Palabras clave: MUESTRA DE LA VELLOSIDAD CORIONICA/métodos; DIAGNOSTICO PRENATAL.
En 1975, en Arshan un grupo de investigadores chinos utilizaron una técnica simple para aspirar vellosidades coriónicas. Sin orientación óptica introdujeron una cánula metálica de punta roma de 3 mm de diámetro a través del orificio cervical, hasta que se toparon con "una resistencia suave". En este punto se introdujo un tubo interno de 0,5 a 1 cm adicionales; una vez colocada la cánula se aplicó la aspiración con una jeringa para obtener tejido placentario. En 93 de los 100 casos estudiados se hizo la identificación precisa del sexo del feto por observación de la cromatina sexual, sin cultivo tisular. Se realizó entre las 6 y 14 semanas de gestación y sólo hubo un 4 % de abortos espontáneos; esta técnica fue utilizada con el fin de planificación familiar y ofrecía la opción a la pareja de suprimir el embarazo de acuerdo con el sexo diagnosticado. Esta técnica brinda la posibilidad de hacer un estudio cromosómico precoz del embrión y del DNA recombinante.4,5 Un número creciente de cuadros graves que no se detectan por medio de técnicas enzimáticas, se conocen gracias a un conjunto completo de tecnologías de DNA recombinante.1,6-8
Por la misma fecha, Rhine et al. intentaron una técnica un poco diferente por el empleo de lavado de la porción superior endocervical en solución salina y la aspiración de tejido trofoblástico fetal supuestamente descamado, ubicado en la porción posterior del tapón del moco cervical. Se realizó el cultivo tisular en más de 50 % de las 76 muestras, pero no se demostró cariotipos masculinos a pesar de que se observó corpúsculos por fluorescencias, debido a que el tejido obtenido provenía de la embarazada.7,8
En 1980, Goldberg et al. repitieron las investigaciones de Rhine, y de 12 embarazos con feto varón pudieron demostrar 3 cariotipos, 46 XY y tal situación les hizo concluir que no tenía mayor utilidad la técnica del lavado endocervical en el diagnóstico prenatal. A partir de esta fecha, con la utilización de la ecografía disminuyeron los riesgos.7,9-11
Kazy et al. en la antigua Unión Soviética, fueron los primeros en señalar biopsias placentarias con la extracción de tejidos con pinzas, bajo la orientación de ultrasonido. En su investigación inicial, extrajeron fragmentos de la placenta por visión endoscópica directa u orientación con ultrasonido de tiempo real, la técnica no tuvo complicaciones graves.1 ]]>
Ward, RH et al. en el University College Hospital de Londres utilizaron una versión mejorada del endoscopio de Mohr con resultados moderados. Introdujeron a través del orificio cervical, bajo vía de ultrasonido de tiempo real en el borde más bajo del corión frondoso, una sonda de 1,5 mm de polietileno para la obtención de tejido dentro de un obturador maleable de acero inoxidable, con punta roma y con un mango de plástico y acoplamiento para la jeringa en el otro extremo. Una vez colocado el obturador se sustituía por una jeringa y se aplicaba aspiración para obtener vellosidades. Este grupo obtuvo 67 % de buenos resultados en la obtención de muestras en la que se incluyó estudios de hemoglobinopatías.1Bruno Brambati trabajaba, por esa fecha, en la Universidad de Milán y comparó las 4 técnicas disponibles para la extracción de tejidos y observó que la adición de orientación por ultrasonido mejoraba el índice de obtención de buenas muestras tisulares del 65 a 96 % y que el 80 % de ellas tenían material adecuado para el análisis de laboratorio.3 G. Simoni fue el citogenetista que creó el proceso para la preparación directa y rápida de las vellosidades con fines de identificación de cariotipos. La técnica aprovechaba la mitosis espontánea de las células en división y su proliferación rápida, y no necesitaba cultivo tisular.1,7
A comienzos de 1983, el grupo señaló el primer diagnóstico del síndrome de Down por estudios cromosómicos directos en vellosidades coriónicas unas horas después de haber obtenido fragmentos de tejidos en un embarazo de 12 semanas.1,12,13
En este trabajo se pretende informar los aspectos relacionados con la técnica de BVC a los especialistas interesados a partir de la informa-ción obtenida en las bases de datos MEDLINE, LILACS y de la Literatura Cubana de Medicina, de los años 1988 a 1994, localizadas en los órganos de información del Sistema Nacional de Información de Ciencias Médicas.
Antes de extraer la muestra por medio de la BVC, se estudia por ultrasonido el embarazo en evolución una o dos semanas. Se localiza la placenta y el feto por ecografía de tiempo real. Porteriormente, se confirma si los datos obtenidos corresponden a la edad gestacional adecuada; si los datos corresponden a 1 semana menos se debe esperar, ya que esta diferencia temprana puede indicar aborto natural inminente. Más del 10 % de las pacientes han tenido un óvulo desvitalizado, y si la técnica se deja para después de las 9 semanas de gestación se elimina un gran porcentaje de pérdidas inevitables y se evita la extracción de muestras de embriones cuyo destino es la expulsión espontánea.1,7,15,16
La extracción se realiza de forma ambulatoria y la edad de gestación ideal para la aplicación de esta técnica, es entre las 8 y 12 semanas a partir de la última menstruación.1
El análisis citogenético de las muestras obtenidas por BVC consta de 2 partes:
Método directo: descrito por Simoni (1983), citogenetista que creó el proceso, en el que los resultados se ofrecen de 72 a 96 horas. Consiste en la preparación rápida y directa de las vellosidades con fines de identificación de cariotipos, para lo que normalmente se usan de 2 a 3 horas. Se hace uso de las células de citotrofoblasto con mitosis espontánea, por lo que se encuentran en división y proliferación rápida. Es posible preparar DNA a partir de las vellosidades con técnicas semejantes a las enzimáticas.1,7
Método de cultivo: precisa alrededor de 3 semanas, se utilizan las células cultivadas in vitro a partir del núcleo mesenquimatoso, después de una digestión enzimática de las capas externas; de ahí que surgan discrepancias entre las dos preparaciones entre las vellosidades y el feto, dado sus diferentes orígenes embriológicos, ya que puede haber contaminación con las células maternas.1,7
Técnica transcervical:1,3,17 ]]>
En esta técnica se realiza el estudio bajo control sonográfico con vectores, inmediatamente antes de la extración de vellosidades para confirmar la actividad del corazón fetal, crecimiento adecuado y localizar el corión frondoso. Si se dificulta la identificación se puede confirmar la posición del útero y del cuello y se hace un mapa imaginario del trayecto que seguiría la sonda. El llenado de la vejiga hace que quede en una posición más vertical en caso de la anteversión del útero, pero si se llena excesivamente se impide la movilidad del útero necesaria para la extracción inocua de la muestra. De aparecer contracciones uterinas debe esperarse el tiempo necesario a que desaparezcan, lo que hace la técnica más segura.Cuando se ha identificado el estado del útero y el sitio placentario se coloca a la mujer en posición de litotomía y se preparan con yodopolivinil pirrolidona la vulva, vagina y cuello uterino. Se toma el labio anterior del cuello con una pinza de Musset para manipular el útero y llevarlo a la mejor posición. Se introduce un catéter de calibre angosto en el espacio decidua-corión en condiciones estériles, previamente doblado en una posición moderadamente curva de 3 a 5 cm distales de la sonda, hasta que el nivel del endocervix se topan con resistencia a la introducción. En este punto, el operador debe esperar hasta llegar, con ultrasonografía ininterrumpida, a la masa propia del corión frondoso.
Para guiar la sonda al sitio idóneo, se procede de la siguiente forma:
La sonda debe introducirse en sentido paralelo al corión frondoso y pasarla casi al extremo distal, para asegurar la obtención de una muestra adecuada. Después se extrae el estilete, en tanto se sostiene la parte exterior de la sonda y se conecta una jeringa de 20 mL que contenga 5 mL de medio nutritivo con heparina. Se aplica presión negativa a través de la jeringa y lentamente se retrocede la sonda deteniéndose periódicamente dentro de la masa del corión frondoso para restablecer la presión, maniobra que se continúa hasta que la sonda esté fuera del cuello. Una vez extraída la jeringa, se inspecciona, y pueden identificarse fácilmente las vellosidades en forma de pequeñas estructuras ramificadas. Si con la aspiración inicial no se obtiene material suficiente, pueden hacerse hasta 3 intentos. Sin embargo, con experiencia bastarán una o dos introducciones para lograr suficiente tejido útil en más del 97 % de las embarazadas.
Hajeck et al. recomiendan utilizar un aspirador manual y un frasco de 30 mL plástico y el método de doble aguja.8 Isada et al. en 1994 reportaron que la FDA a partir de 1990 autorizó el uso de un catéter denominado trophocan para la BVC transcervical.7,11
Una vez obtenida la muestra adecuada de tejido, puede darse de alta a la persona sin necesidad de que pase un período de recuperación. Se le indica que se comunique con el médico en caso de sufrir hemorragia profusa, fiebre o tener secreción vaginal anómala. A las 16 semanas se le realiza un ultrasonido de vigilancia y se mide alfafetoproteína en el suero de la mujer. ]]>
Es oportuno señalar que hay circunstancias en que la BVC transcervical no es factible por razones técnicas u obstétricas. Las contraindicaciones son vaginitis, vaginismo, conducto cervical inaccesible, embarazo gemelar y un fracaso técnico previo. En estos casos es posible practicar la BVC transabdominal.La técnica transabdominal implica un riesgo más bajo de pérdida fetal y complicaciones hemorrágicas.3,18 El riesgo de esta práctica es del 2 al 4 % (vía transcervical), cifra que es algo superior a la de la amniocentesis, y como ésta es una técnica alternativa a la amniocentesis debe valorarse cada paso e informar al paciente de sus riesgos.8,19,20
En la obtención de vellosidades coriónicas por vía transabdominal, inicialmente, se describen dos técnicas: la de una sola aguja y la de dos agujas, al parecer con iguales resultados. La técnica transabdominal no se limita al primer trimestre y parece ser útil en cualquier fecha de la gestación en que se necesite la identificación rápida del cariotipo. Se recomienda fundamentalmente en los casos en que no es posible el uso de la BVC transcervical.3
El procedimiento, al inicio, es exactamente igual al de la técnica transcervical en el que se hace un estudio ultrasonográfico del embarazo y se ubica el lugar de la placa coriónica. En este caso, se busca que la vejiga esté relativamente vacía, para que el útero quede cerca de la pared anterior del abdomen, con lo que se disminuye la posibilidad de lesionar un asa intestinal. Para esto se puede utilizar anestesia general o en ocasiones local. Después de preparar la piel de la pared anterior del abdomen con yodopolivinil pirrolidona, se introduce la primera aguja mediante una guía para biopsia o por orientaión a mano libre por ultrasonido, a través de la pared mencionada, y de ahí al miometrio y al corión fron-doso.3
En la técnica de 2 agujas se extrae el estilete de la aguja externa (por lo común calibre 17 ó 18 de pared fina para raquídea) (raquianestesia) y se sustituye por otra más fina (calibre 19 ó 20) cuando menos 1,5 cm más larga que la aguja externa. Se conecta una jeringa a la aguja interna y bajo observación contínua por ultrasonido se desplaza hacia arriba y abajo con gran suavidad y lentitud, 2 ó 4 veces por la masa del corión frondoso y en sentido paralelo a la placa coriónica, mientras se hace aspiración. Después se extrae la aguja interna sin dejar de aspirar, y se inspecciona el tejido obtenido para asegurar que la muestra sea adecuada.
La técnica de aspiración con una sola aguja incluye la introducción de una aguja de raquianestesia de calibre 19 ó 20; de 8 a 15 cm de longitud, directamente en el corión frondoso, bajo visión ultrasonográfica, el procedimiento continúa igual, basta con un intento para obtener casi todos los fragmentos de los tejidos.
La muestra promedio obtenida en una aspiración transcervical es de 15 a 20 mg en peso húmedo de material velloso. Se pasa el contenido, una vez comprobado que es el adecuado, a una placa de Petri de 60 mm y se comprueba en el microscopio que la muestra es la correcta, ya que así se elimina que esté contaminada por la decidua. Con pinzas finas y estériles se toman las vellosidades limpias de la primera placa y se llevan a otra placa que contenga solución salina balanceada de Hank (HBSS), se lavan moviéndolas suavemente en la solución mencionada, una vez que se ha eliminado la decidua las vellosidades limpias se llevan a otras placas de Petri de 35 mm para cultivo tisular, incubación o mayor preparación y análisis para diagnóstico bioquímico o DNA.
Las vellosidades coriónicas se derivan del trolectodermo, las de origen fetal suelen tener la misma constitución bioquímica, cromosómica y DNA del feto.10 Cuando ocurre la fecundación, el blastocito en desarrollo, a los cuatro días, está constituido por 64 células diferenciadas en dos componentes celulares. La mayor parte de ellas constituyen la capa celular externa llamada trofoblasto, que se destina a la formación de las capas de sincitro- foblasto y citotrofoblasto de la placenta. El corión frondoso, según Wapner RJ.1 está sobre la decidua basal vascular y se transformará en el sitio de la placenta. El resto de las células constituyen la masa celular interna (MCI), que al final forma el feto y las estructuras extraembrionarias, entre ellas: amnios, corión, saco vitelino y capa mesen- quimatosa de las vellosidades secundarias y terciarias.
El corión liso que está fijado de manera relativamente laxa a la decidua subyacente no forma una placenta identificable. Se calcula que unas cuantas células en MCI forman al feto, y la mayor parte de ellas constituyen estructuras extraembrionarias.
En el sexto día posconcepción, se inicia la implantación en la región del trofoblasto que, unido al epitelio endometrial, se diferencia en dos capas: la interna, llamada citotrofoblasto y la externa multinucleada, llamada sincitiotrofoblasto. Conforme el blastocito penetra en el endometrio uterino, las células del trofoblasto se diferencian hasta que la pared del blastocito está constituida por dos capas diferentes. Las células de estas capas constituyen las vellosidades primarias entre los días seis y nueve de posconcepción. ]]>
Las vellosidades secundarias se forman entre los días 9 y 18 posconcepción conforme las células del mesodermo extraembrionario y las bandas embrionarias primitivas migran hacia el núcleo de las vellosidades. Las vellosidades terciarias se caracterizan por el aspecto de sus capilares primitivos en su centro cerca del día 18 y se derivan de los 3 tipos de células. Es decir, que las capas externas y medias constituyen el sincitiotrofoblasto y citotrofoblasto, derivados del trofoblasto, en tanto que la mesodérmica contiene las células del mesodermo extraembrionario y la banda embrionaria. Los últimos 2 tipos celulares se originan de la masa celular interna ya que sólo de 3 a 8 células de la masa celular interna se transforman en progenitoras del mesodermo.22El saco gestacional en desarrollo, a las 9 semanas, llena parcialmente la cavidad uterina y la membrana amniótica está separada del corión externo por el celoma extraembrionario lleno de una sustancia mucosa espesa..22
En las siguientes 3 a 4 semanas se fusionarán el amnios y el corión para formar una membrana casi única, y al final el saco gestacional ocupará del todo la cavidad uterina.1,7
Precisamente, son estas relaciones embrionarias tempranas las que permiten la introducción relativamente inocua de instrumentos por el orificio cervical hacia el interior del útero y el corión frondoso.1,7
El corión frondoso contiene las vellosidades mitóticamente activas, y por ello constituye el sitio preferido para la obtención de tejido. Dentro del centro interno mesenquimatoso se advierten capilares fetales. Las vellosidades en proliferación activa incluyen pequeñas "yemas" que están hechas de recubrimiento sincitial externo; y un centro de células citotrofoblásticas con mitosis activas. En estas "yemas" citotrofoblásticas se obtiene el tejido para la preparación directa de los cariotipos, también del centro mesenquimatoso que sirve como fuente de cromosomas para cultivo tisular.1
En esta prueba se detecta, con frecuencia, la presencia de mosaicismos cromosómicos1,16,18,23 en los que sus cariotipos de mosaicos pueden tener dos patrones básicos: el que surge en etapas muy tempranas del desarrollo que debe generalizarse afectando la placenta y el feto; y el que surge un poco más tarde confinado a la placenta o feto.24 De aquí se infiere que el patrón de mosaico depende de la etapa embrionaria y la línea celular en que ocurre la mutación y la presencia de dos líneas celulares en BVC representa una complicación significativa en el análisis e interpretación de los resultados.18
En un análisis molecular y citogenético, al reportarse la posibilidad de un quimerismo confinado a la placenta, el efecto que causa éste sobre la función de la placenta y él merecen ser estudiados.1,24,25
Esto resalta la importancia de realizar un análisis cromosómico en preparaciones directas y células cultivadas de BVC y no limitarnos a una línea celular determinada.1
En la BVC se realiza la aspiración del tejido de la placenta fetal en las que se incluyen sangre materna y células deciduales en la muestra; lo que hace que las muestras obtenidas requieran una separación meticulosa de cualquier tejido materno antes del análisis citogenético, aunque siempre quedan algunos. Los primeros investigadores calcularon una tasa de contaminación materna en la BVC hasta el 27 % en los cultivos donde el feto era masculino (usualmente, estos tipos de errores pasan inadvertidos en el sexo femenino), esto disminuyó a casi un 1 % cuando se empleó la digestión enzimática de las células de las vellosidades coriónicas antes del cultivo tisular.10,25-27
En la preparación directa ocurre rara vez, la contaminación por células maternas debido a que el índice mitótico de las células deciduales es mucho más bajo, que la de las células en división activa del citotrofoblasto, esto sirve para establecer el sexo del feto. Por el contrario, el cultivo prolongado requiere de células que se dividen in vitro lo que incluye las del centro mesenquimatoso, y las maternas presentes en las muestras; esto aumenta las contradicciones por la contaminación materna. En estos cultivos contaminados se observa por Williams et al. que el intervalo de cultivo celular es prolongado, en comparación con los no contaminados y cuando se sospecha la contaminación se comparan los polimorfismos cromosómicos fluorescentes con quinacrina de células en cultivo con la preparación directa y cromosomas obtenidos de sangre materna.18 ]]>
En este aspecto la pareja debe estar plenamente informada, y recibir un asesoramiento con relación a todo lo antes explicado. También deben saber que, aunque existe un diagnóstico temprano y rápido que hace a la BVC preferible a la amniocentesis en el diagnóstico prenatal, se pueden producir retrasos en los resultados de aparecer mosaicismo, que pueden ser o no confirmados en el feto, aunque al hacerse un estudio más profundo cabe la posibilidad de falsos positivos. El mosaicismo limitado a la preparación directa puede desecharse clínicamente si los datos del cultivo son normales. Cuando el cultivo indique el mosai- cismo debe indicarse amniocentesis.18,20Este asesoramiento debe incluir la posibilidad de amniocentesis posterior o de muestra de sangre fetal si se encontraran mosaicismos o anomalías inesperadas. Esto retardaría el diagnóstico final hasta el segundo trimestre.20,23,28,29 Por lo que Rhora R et al.23 sugieren que de existir el mosaicismo en los resultados de la preparación directa, se le recomiende a la pareja que espere los resultados del cultivo prolongado. Si son normales, el mosaicismo es confinado a la placenta y se recomendará la continuación del embarazo. Si este resultado también revelara mosaicismo se realizarán pruebas adicionales como amniocentesis, muestras de sangre fetal, o estudios ultrasonográficos seriados que brinden información en cuanto al estado del feto18,24,28 y así se minimizaría el riesgo de errores de diagnóstico.
El valor predictivo del diagnóstico citogenético de la BVC varía significativamente y depende de la prioridad del riesgo de una aberración cromosómica o de un cariotipo anormal sobre un cromosoma específico relacionado.24 Alcanza su máxima seguridad cuando se practica entre las siete y doce semanas para el diagnóstico prenatal de trastornos metabólicos y la presencia de agentes infecciosos, dañinos para el sano desarrollo fetal, como el citomegalovirus y la toxoplasmosis entre otros.3
Hajeck Z et al., consideran que el método de la BVC tiene el mismo por ciento de riesgo o muy similar al de los abortos que se presentan posterior a la aplicación de la técnica de amniocentesis. Se observa que en la BVC hay un 0,6 % vía transabdominal y en la amniocentesis un 0,5 % en el segundo trimestre lo que las hace muy similares.16,30 En el caso de la BVC se encontró un mosaicismo en el 1,59 % que no es significativamente aumentado en relación con el reportado en la literatura. En el caso de la amniocentesis el riesgo de mosaicismo disminuye, ya que apenas se arrastran células maternas, sin embargo en la BVC si se aplica la técnica cuidadosamente se puede brindar un diagnóstico temprano, incluso antes del segundo trimestre del embarazo, lo que hace menos traumática la decisión a tomar en el caso de interrupción.23 En la actualidad, según la literatura, la amniocentesis precoz no puede ser asumida con la misma seguridad y exactitud que la BVC trasabdominal.3,18,23
También se reporta que se emplean la amniocentesis y la BVC en la misma embarazada a modo de confirmar o salir de dudas sobre algún diagnóstico dudoso,14,29,31
Entre las complicaciones de la biopsia se refiere que, en raras ocasiones, existen hemorragias en la vía transabdominal, pero son comunes en la transcervical, también se presentan hematomas subcoriónicos, que son producto de la penetración accidental de la sonda en la decidua basal vascularizada que con una adecuada atención, por medio de la sonda, se pueden evitar. También se puede provocar una infección al pasar la sonda por la vagina que pudiera estar contaminada con microorganismos y aparecer una corioamnionitis, por lo que debe utilizarse la sonda estéril, nueva, para cada inserción, con lo que se disminuye este riesgo. En ocasiones, se producen rupturas prematuras de la membrana días o semanas después de la biopsia, esto depende de la técnica aplicada. De este modo debe evitarse la biopsia en mujeres sensibilizadas, ya que hay un incremento importante en el título de anticuerpos después de realizarse la biopsia a estas embarazadas, salvo que el propósito sea definir el tipo de Rh.1,3,18
Según Wapner RJ y Jackson L, la tasa de aborto espontáneo causado por la técnica, en estudios hechos por varios autores, oscila entre el 2,2 al 5,4 %. Sin realizar un estudio previo con grupos controles, intentaron contar con una cifra basal o inevitable de abortos, con el fin de realizar comparaciones, pero al no existir un análisis del cariotipo en ninguno de esos abortos, después del ultrasonido, no los consideraron estudios útiles para identificar la pérdida del feto después de la biopsia.1
Posteriormente, se hizo un estudio ultrasonográfico entre mujeres embarazadas con resultados normales y se calculó una tasa de pérdida fetal del 2 al 3 % que no varió con un grupo similar al que se le hizo la biopsia. Muchos autores exponen que la tasa de pérdida fetal aumenta cuando la técnica se aplica antes de las nueve semanas de gestación, o después de la undécima, por lo que recomiendan aplicar la BVC entre las nueve y las doce semanas después del último período menstrual, también influye la cantidad de veces que se introduce la sonda.1
Podemos decir que dentro de las técnicas invasivas de diagnóstico prenatal de mayor complejidad y riesgo obstétrico se encuentra la BVC lo que provoca que muchos pacientes sientan temor de someterse a este procedimiento diagnóstico, aunque éste se emplee cuidadosamente por parte de los especialistas.
Con el empleo de la BVC en el primer trimestre del embarazo, se pueden diagnosticar posibles trastornos metabólicos e intrauterinos que pueden causar daños severos al feto, lo que hace menos traumático para la embarazada el aborto terapéutico.
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