Palabras clave: INFECCIONES POR HIV/transmisión; INFECCIONES POR HIV/epidemiología; HIV-1; MUJERES; FACTORES DE RIESGO; COMPLICACIONES INFECCIOSAS DEL EMBARAZO. ..."La mujer tiene una sonrisa para todas las alegrías, lágrimas para todos los dolores, consuelo para todas las desgracias, excusas para todas las faltas, súplicas para todos los infortunios y esperanzas para todos los corazones".*
* Tomado de: Borrás T; Sainz CF. Diccionario de Sabidurías (frases y conceptos). Madrid, Editorial Aguilar, 1953:767.
Hace 14 años cuando se manifestó la epidemia, las mujeres se encontraban al margen de esta, pero en los años 90 comenzó a producirse una estabilización de las vías de transmisión, debido a cambios de conducta de distintos grupos sociales, así como un aumento de la transmisión heterosexual, donde es de 2 a 10 veces más probable que la mujer sea infectada; por lo que se ha convertido en el grupo más susceptible de ser infectado.1
Entre los grupos sociales, la comunidad homosexual, muy azotada en los primeros años de la epidemia, se encuentra realizando quizás los mayores cambios efectivos de conducta para defenderse de la infección. Varias publicaciones reportan, que la utilización del preservativo en este grupo está siendo constante en la práctica del sexo con sus compañeros y su utilización es significativamente más frecuente en las relaciones con los usuarios de drogas y seropositivos, además, la práctica del sexo oral sin protección está disminuyendo en este grupo.2-4
En los usuarios de drogas, empiezan a reportarse reducciones en la frecuencia de las inyecciones y de la proporción de los que comparten y prestan equipos de inyecciones usados. El número de adictos que se inscriben en programas de sustitución está aumentando, ya que se ha demostrado que tienen una probabilidad menor de ser infectados.5-7
La transmisión heterosexual, según la Organización Mundial de la Salud (OMS) representaba aproximadamente un 50 % de los casos en 1985, pero se prevé que para el año 2000 esta proporción aumente al 80 % y, en consecuencia, un número cada vez mayor de mujeres y niños serán infectados equiparándose con la cifra de los hombres para cuando comience el nuevo siglo; en ese entonces, el mayor porcentaje radicará en Africa, Asia y América Latina. Sólo en el 1995 un millón de mujeres han sido contagiadas. ]]>
Actualmente se calcula que el 50 % de todos los infectados son mujeres y al finalizar el año 1995 habrá en el mundo entre 6 y 6,5 millones de mujeres infectadas, por lo que según estos datos ellas constituyen la población de más rápido crecimiento con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en la última década.El SIDA ha pasado a ser la principal causa de muerte de las mujeres entre 20 y 40 años en las mayores ciudades de América, Europa del Este y Africa.8-11 Los resultados de un estudio realizado en la Universidad de Minneapolis, demostró a finales de 1994 que las mujeres infectadas enfrentaron mayor riesgo de muerte que los hombres (Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas. Información Especial. Las mujeres con SIDA mueren más pronto que los hombres. Bol. de Información Diaria [cable]. La Habana, 1994;12:2.)
Por estos motivos nos propusimos hacer una revisión del tema con el objetivo de acopiar, resumir y analizar la literatura disponible en los últimos cinco años seleccionada de las base de datos Medline y Current Contents.
Según el aspecto biológico, las mujeres exponen una mayor superficie mucosa que los hombres durante el coito; la concentración del virus en el semen y en el líquido seminal es más alta que en las secreciones vaginales; la exposición del virus por parte del hombre se limita a la duración de las relaciones sexuales, mientras que el fluido seminal permanece en las mujeres durante varias horas; por otra parte, las mujeres jóvenes tienen una superficie genital inmadura, por lo que es menos eficaz como barrera.12,13
Los estudios epidemiológicos refieren que ellas suelen tener compañeros mayores en edad, que han tenido una larga vida sexual y más parejas y por lo tanto, han tenido más probabilidades de contagiarse. Incluso, una diferencia de edad de unos pocos años, pueden situarla en una situación desventajosa. En los países en desarrollo, donde la frecuencia de anemias y hemorragias durante el embarazo y el parto es marcada, a menudo con independencia de que se requieren transfusiones de sangre que pueden estar contaminadas; es frecuente la actividad sexual precoz y sin protección, así como la ausencia de servicios de salud adecuados.14,15
Las mujeres son socialmente vulnerables por varias razones: las jóvenes no controlan las circunstancias en que se producen las relaciones sexuales y no están en condiciones de forzar al hombre al uso del preservativo; además, son ellas las víctimas más frecuentes de violación.12 En algunos países, muchas mujeres no pueden decir no al acto sexual cuando no desean o no tienen protección, debido a la dependencia económica que tienen del hombre. Un aspecto muy importante es, que lo que tradicionalmente se espera del hombre y de la mujer en materia de conducta sexual es distinto. En algunas culturas, ésta se manifiesta de forma sutil, mientras en otras es de forma ostensible. El hombre desempeña un papel activo, y la mujer acepta pasivamente.16,17
Según M. Blanco, una experta sobre el tema, esta subordinación es una cuestión clave, ya que para exigir relaciones sexuales más seguras, se necesita un cambio de actitud, dado que son los hombres y no las mujeres quienes usan el condón, y añade que la fidelidad no tiene el mismo peso para los hombres que para las mujeres y que ninguna persona puede estar completamente segura de no estar expuesta a algún tipo de riesgo, incluso si ha cambiado su comportamiento sexual, pues la infección por VIH tiene un período de incubación largo, y aquellos comportamientos que ocurrieron hace 5 ó 10 años pueden aparecer como problemas en el presente.18
Según el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, el 70 % de todas las mujeres infectadas por el VIH en el mundo tiene entre 15 y 25 años de edad y, por cada caso de un hombre joven, se reportan cinco de mujeres de la misma edad.24
La sugerencia de que tener un gran número de compañeros sexuales puede constituir un factor de riesgo, ha tenido resultados contradictorios. Las discrepancias pueden deberse a que la prevalencia del VIH es muy variable, por lo que el número de compañeros tiene menor importancia en una comunidad donde es baja la prevalencia o donde el empleo de condones es relativamente común.
Las enfermedades de transmisión sexual, sobre todo aquellas que causan úlceras genitales, pueden facilitar la transmisión del VIH y aumentar la susceptibilidad al virus lesionando la mucosa epitelial, pero también es posible que las mujeres seropositivas tengan una mayor susceptibilidad a las úlceras genitales. Se ha indicado que la infectividad de un caso índice de sexo masculino aumenta a causa de la mayor concentración de linfocitos T4 y macrófagos en el semen del hombre infectado; los hombres con una inflamación del tracto genital tienen 19 veces más macrófagos y 6 veces más linfocitos que aquellos que no sufren de inflamación.25 ]]>
En los trabajos revisados se ha encontrado que es poco frecuente la trasmisión del VIH de mujer a mujer, en grupos de población donde se han excluido conductas de riesgos conocidas,26,27 y que el uso de drogas inyectadas es el factor que más se asocia con la infección por el VIH entre las trabajadoras sexuales de Europa y de los EE.UU., mientras que en América Latina y en parte de Asia se observa un patrón mixto de transmisión por contacto heterosexual e inyección de drogas y se reporta que el uso de condones parece estar aumentando en la práctica del sexo comercial, no siendo así con sus compañeros personales.25-29En cambio en los países subdesarrollados, sobre todo en áreas rurales y suburbios, donde se practica el sexo comercial de bajo costo, el uso del preservativo es poco frecuente.30
Uno de los factores más importante que ha sido identificado en la diseminación de la infección por VIH son los movimientos migratorios en el mundo. Un estudio mexicano, reveló que la mujer inmigrante inicia su vida sexual activa a edades muy tempranas y practican relaciones vaginales pero plantean que están dispuestas a adoptar cambios; además, no contemplan el uso del condón por el rechazo de su pareja sexual.31
La mayoría de los estudios realizados sobre la tasa de transmisión de madre a hijo reportan entre el 14 y el 39 % de bebés que contraen la infección, dependiendo de la población y áreas geográficas estudiadas. La tasa de transmisión perinatal en Europa y en América del Norte se encuentra entre el 15 y el 25 %, mientras los países africanos muestran tasas de transmisión entre el 30 y el 50 %. Un reciente informe del Banco Mundial cita que las naciones con mayor incidencia de mujeres embarazadas infectadas, son Bangladesh, Brasil, China, India, Indonesia, México, Nigeria, Paquistán.39-42
Un metaanálisis de la tasa de transmisión en 21 estudios realizados en todo el mundo varía desde el 7,1 % hasta el 58 %, con un cálculo suscinto del 25 %.43
Los factores de riesgo asociados con la transmisión que han sido identificados en varios estudios son: la enfermedad avanzada en la madre, la baja cifra de linfocitos CD4+, el aumento de la carga vírica, la disminución de los anticuerpos neutralizantes, la forma del parto y las enfermedades de transmisión sexual.42-46
El instante en que tiene lugar la transmisión, es un aspecto muy discutido y es probable que ésta ocurra en distintos momentos. Existen evidencias que justifican o favorecen la idea de una transmisión temprana, dada la detección de material en fetos abortados (la proporción de fetos infectados encontrada en estos estudios es mucho mayor que la encontrada en las tasas de transmisión vertical). Las evidencias a favor de que la transmisión es tardía y cercana a la fecha de parto se basa en la ausencia de enfermedades perinatales, en los pocos casos en que se detectan anormalidades inmunológicas al nacimiento, en las dificultades que se enfrentan para aislar el virus en niños que resultan después estar infectados y en el descubrimiento de que el riesgo de infección en mellizos nacidos de una madre seropositiva es mayor en el que nace primero.47
Actualmente se ha llegado al consenso de que la transmisión a niños no alimentados con lactancia materna ocurre en el 65 % de los casos durante la época del parto y en el 35 % de los casos anteriormente.48 J. Ward del Centro de Control de Enfermedades de Atlanta (CDC) precisó que en los Estados Unidos aproximadamente el 92 % de los niños fueron infectados alrededor de la época del parto. [Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas. Información Especial. EE.UU. Llega a 1000 el número de niños con SIDA. Bol de Información Diaria La Habana: CNICN, Febrero 1995 26:3-4]
El paso del virus podría explicarse debido a un fallo de la placenta en su función de barrera, lo que le permitiría el paso de un gran número de leucocitos maternos hacia un feto con un sistema inmunitario aún en formación e inmaduro.49
La mención hacia la probabilidad de contaminación a través del canal del parto se basa en el hallazgo del virus en las secreciones vaginales y cervicales, por lo que se ha planteado que la transmisión de madre a hijo pudiera ser reducida por parto cesárea, ya que con ello se evita el contacto directo con sangre contaminada y secreciones cervicales, además se pudiera reducir la infección tardía ascendente y la transmisión de sangre materna en la circulación fetal.50-52 ]]>
El Estudio Colaborativo Europeo (ECE) encontró una tasa de transmisión por parto vaginal del 17,6 % contra un 11,7 % de partos por cesárea.53 Moodle et al. en un estudio realizado en Sudáfrica, demostraron que los niños nacidos por parto vaginal tuvieron casi 3 veces más riesgo de convertirse en infectados que los nacidos por cesárea.54En cuanto a la utilidad de la cesárea, el metaanálisis de numerosos estudios muestra sólo algún ligero beneficio apreciable estadísticamente que no justifica aún su recomendación.48
La transmisión posnatal por VIH se describió por primera vez por Ziegler y colaboradores en 1985 y desde entonces más de 20 casos de transmisión posnatal, presumiblemente a través de la leche materna, han sido subsecuentemente reportados.55-57 El VIH se ha separado de las fracciones libres de las células de la leche materna y ha podido demostrarse en ella por medio de la reacción en cadena de polimerasa, el antígeno P24 y el microscopio electrónico. Los anticuerpos al VIH (IgG, IgM, IgA) se han detectado en la leche materna, pero aún se desconoce si tienen acción protectora. La concentración del VIH parece ser mayor en el calostro que en la leche materna durante las primeras semanas y meses después del nacimiento.43
Los expertos tienden a estar de acuerdo en que el mayor peligro de transmisión a través de la leche materna se presenta en aquellas mujeres que reciben dosis masivas de sangre infectada durante el parto, en las que tienen síntomas avanzados de la infección y durante la seroconversión de la madre.
El ECE estuvo recopilando información sobre la transmisión de VIH en mujeres que ya estaban infectadas en el momento del parto desde 1989 a 1992, y dio a conocer que la lactancia en dichas mujeres duplica las probabilidades de transmisión de VIH a sus hijos, aunque advirtió que el número de niños amamantados fue reducido, por lo que los hallazgos no fueron significativos desde el punto de vista estadístico.
ML Mewell planteó que si una madre está infectada antes del parto, la probabilidad de que infecte a su hijo a través de la lactancia es del 16 % y si ha adquirido el virus en el posparto, la probabilidad de transmisión de la infección por medio de la leche materna es del 36 %.58 Un estudio realizado estima que el riesgo adicional de la transmisión de VIH a través de la lactancia materna por encima de la transmisión perinatal pudiera ser hasta del 14 %.43
No obstante, la lactancia sigue siendo la fuente de nutrición más importante para los recién nacidos desde el punto de vista económico y de protección; y el sustituir la leche materna por leche artificial puede crear problemas para su salud. Dados los extraordinarios beneficios que ella aporta, la OMS recomendó desde 1992 que la lactancia materna sea promovida en todos los países, sea cual sea la tasa local de infección por VIH. Sobre todo, en aquellos países donde es mayor el riesgo de morir de desnutrición e infecciones, las madres infectadas no deben dejar de amamantar, ya que el riesgo de transmitir infecciones a sus hijos es relativamente bajo. Sin embargo, donde no hay estos problemas las embarazadas con infección confirmada deben dar otra leche al recién nacido. Se recomienda que cada país establezca sus propios criterios.59
Marion, describió una embriopatía consistente en alteraciones morfológicas craneofaciales asociadas al retraso del crecimiento y microcefalia; con posterioridad no han sido confirmados estos hallazgos.63 La discusión radica en que tales complicaciones pudieran deberse a las especiales circunstancias sociales, económicas y culturales en que viven estas pacientes.
Los primeros estudios acerca de la evolución de estas pacientes después del embarazo fueron muy sombríos, cuando el CDC publicó que las posibilidades de evolución hacia un CRS era del 80 % y hacia el SIDA del 33 % tras la gestación. No obstante se piensa que el agravamiento tiene lugar solo en aquellas pacientes con SIDA o con CRS durante la gestación, mientras el empeoramiento es discutible en las gestantes asintomáticas.64
En el primer estudio, sólo una madre (4 % de 26) tratadas con zidovudina transmitió el virus frente a 12 (29 % de 49 madres no tratadas). El segundo fue un estudio a doble ciegos, controlado con placebo, con administración de AZT por vía oral a lo largo del embarazo y con recuento de CD4 > de 200/mm3, a mujeres que no habían recibido tratamiento previo con zidovudina. La transmisión fue del 25,5 % en el grupo no tratado frente al 8.3 % en el grupo que recibió zidovudina.48 ]]>
Tras los resultados de este estudio federal, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE.UU. aprobó el uso del AZT para la prevención de la transmisión del SIDA en mujeres embarazadas a sus bebés e indicó que se administraría por vía oral durante las 14 a 34 semanas de gestación; durante el parto por vía intravenosa y en forma de jarabe en el bebé. [Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas. Información Especial. EUA aprueba medicamento contra el SIDA para mujeres embarazadas. (cable). Bol de Información Diaria. La Habana, 1994;35:4].Serán necesarios realizar diversos estudios para valorar la influencia de este tratamiento en los países en desarrollo, donde existen grandes diferencias culturales, limitado acceso a los cuidados perinatales, y a los servicios de salud y donde predominan otros subtipos del virus a diferencia de Norteamérica y Europa y donde el costo del AZT es prohibitivo para la mayoría de estas economías.65
Evaluando estos datos se llega a la conclusión que el SIDA en la mujer es un grave problema que afecta todas las estructuras, por lo que se ha declarado el estado de emergencia a escala universal contra la enfermedad y la necesidad de poner en marcha un proceso de movilización mundial.
Las campañas educativas para fomentar cambios de conductas deben profundizarse para poder llegar a la esfera afectiva si queremos obtener tales resultados.
Mejorar la condición de la mujer mediante la educación, proporcionar mayor acceso al empleo, a los recursos monetarios y acrecentar sus derechos legales no sólo conduce a una mejor planificación familiar sino, también podría ayudar a disminuir la transmisión del VIH.
Debemos acabar con el mito de que sólo algunas mujeres corren el riesgo de infección; el SIDA amenaza a todas por igual.
Key Words: HIV INFECTION/transmission; HIV INFECTIONS/epidemiology; HIV-1; WOMEN; RISK FACTORS; PREGNANCY COMPLICATIONS,INFECTIOUS.
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Dr. Guillermo Díaz Alonso. Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas E No. 454 e/19 y 21. CP 10400 Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. ]]>