de la vejiga, mientras que en la línea media sólo existe tejido laxo. Por esto hay que tratar de efectuar la disección en busca del repliegue peritoneal en la línea media, pues si se rompen los pilares se produce sangramiento y no resulta fácil disecar esa zona.

7.La apertura de la plica vesicouterina debe realizarse en la línea media, que es donde mejor se independiza. Si no existe ningún descenso o si la vagina es estrecha y/o larga, a veces se dificulta, y para abrirla con más comodidad puede diferirse hasta que se seccionen los ligamentos cardinales (con los pilares) y los uterosacros. Nosotros, para abrir la plica, preferimos tirar del útero hacia abajo y de la vejiga (con una valva estrecha) hacia arriba, efectuando movimientos de tracción intermitentes que nos permitan observar el sitio libre del peritoneo. En ese sitio tomamos éste con una pinza larga sin dientes (de Rochester-Pean), lo seccionamos junto a la pinza y ampliamos después la incisión hacia los lados. El error más frecuente radica en pretender abrir el peritoneo por debajo del repliegue, pues se romperán los planos superficiales del útero y provocarán sangramiento indeseado. Es por ello que al tomar el tejido con la pinza de Rochester-Pean se debe comprobar su movilidad y, si existieran dudas, colocar otra un poco más arriba y seccionar entre las 2 pinzas. Así, si ese no es el sitio, se tirará de la de arriba para colocar otra un poco más alta. Pero generalmente no es necesaria tanta manipulación y se puede abrir en el primer intento. ]]> 8 y 9. La apertura del peritoneo posterior es generalmente mucho más sencilla, por la amplitud de este fondo de saco y porque el sitio donde el peritoneo se separa del útero se observa mejor. Este paso puede diferirse, lo que sin dejar de realizar el rechazamiento de la vagina -ya seccionada circularmente-, pues con esto se alejan la vejiga, el recto y los uréteres.

10.El pinzamiento, ligadura y sección del ligamento cardinal nos gusta realizarlo tomando en la misma pinza el ligamento uterosacro -si este último no había sido tomado antes- siempre y cuando sea posible técnicamente, pues en ocasiones el tamaño del útero y el grosor de los ligamentos no lo permiten. La realización de este paso ahora, o incluso antes de abrir el peritoneo anterior y posterior, nos parece que facilita notablemente la operación. Hay un hecho que se debe señalar aquí: si la pinza o las pinzas que toman los ligamentos uterosacros y cardinales no se colocan correctamente pueden lesionar los uréteres. Cuando antes de este paso se invierte el útero y se comienza la histerectomía de arriba hacia abajo, al realizarlo, el uréter debe estar más alejado. Colocando las pinzas bien próximas al útero no debe haber dificultades. Este pedículo debe ser ligado con una sutura gruesa reabsorbible (catgut cromado 2) para garantizar que no se deje sangramiento y que no se fracture la sutura al apretarla, pues si se desordena el tejido no resulta fácil tomarlo de nuevo y se corre el riesgo de dejar una ligadura más alta y de que no quede un ligamento lo suficientemente fuerte para que cumpla su importante función como pilar o sostenedor de la cúpula (estos ligamentos son los principales soportes de la cúpula vaginal; prueba de ello es el gran descenso que se logra en el útero al seccionarlos).

Cuidamos de no incluir los vasos uterinos en la pinza que toma los ligamentos, pues los ligamos al final de la operación, y como un pedículo separado, porque así garantizamos la seguridad de la ligadura, y la hacemos con menos riesgo de incluir en ella o angular el uréter.

11.La inversión del útero para extraer su fondo debe realizarse con sumo cuidado y requiere de tenedores con garfios bien angulados, resistentes, que permitan efectuar la tracción. Es importante hacerlo bajo control visual y con la seguridad de que se aplican sobre el cuerpo uterino y de que no hay asas cercanas que puedan ser lesionadas. No se debe tratar de extraer el útero hasta que esté tomado por su fondo, y a la vez que se tire de él hay que ampliar el espacio por donde saldrá (con los dedos índice y medio) y el ayudante empujará el cuello hacia el fondo de saco de Douglas, a la vez que hace tracción con fuerza de las valvas aplicadas sobre las paredes vaginales para ampliar el campo.

La tracción del fondo se hará de acuerdo con la progresión que se vaya logrando, para evitar romperlo y que se escape. Si no progresa con facilidad se ampliará el espacio por donde debe salir y para ello pueden utilizarse unas valvas de Kocher largas.

Si el cuerpo uterino fuese demasiado grande se realizará su morcelación (o fraccionamiento).

12.Una vez invertido el útero y extraído su fondo, se ligan los pedículos vasculares, de arriba hacia abajo, teniendo en cuenta que aquí puede realizarse la ligadura con junta del ligamento redondo con el anejo. Generalmente no se reseca el anejo, y cuando se decide hacerlo es más recomendable efectuarlo en un segundo tiempo, cuando ya se ha extirpado el útero. Por ello en este momento se debe colocar la pinza -preferimos una Kocher curva- lo más próxima posible al útero, y que aprehenda la trompa, el ligamento uteroovárico y el redondo, cuidando de que su punta quede tomando solamente el peritoneo en el ángulo que forma el útero con el ligamento redondo, para poder pasar la aguja por esta zona y que la ligadura abarque todo el pedículo.

Si es necesario practicar la anexectomía, se deja colocada la pinza y una vez extraído el útero se tira de ésta descendiendo el anejo lo más posible -extraerlo siempre que se pueda- para colocar detrás de él otra pinza que tome el ligamento infundibulopélvico y ligarlo doblemente con una sutura resistente para que no se fracture. Se deja la sutura más externa como referencia para tomar el peritoneo a la hora del cierre de éste. El segundo anejo puede ligarse directamente por fuera para extirparlo. La toma por separado del ligamento redondo y del anejo puede favorecer la ocurrencia de desgarros en esa área con sangramientos molestos y de no fácil solución.

En este paso hay que evitar dificultades o accidentes por lo cual se debe seleccionar una pinza que no presente defectos, una aguja apropiada (pequeña y resistente), una sutura fuerte y que no se haya dañado al manipularla, y sólo cerrar la pinza cuando se esté convencido de que se halla en la posición deseada (los dientes de esta pinza pueden provocar sangramiento si se aplican y después se retiran).

Si no logra una buena visualización, mejore el campo moviendo o cambiando las valvas. ]]> Cuando los bordes del útero seccionado sangren mucho, píncelos transitoriamente.

13.Ya ligados los pedículos vasculares del anejo, queda el útero sostenido por un solo pedículo vascular: el de la arteria uterina. Su ligadura también es importante pues se trata de un vaso grueso y que se cruza con el uréter poco antes de adosarse al útero. Por ello preferimos postergarlo para el último paso, pues así disponemos de más campo, pero no debemos dejar de tirar con fuerza ni alejarnos del útero; al hacer tracción del útero nos alejamos del uréter. Como todo pedículo vascular importante, se debe ligar en 2 puntos próximos pero distintos, y no tirar de la ligadura superior. Preferimos no dejar referido este pedículo.

14.El cierre del peritoneo es un paso que puede obviarse, aunque ayuda a una mejor evolución.

Antes de comenzar a cerrar el peritoneo, recomendamos evacuar la vejiga para facilitar la toma del borde anterior.

Después de evacuada la vejiga, introducimos un dedo por debajo de ella, lo aplicamos sobre la porción más alta que alcancemos y lo rodamos hacia abajo, maniobra con la cual queda expuesto el borde peritoneal anterior para aprehenderlo con unas pinzas, de Rochester-Pean preferiblemente.

Para exponer el peritoneo en los laterales se hace tracción de las ligaduras de los anejos, y para exponer el posterior basta con tirar de los ligamentos cardinales y uterosacros.

A la hora de realizar la sutura del peritoneo, el detalle más importante consiste en lograr el afrontamiento sin producir sangramiento de alguno de los pedículos. Donde más existe este peligro es en los laterales, por lo cual se deben colocar los puntos superficialmente por debajo o entre las ligaduras, pues si se dan puntos por encima de las suturas y se produce sangramiento, puede ser difícil el diagnóstico y la hemostasia.

15.La fijación de la cúpula, una vez cerrado el peritoneo es un paso que se recomienda hacer de muchas formas diferentes, independientemente de que se discute si debe cerrarse o no la cúpula. Nosotros realizamos ambos pasos a la vez, y no sólo ahorramos tiempo y suturas, sino que también logramos un cierre correcto con una distribución adecuada de los pedículos sobre la cúpula. Preferimos cerrarla si en los pasos anteriores logramos una completa hemostasia -como debe ser-; cuando no estamos completamente seguros de ésta, fijamos los pedículos en los ángulos de la cúpula y los cerramos, pero dejamos abierto el centro de ésta para que pueda drenar cualquier sangramiento. Algunos autores como Kischner et al. recomiendan dejar abierta la cúpula, pues con una cicatrización por segunda intención logran más fibrosis.

Consideramos que en ningún caso una cicatrización por segunda intención sea preferible.

Cerrando la cúpula con los mismos cabos de los pedículos logramos una muy buena elevación de la cúpula pues los fijamos sobre los bordes mismos de la vagina, elevándola más al ocurrir la fibrosis, que siempre produce retracción. Además, no hay riesgo de sangramiento ni de desgarros de los pedículos. Las suturas no deben apretarse al máximo para evitar que se fracturen y no producir necrosis local. Sólo se tratará que queden bien afrontadas. Puede dejarse una gasa en la vagina, o incluso a través de un orificio en el peritoneo, pero en realidad preferimos no hacerlo, pues ocasiona muchas molestias y no creemos que tenga función alguna; por el contrario entorpece el diagnóstico de un sangramiento a la vez que puede favorecer el ascenso de gérmenes. ]]>