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Hospital Docente Ginecoobstétrico Guanabacoa

Embarazo ectópico cervical tratado con metotrexate. Reporte de un caso

Dr. Rodolfo Valentín Martínez Camilo,1 Dra. Marina Pérez Martínez2 y Dra. Beatríz Torriente Hernández3

RESUMEN

Se presenta el caso de una paciente con embarazo ectópico cervical, a quien se le administró metotrexate sistémico como alternativa al tratamiento quirúrgico. La terapia medicamentosa consistió en la administración de 50 mg de metotrexate por vía endovenosa en días alternos, en un total de 4 dosis, así como el uso de ácido fólico por vía oral a razón de 1 tableta de 5 mg cada 12 horas, en los días en que no se administró metotrexate. Se controló el caso con láminas periféricas evolutivas y ultrasonografía. Se confirmó la destrucción del embarazo por resultados histológicos. Se considera que en el embarazo ectópico cervical, el uso de metotrexate puede ser utilizado como tratamiento conservador. El embarazo ectópico es una afección muy importante en Ginecología,1 y constituye una entidad en que el óvulo fecundado se implanta en otro sitio que no es la cavidad uterina.2 El embarazo cervical es una forma rara de embarazo ectópico, donde el huevo se implanta en el canal cervical y lo distiende a medida que crece.3,4 La hemorragia indolora es su característica clínica habitual5 y al examen físico se observa un cérvix hipertrófico muy vascularizado, con un tejido que sobresale por el orificio externo.6 Como complementario útil para el diagnóstico se puede usar la ultrasonografía, en la que se demuestra de forma directa la presencia de un saco gestacional.7

Descriptores DeCS: EMBARAZO ECTOPICO/terapia; METOTREXATO/uso terapéutico.

El tratamiento más generalizado del embarazo ectópico cervical es el quirúrgico, por la gran hemorragia que produce y casi siempre termina con la ligadura de la arterias hipogástricas o histerectomía. Recientemente se ha puesto en práctica un tratamiento más conservador del embarazo ectópico, que es con el uso del metotrexate.

Este medicamento es un metabolito, cuyo principal mecanismo de acción es inhibir la enzima hidrofolatorreductasa impidiendo que el ácido fólico sea reducido a ácido tetrahidrofólico; mecanismo esencial para la síntesis del DNA y la multiplicación celular de tejidos de gran proliferación como: célula fetales, médula ósea, células malignas, epidermis, mucosas intestinal, bucal, etc.8

El metotrexate en el embarazo ectópico se puede usar de formas local y sistémica.9 En forma local en el embarazo ectópico intesticial ejecutado directamente por visión histeroscópica,10 o la inyección directa a través de laparoscopia en la trompa portadora del embarazo ectópico11 y el uso sistémico por administración del medicamento directamente.12

Después del uso local o sistémico del metotrexate en el embarazo ectópico se observa la disminución de la progesterona del plasma de la fracción beta de la hormona gonadotropina coriónica y del saco gestacional por ultrasonido.13,14

En el uso sistemático se trata de aplicar el medicamento en días alternos para prevenir toxicidades hematológicas y otros efectos adversos, como estomatitis, gastritis y elevación de las enzimas hepáticas.15,16.

No todos los casos de embarazo ectópico pueden ser tratados con metotrexate, pues para ello es necesario que se cumplan los siguientes requisitos: embarazo ectópico no roto; tamaño por ultrasonido igual o menor que 3,5 cm y que no exista insuficiencia renal o hepática.17,18 El metotrexate sistémico se puede usar desde la dosis de 0,4 a 2 mg/kg de peso corporal 2 veces por semana, hasta 50 mg/m2 de superficie corporal diario. El esquema de Galdemberg (el más utilizado) se basa en el uso de metotrexate en dosis de 1 mg/kg de peso corporal en días alternos por 4 dosis y de 0,1 mg/kg de peso corporal de citrovorun en días que no se utilice el metotrexate.19,20

Por todo lo expuesto nos dimos a la tarea de tratar un caso de embarazo ectópico cervical con este medicamento, en forma sistemática, bajo control ultrasonográfico.

MÉTODOS

Paciente de 36 años de edad, mestiza, casada, con antecedentes de salud anterior, con 5 embarazos, 1 parto y 4 abortos, de ellos 1 provocado y 3 espontáneos, con fecha de última menstruación hace 2 meses y que asistió por falta de menstruación y dolor en bajo vientre.

Examen físico

Mucosas: húmedas y normocoloreadas.

Tejido celular subcutáneo: no infiltrado. ]]> Aparato respiratorio: murmullo vesicular normal.

Aparato cardiovascular: ruidos cardíacos rítmicos y bien golpeados.

Abdomen: plano, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no visceromegalia.

Espéculo: cuello hipertrófico de color violáceo.

Tacto vaginal: cuello blando y grande con cuerpo uterino en anteversión, de tamaño normal, anejos normales.

Se indicó ultrasonido de urgencia, el cual mostró imagen compleja de 49 x 36 mm que ocupa el canal cervical, con signo de vitalidad en su interior, lo cual es compatible con un embarazo ectópico cervical.

Se ingresó a la paciente en el Servicio de Ginecología, donde se realizaron análisis de admisión, hemoglobina 116 g/L, hematócrito 0,38 %, leucocitos 5,7 x 103 y plaquetas 180 x103 g/L.

Se comenzó el tratamiento con metotrexate a razón de 50 mg por vía endovenosa en días alternos, hasta un total de 4 dosis y 1 tableta de ácido fólico de 5 mg cada 12 horas en los días en que no se administró el metotrexate.

Se realizaron láminas periféricas para el control hematológico, las cuales eran normales. Dos día después de terminado el tratamiento se le diagnosticó una estomatitis que regresó espontáneamente.

Se le realizó el segundo ultrasonido donde se detectó imagen que ocupa el canal cervical; se observa el útero en forma de reloj de arena, 8 días después de terminado el tratamiento, la paciente presentó sangrado genital de color oscuro achocolatado y gelatinoso. ]]> Se realizó un legrado de canal cervical y se le extrajo material que se sometió a examen anatomopatológico.

Informe de anatomía patológica:

Macroscópico: material con volumen de 1 mL, abundante sangre,

Microscópico: fibrina.

RESULTADOS

El tratamiento se realizó hospitalizada, la paciente no experimentó ninguna complicación durante el uso del medicamento y sólo una ligera molestia posterior al tratamiento. Después de éste la paciente reanudó su vida normal y se le aconsejó no practicar el coito durante 1 mes.

La paciente tuvo su menstruación normal a los 30 días del alta hospitalaria.

DISCUSIÓN

El presente trabajo confirma el uso del metotrexate sistémico en el tratamiento del embarazo ectópico cervical. Los resultados obtenidos en la aplicación del medicamento por vía sistémica (endovenosa) y la evolución por ultrasonido son compatibles con los criterios de Bodis,21 quien informó de un caso después de tratamiento sistémico con metotrexate, la fracción beta de la gonadotropina coriónica disminuyó y le colocó un tallo de laminaria en el cuello uterino con mínima hemorragia. Skannal 22 reportó un caso de embarazo ectópico cervical que fue diagnosticado por ultrasonido y tratado con metotrexate sistémico; igualmente Yamkowitz 23 informó acerca de una paciente que presentó un embarazo ectópico cervical, que fue tratado con metotrexate sistémico con pocas reacciones al medicamento.

En virtud de los resultados obtenidos en el presente estudio se puede concluir que el tratamiento con metotrexate sistémico en el embarazo ectópico cervical es bien tolerado por las pacientes, pues no se observan reacciones significativas al medicamento, y la paciente reanuda su ciclo menstrual normal.

RECOMENDACIONES

El metotrexate sistémico se puede usar en el tratamiento del embarazo ectópico cervical.

SUMMARY

The case of a patient with ectopic cervical pregnancy that was systematically administered methotrexate as an alternative to surgical treatment is presented. Drug therapy consisted in the administration of 4 doses of. 50 mg of methotrexate by endovenous route every other day. Patients received folic acid at doses of 1 tablet of 500 mg every 12 hours when methotrexate was not administered. The case was controlled with evolutive peripheral plates and ultrasonography. The destruction of pregnancy was confirmed by histological results. It is considered that methotrexate may be used as a conservative treatment in ectopic cervical pregnancy. Ectopic pregnancy is a very important affection in Gynecology,1 and it is an entity where the fecundated ovum is not implanted in the uterine cavity but in another site.2 Cervical pregnancy is a rare form of ectopic pregnancy, in which the egg is implanted in the cervical canal and causes its distension as it grows.3, 4 Painless hemorrhage is its habitual clinical characteristic5 and on the physical examination it is observed a very vascularized hypertrophic cervix with a tissue that surpasses the external orifice.6 Ultrasonography may be used as a useful complementary diagnostic tool to show directly the presence of a gestational sac.7

Subject headings: PREGNANCY, ECTOPIC/therapy; METHOTREXATE/drug therapy.

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]]> Recibido: 21 de junio de 1999. Aprobado: 4 de diciembre de 1999.
Dr. Rodolfo Valentín Martínez Camilo. Hospital Docente Ginecoobstétrico Guanabacoa. Ciudad de La Habana, Cuba.
 
 

1 Profesor de la Facultad de Medicina "Miguel Enriquez" . Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia.
2 Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Jefa del servicio de Ginecología.
3 Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. ]]> 1978 4 4 4 355 1979 233 1979 240 1986 716 1990 50 4 4 195 FEMEBA 1988 328-9 1992 46 2-3 2-3 154-7 1992 58 6 6 1234-6 1992 37 4 4 265-70 1992 37 4 4 363-6 1992 58 1 1 98-100 1992 33 3 3 161-4 1992 11 6 6 529-32 1992 7 8 8 1164-9 1992 7 10 10 1457-60 1992 37 5 5 479-81 1992 37 7 7 659-60 1992 80 3 3 520-1 1992 133 1 1 47-8 1989 34 7 7 496-8 1990 45 7 7 405-14