Embarazo prolongado

RESUMEN

Descriptores DeCS: EMBARAZO PROLONGADO; TRABAJO DE PARTO; TRABAJO DE PARTO INDUCIDO; PARTO; CESAREA.

Según la FIGO, el embarazo prolongado (EP) es aquel de 42 semanas o más, es decir 294 días o más a partir del primer día de la última menstruación y es un evento clínico que ocurre alrededor del 7,5 al 10 % de las embarazadas. Generalmente es una condición benigna desde el punto de vista de las perspectivas perinatales, aunque está asociado con significativa ansiedad por parte de los familiares cercanos a la gestante.^1-5

La importancia del EP se relaciona con la morbimortalidad perinatal y materna, que se elevan en la medida en que el embarazo avanza más allá de las 42 semanas y esto constituye un riesgo, tanto para la madre como para el feto.²

El EP presenta actualmente 2 grandes problemas como son: su realidad y su alta mortalidad perinatal, lo cual constituye un problema aún por resolver. Los diversos criterios para definir el tema son de orden matemático o basado en criterios clínicos biológicos secundarios a insuficiencia placentaria o signos de posmadurez en el recién nacido (RN).

Sin embargo, el mayor problema del EP es el gran riesgo vital para el feto antes del parto, en el período expulsivo, y en los primeros días de vida extrauterina. La causa fundamental de estos riesgos es: la anoxia, que para la mayoría de los autores,^2-7 está ligada a la senescencia placentaria, proceso fisiológico que se acentúa con el devenir del tiempo, y que una vez presente, requiere cuidados especiales perinatales.

La literatura destaca la alta presencia de meconio en estos embarazos.^6-8 La mortalidad perinatal aumenta después de las 42 semanas, asociada con la dismadurez. Este compromiso fetal puede ser diagnosticado con razonable seguridad por medios clínicos, endocrinológicos y particularmente por los test biofísicos. Dada la inestabilidad bioquímica del feto, es preciso la vigilancia electrónica de la frecuencia cardíaca fetal durante el trabajo de parto.

Existe un mayor índice de cesáreas en esta población debido a la frecuencia de fallas en la inducción y la presencia de distress fetal.⁵ Goeree y otros⁹ en su estudio en Canadá en 1995, para evaluar los beneficios de la inducción de la labor de parto versus monitoreo fetal con conducta expectante en el EP, encontraron resultados más favorables en el primer grupo y menos costo por paciente.

Por otro lado, una de las razones que eleva el riesgo de hipoxia y parto distócico en pacientes con EP, es el exagerado peso fetal en muchos de estos embarazos.^{10 -14}

En el mundo, las 2 corrientes que se indican en la atención del EP son: la de esperar bajo vigilancia hasta la semana 43 y posteriormente inducir y la de inducir de inmediato en la semana 42. ]]> En un estudio al respecto en Estocolmo en 1995, se concluyó que la frecuencia de inducción del parto fue significativamente menor en el grupo de interrupción del embarazo en la semana 43, pero los resultados perinatales fueron similares.^{15 -20} 

 MÉTODOS

Se estudiaron las variables: incidencia del EP por meses, el modo de comienzo de la labor de parto, el tipo de nacimiento, la causa de la inducción y de las cesáreas y la morbilidad neonatal.

Los datos obtenidos se agruparon en cuadros simples y de contingencia, aplicándoles pruebas estadísticas como porcentaje y chi cuadrado, según paquete computarizado MICROSTA con un nivel de significación de p<0,05.

La tabla 1 muestra la incidencia del EP por meses. En el semestre estudiado (agosto-97 a enero-98) de un total de 3 389 nacimientos, 309 (9,11 %) corresponden a EP. Al desglosarlos según los meses del año, diciembre fue el de mayor incidencia (12,26 %), mientras que agosto fue el de menor (7,17 %).
 

La cesárea en el EP se presentó 5,24 veces más frecuentes en los nacimientos con la labor de parto inducida que en los espontáneos, todo lo contrario a lo registrado en el grupo control.

La tabla 3 nos muestra el EP y las inducciones según causas y tipo de nacimiento. En general observamos que el índice de cesáreas primitivas en el EP inducido fue del 34,03 % y el índice de parto distócico del 11,07 %. En relación con la cesárea relacionada con la causa de inducción en el EP, vemos que el mayor índice fue: en la RPM de más de 12 h (100 %), la CTG alterada 100 %, en el oligohidramnios severo (63,6 %), aunque también hubo índices altos cuando la causa de inducción fue 42 semanas y el CIUR (32 y 25 % respectivamente).
 

Es de destacar que el índice de cesáreas primitivas en el EP en nuestro estudio fue de 29,12 %.

La tabla 4 refleja las principales causas de cesáreas de las pacientes estudiadas, encontrándose que hubo un 29,1 % de pacientes cesareadas del total de EP y sólo 12,3 % en las pacientes con tiempo gestacional normal al nacimiento. Las principales causas de las cesáreas en el grupo estudio son: el SFA, la inducción fallida y la DCP.

Por otro lado, las principales causas en el grupo control fueron el SFA, DCP y la inducción fallida.

Aunque el índice de cesáreas primitivas en el grupo estudio fue de 2,36 veces más frecuente que en el grupo control, las causas se comportaron de forma similar en ambos grupos, excepto la DCP que resultó 2,6 veces más frecuente en el grupo control, para lo cual no tenemos explicación.

Es indudable el riesgo de distress respiratorio de los fetos en EP durante el parto y su repercusión sobre la morbimortalidad perinatal.¹⁴ ]]> La tabla 5 expresa la morbilidad neonatal del EP relacionada con el tipo de nacimiento, donde se aprecia que de los 2 niños con hematoma subcapsular hepático, uno fue producto de un parto eutócico y otro de uno distócico, mientras que el desequilibrio hidromineral se observó en una cesárea primitiva. No hubo muerte neonatal, pero sí una muerte fetal intrahospitalaria (aunque en otro hospital).

DISCUSIÓN

En la tabla 2 se refleja el EP según modo de comienzo de la labor de parto y el tipo de nacimiento. Alfirevic¹³ señala que la mortalidad perinatal está aumentada en el EP, pero puede ser reducida por la inducción del parto. Wirtgen¹² plantea que la inducción es necesaria si existe la presencia de oligohidramnios o monitoreo fetal alterado y que el manejo conservativo es posible siempre que el monitoreo fetal sea normal. El índice de partos inducidos en nuestro estudio fue muy superior al reportado por Votta.⁷

Las causas de inducción y el tipo de nacimiento del EP se reflejan en la tabla 3. Aunque el índice de cesáreas ha aumentado en el EP según algunos autores,^2,12 nuestros resultados duplican el índice del 17 % señalado por Votta.⁷

Muchos estudios reportan altos índices de cesárea al prolongarse el embarazo, siempre asociados con macrosomías y signos de hipoxia en el periparto.^{14 -16}

El oligohidramnios es un marcador de condición perinatal patológico en cualquier etapa de la gestación, pero resulta particularmente relevante cuando el embarazo se prolonga.¹⁷

En la actualidad el uso de técnicas sofisticadas en el diagnóstico del bienestar fetal como son: los estudios Doppler, para medición de la velocidad del flujo sanguíneo en las arterias umbilical y media cerebral del feto, permiten predecir las alteraciones del bienestar fetal con alta confiabilidad y de esta forma poder mantener una actitud de vigilancia activa pero no intervencionista.^18,19 ]]> No encontramos en la literatura revisada las causas de cesáreas.

La morbilidad neonatal en el EP se observa en la tabla 5. Votta⁷ señala la presencia de muertes perinatales en la labor de parto espontáneo.

Lin20 plantea que el riesgo de muerte perinatal existe especialmente cuando hay presencia de retardo del crecimiento fetal. Por último, Alfirevic y otros¹³ refieren que la mortalidad perinatal está incrementada en el embarazo de 42 semanas y más, pero que puede ser reducida por la inducción de la labor de parto.

SUMMARY

Subject headings: PREGNANCY, PROLONGED; LABOR; LABOR, INDUCED; DELIVERY; CAESAREAN SECTION.

Referencias Bibliográficas

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