0138-600X

S0138-600X1997000100009

Cuba

00 06 1997

23 1 49 52

Histerectomia puerperal. Nuestros resultadosDr. Raúl Rivero Díaz¹ y Dr. Leonardo Fuentes González²

Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Vicedirector Docente.
Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia.

RESUMEN

Se realiza un estudio de 47 pacientes a quienes se les realizó histerectomía en el período puerperal entre mayo de 1989 y noviembre de 1992 y se analizan distintas variables. Estos resultados se comparan con los hallazgos de otros autores, y se concluye que el mayor porcentaje de operadas eran nulíparas, donde se destacó la cesárea como proceder para terminar los partos. La sepsis y la atonía uterina fueron las causas fundamentales de la histerectomía.

Descriptores DeCS: HISTERECTOMIA; PUERPERIO; ESTUDIOS RE-TROSPECTIVOS; EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA.

INTRODUCCIÓN

Eduardo Porro fue el primero que ejecutó una cesárea con histerectomía en una paciente viva, en la cual madre e hijo sobrevivieron. La cesárea fue practicada al llevar la madre 7 horas en trabajo de parto y después de nacer el niño, Porro ejecutó la histerectomía como única medida salvadora y la paciente sobrevivió.¹ Motivados por este hecho y revisando algunos trabajos realizados sobre el tema nos estimulamos a investigar, pues somos del criterio de que está operación indicada de forma correcta y oportuna y realizada por manos hábiles y expertas puede disminuir la mortalidad materna.¹

MÉTODO

Se realiza un estudio retrospectivo de tipo descriptivo en el Hospital General Docente "Julio Trigo López" en el Bloque Materno, donde se estudiaron 47 historias clínicas (HC) de pacientes histerectomizadas en el período puerperal desde el mes de mayo 1989 hasta noviembre 1992.

El universo del trabajo está constituido por las pacientes histerectomizadas de urgencia en el período puerperal y la muestra quedó conformada por la totalidad de los casos histerectomizados, cuyas historias clínicas se localizaron en el archivo y nos permitió recoger los datos necesarios para este estudio.

Se analizan variables y se procesan estos datos de forma manual, en tablas simples para la presentación de la información, cuyo análisis se basó en el método porcentual.

DISCUSIÓN

En el período realizado se produjeron en nuestro centro 12 909 partos, de éstos, 3 049 terminaron por cesárea y se realizaron 47 histerectomías puerperales. Obtuvimos los resultados que se muestran: según la edad de las pacientes: 4(8,5 %) entre 15-19 años, 7(14,8 %) entre 20-24, 14(29,8 %) entre 25-29 y 22 (46,8 %) con más de 30 años. El grupo donde más se realizó la histerectomía se corresponde con lo recogido en la literatura revisada, el grupo de 30 años y más.²

Según su paridad, en las nulíparas con 20 (42,5 % de la muestra) fue el mayor grupo encontrado, seguido del grupo con antecedente de 1 sólo parto, con un total de 16 (34,1 %); con 2 partos anteriores 4(8,6 %) y con más de 3 partos 7, para el 14,9 % del total de los casos.

El elevado porcentaje de operadas nulíparas no concuerdan con los datos de otros autores, en los que predominan las grandes multíparas; nuestros resultados concuerdan con los obtenidos en un estudio realizado en 1984 en la Maternidad de Camagüey.²

El mayor número de gestantes histerectomizadas tenían entre 38 y 42 semanas de amenorrea (37, para el 78,7 %) lo que coincide con lo reportado por otros autores.¹ ]]> Se pudieron detectar en las historias clínicas antecedentes de interés que pudieran tener relación con la intervención quirúrgica realizada, ejemplo, anemia, cesárea anterior y la toxemia entre otros, que se han recogido como elementos asociados con esta intervención (tabla 1).

TABLA 1. Antecedentes patológicos personales y obstétricos

Antecedentes	No.
Toxemia	9
Cesárea anterior	11
Placenta previa	3
RPM	3
Fiebre intraparto	3
Instrumentación	]]> 3
DCP	2
CIUR	5
Anemia	16
Miomas	5
Asma	4

Fuente: Historia Clínica.

Se destaca la cesárea como forma de terminación de estos embarazos, lo cual apoya el criterio de la alta morbilidad de esta intervención, fundamentalmente cuando este proceder se realiza de urgencia. En nuestro estudio ocurrió en 39 casos³ (tabla 2).

TABLA 2. Forma de terminación del parto ]]>

Parto	No.	%
Eutócico	2	4,25
Instrumentado	5	10,63
Cesárea	39	82,97
Maniobras	1	]]> 2,12
Total	47	100

Fuente: Historia Clínica.

El mayor número de histerectomías se realiza durante una reintervención de urgencia, siguiendo a éste en frecuencia las cesáreas-histerectomía, discutidas previamente a la interrupción de la gestación o en el transcurso de la operación cesárea, lo que se corresponde con la literatura revisada (tabla 3).

TABLA 3. Momento en que se realizó la histerectomía

Momento de la histerectomía	No.	%
Cesárea-histerectomía	]]> 19	40,42
Reintervención	21	44,68
Transcurso de laparotomía	7	14,89
Total	47	100

Fuente: Historia Clínica.

Sobre las causas de la histerectomía se concluye que en nuestro medio la atonía uterina es la causa fundamental (14 casos). De ellos, 7 fueron úteros fibromatosos; 3 se produjeron en pacientes que realizaron un trabajo de parto prolongado, 2 posteriores a partos instrumentados, 1 polihidramnios y 1 en un útero malformado. Siguiendo a la atonía, la sepsis, la rotura uterina y los sangramientos, que se ajusta a lo reportado por otros autores^4,5 ]]>

TABLA 4. Causas de la histerectomía

Causas	No.	%
Atonía uterina	14	28,78
Sepsis poscesárea	11	23,40
Rotura uterina	7	]]> 14,89
Sangramiento poscesárea	6	12,76
Útero de Couvelaire	7	14,89
Acretismo placentario	1	2,12
Síndrome feto muerto	1	2,12
Total	]]> 47	100

Fuente: Historia Clínica.

Se realizó la histerectomía total abdominal en el 82,97 % de los casos, lo que se corresponde con los estudios revisados, y en los casos en que no se realiza este proceder prevalecieron condiciones en la paciente durante el preoperatorio y el transoperatorio, en el cual el tiempo quirúrgico resultaba determinante.

La ligadura de las arterias hipogástricas se realizó en el 17,02 % de los casos en la primera intervención; en el 21,27 % en una reintervención de urgencia por complicaciones hemorrágicas, y no fue necesaria en el 61,70 % (29 casos). Cabe destacar que 8 fueron casos sépticos y en el resto (21) con la sola extracción del útero se controló el sangramiento.

Este proceder debe realizarse de forma profiláctica en la primera intervención, sobre todo en las hemorragias del manguito vaginal, en el útero de Couvelaire y en las roturas uterinas.^6,7

Durante el desarrollo de esta intervención (histerectomía puerperal) se produjeron 7 complicaciones, en las cuales predominaron las sepsis, lo que corresponde con los hallazgos de los autores revisados.⁸ Es de destacar que dichas complicaciones en ocasiones eran combinadas, ejemplo, lesión de intestino-sepsis, oclusión-sepsis (tabla 5).

TABLA 5. Complicaciones de la histerectomía ]]>

Complicaciones	No.	%
Sepsis	5	10,63
Lesión de vejiga	3	6,38
Hemorragias poshisterectomía	1	2,12
Lesión de intestino	]]> 1	2,12
Oclusión intestinal	1	2,12
Muertes	2	4,25
No complicaciones	34	72,34
Total	47	100

]]> Fuente: Historia Clínica.

Al recibir la conclusión del estudio anatomopatológico hay que destacar el alto número de endometritis poscesáreas, lo que coinciden con lo recogido en la literatura. En orden de frecuencia le siguieron el útero de Couvelaire, las roturas uterinas y los fibromas (tabla 6).

TABLA 6. Diagnóstico anatomopatológico

Diagnóstico anatomopatológico	No.	%
Endometritis	11	]]> 23,40
Útero Couvelaire	10	21,27
Rotura uterina	7	14,89
Fibroma uterino	7	14,89
Acretismo placentario	1	2,12
Restos placentarios	1	]]> 2,12
Sin diagnóstico	10	21,27

Del total de pacientes operadas, hubo 2 defunciones, lo que se compara con los mejores resultados reportados en la literatura. Las secuelas que se produjeron en las 5 pacientes afectadas fueron 3 lesiones de vejiga con talla vesical, una lesión de intestino grueso, a la cual se le realizó colostomía y una quemadura en el transoperatorio con el equipo de electrocirugía (tabla 7). TABLA 7. Evolución final

Evolución	No.	%
Viva sin secuelas	40	85,10
Viva con secuelas	]]> 5	10,63
Fallecidos	2	4,25
Total	47	100

Fuente: Historia Clínica.

SUMMARY

A study of 47 patients who underwent hysterectomy during the puerperal period between May, 1989, and November, 1992, was conducted. It was made an analysis of different variables. The results were compared with the findings of other authors, and it was concluded that the highest percentage of patients that were operated on had never given birth. It was stressed the use of cesarean sections to finish deliveries. Sepsis and uterine atony were the fundamental causes of hysterectomy.

Subject headings: HISTERECTOMY; PUERPERIUM; RETROSPECTIVE STUDIES; EPIDEMIOLOGY DESCRIPTIVE.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Barclay L. Histerectomía post operación cesárea: experiencias adquiridas en 30 años. Obstet Ginecol 1990;35:120-31.

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4. Gómez Sosa E. Histerectomía por complicación de la operación cesárea. Rev Cubana Obstet y Ginecol 1978;4( ):

5. Approvato M. Histerectomía en la infección materna. )Cuándo está indicada? Rev Esp Obstet y Ginecol 1986;45(311):497-512.

6. Uribe Elisas R. La Histerectomía como recurso de la Obstetricia actual. Ginecol Obstet Méx 1983; 43(1989):113-22.

7. Tmombly Gray H. Hemorragías en cirugía ginecológica. 1ra. parte. Mayo 1985. Pág. 38-54.

8. Rosas Arceo J. histerectomía por procesos sépticos durante el embarazo. Ginecol Obstet Mex 1989;33:559-68.Recibido: 27 de agosto de 1996. Aprobado: 22 de diciembre de 1996.

Dirección: Dr. Raúl Rivero Díaz. Hospital Materno "Julio Trigo López" Ciudad de La Habana, Cuba. ]]> 1990 35 120-31 1984 10 3 1991 5 1978 4 1986 45 311 311 497-512 1983 43 1989 1989 113-22 1985 38-54 1989 33 559-68