Dr. Luis Raúl Martínez González 1 y Dra. Marta Valladares Hernández 2
Se realizó un estudio del cuello uterino entre las 16 y 28 semanas de embarazo a un total de 40 pacientes con antecedentes de riesgo, sin antecedentes de riesgo y otras con sintomatología de dolor y contracciones. Se detectaron en los 3 grupos estudiados modificaciones del cuello con criterio ultrasonográfico de insuficiencia cervical (62,3 %). Según el caso, se realizó cerclaje de cuello o tratamiento médico. Se analizó la evolución del embarazo para valorar la conducta obstétrica y el tiempo de duración de la gestación según las alteraciones detectadas en el ultrasonido, donde se encontró que de las 12 pacientes que tuvieron un parto antes de las 37 semanas, 11 tenían alteraciones en el ultrasonido de cuello. Se sugiere este método sencillo e inocuo como complemento para detectar las alteraciones cervicales en la prevención del parto pretérmino.
DeCS: INCOMPETENCIA DEL CUELLO UTERINO/ultrasonografía; TRABAJO DE PARTO PREMATURO/prevención & control; ULTRASONOGRAFIA PRENATAL; FACTORES DE RIESGO.
Hace unos 100 años Gream fue el primero en describir la insuficiencia cervicouterina y hace 40 años Palmer y Lacomme recomendaron tratarla.1
La insuficiencia cervicouterina se define como la incapacidad del cuello para retener el embarazo intraúterino hasta el término de la gestación, con pérdida repetitiva del producto en el segundo trimestre. Aunque muchos plantean que la entidad se diagnostica excesivamente, no sería difícil que ocasione del 16 al 20 % de todas las pérdidas en el segundo trimestre.2,3
Mac Donald ha señalado que la historia obstétrica constituye el factor de mayor importancia para corroborar el diagnóstico. Sin embargo, un número importante de mujeres con insuficiencia cervical sufren dolor y muestran actividad uterina antes del parto, otras no presentan este cuadro clásico.4
En 1979 Sarti y cols. describieron el empleo del ultrasonido para visualizar el segmento uterino inferior y el conducto cervical. Por medio de su procedimiento se identificó la dilatación a nivel del orificio interno antes de la pérdida del embarazo; también advirtió que el hallazgo de líquido en el conducto endocervical a mitad del embarazo, debe alertar al obstétra hacia la posibilidad de insuficiencia.5,6 Esto abrió la puerta a un campo de investigación del segmento uterino y del cuello durante la gestación con el cual se ayuda a prevenir el parto pretérmino y la conducta que se deberá seguir, ya sea médica o quirúrgica.
Se analizaron un total de 40 pacientes entre las 16 y 28 semanas de embarazo y se les realizó estudio del segmento inferior y cuello uterino. Se dividieron las pacientes para el estudio en 3 grupos: 1) con antecedentes de historia obstétrica desfavorable como: más de 3 abortos espontáneos, partos pretérminos, pérdida de embarazos en el segundo trimestre, cerclaje previo, trauma cervical y antecedentes de modificaciones de cuello; 2) sin antecedentes de riesgo y 3) grupo con sintomatología de dolor o actividad uterina.
Se realizó el análisis del cuello según los criterios ultrasonográficos de insuficiencia cervicouterina que se exponen: A = Longitud del cuello menos de 30 mm. ]]>
B = Anchura del orificio interno: más de 15 mm en el primer trimestre y más de 20 mm en el segundo trimestre.Se hicieron 2 estudios ultrasonográficos en cada caso y se ingresaron a las pacientes con alguna alteración de estos parámetros descritos. La conducta fue médica o quirúrgica sobre la base de los antecedentes obstétricos de riesgo, el examen vaginal y el criterio médico. Se observó la evolución del embarazo para ver en cada caso el tiempo de duración de la gestación de acuerdo con la conducta tomada y se llegó a conclusiones.
Con los datos recopilados se confeccionaron tablas en porcentajes.
Del total de 40 pacientes estudiados, observamos cómo el 62,5 % presentaron alteraciones cervicales en el ultrasonido (USG). Es llamativo que en 12 casos sin antecedentes de riesgo el 50 % presentó modificaciones de cuello en el examen ecográfico (tabla 1).
Tabla 1. Modificaciones del cuello por ultrasonido
| Con antecedentes de riesgo | No. | % | Alteración ultrasonido | ]]> % |
| Más de 3 abortos espontáneos | 2 | 5,0 | 1 | 50 |
| Partos pretérmino | 5 | 12,5 | 3 | 60 |
| Pérdida embarazo | 4 | ]]> 10,0 | 3 | 75 |
| 2do. trimestre | ||||
| Cerclaje previo | 2 | 5,0 | 2 | ]]> 50 |
| Trauma cervical | 4 | 10,0 | 2 | 50 |
| Antecedentes de modificaciones del cuello | 4 | 10,0 | 3 | 75 |
| Sin antecedentes de riesgo | 12 | ]]> 30,0 | 6 | 50 |
| Con sintomatología | 7 | 17,5 | 5 | 71,4 |
| Total | 40 | 100,00 | 25 | ]]> 62,5 |
Fuente: Historias clínicas.
Las pacientes con historia de riesgo fueron los casos con pérdida de embarazo durante el segundo trimestre, y los antecedentes de modificaciones cervicales el mayor porcentaje de alteraciones encontrados, dato de valor que se tendrá en cuenta en el seguimiento de estos embarazos.
Wright y cols. en sus estudios también encontraron un incremento 10 veces mayor de modificaciones de cuello en las pacientes con abortos espontáneos en el segundo trimestre.1
En la (tabla 2) se analizan las alteraciones ultrasonográficas encontradas según cada grupo. Con una longitud del cuello menor de 30 mm hubo 8 casos para el 32 %; de estos, 6 para el 75 % tenían antecedentes de riesgo.
Tabla 2. Tipo de alteración detectada por ultrasonido
| Con antecedentes de riesgo | N | USG alterado | A | % | ]]> B | % | C | % | % |
| Más de 3 abortos espontáneos | 2 | 1 | 1 | 50 | - | ]]> - | - | - | - |
| Partos pretérmino | 5 | 3 | 2 | 75 | - | - | ]]> - | - | 25 |
| Pérdida embarazo 2do. trimestre | 4 | 3 | - | - | - | - | - | ]]> - | 100 |
| Cerclaje previo | 4 | 2 | 1 | 50 | - | - | 1 | 50 | ]]> - |
| Trauma cervical | 4 | 2 | - | - | 1 | 50 | 1 | 50 | - |
| Antecedentes de modificación del cuello | ]]> 4 | 3 | 2 | 75 | - | - | 1 | 25 | - |
| Sin antecedentes de riesgo | 12 | ]]> 6 | 2 | 33 | 1 | 17 | 3 | 50 | - |
| Con sintomatología | 7 | 5 | ]]> - | - | 1 | 20 | 1 | 20 | 60 |
| Total | 40 | 25 | 8 | ]]> 32 | 3 | 12 | 7 | 28 | 28 |
A. < 3 mm longitud del cuello.
B. > 15 mm de orificio cervical interno.
C. 15 ó > mm protrusión de bolsas.
Fuente: Historias clínicas
Siete pacientes del total de 25 con alteraciones del ultrasonido tenían más de un criterio de los descritos para el diagnóstico de incompetencia cervical, y de estos, 3 fueron en embarazadas con antecedentes de parto pretérmino y otros 3 pacientes con sintomatología.
Michael y cols. tuvieron resultados similares en un estudio prospectivo de 107 mujeres con peligro de insuficiencia cervical y demostraron que cuando la longitud del cuello estaba a 3 cm o menos presentaron insuficiencia cervical.
Varma en otro estudio indica que el acortamiento del cuello < 3 cm es un fenómeno fisiológico en el segundo trimestre y ellos obtuvieron un buen pronóstico en estas mujeres.1
Tabla 3. Conducta obstétrica
| Antecedentes de riesgo | No. | USG alterado | Tratamiento médico | % | Cerclaje | ]]> % |
| + de 3 abortos espontáneos | 2 | 1 | - | - | 1 | 100 |
| Partos pretérmino | 5 | 3 | 2 | ]]> 75 | 1 | 25 |
| Pérdida embarazo de 2do. trimestre | 4 | 3 | - | - | 3 | 100 |
| Cerclaje previo | 2 | ]]> 2 | 1 | 50 | 1 | 50 |
| Trauma cervical | 4 | 2 | - | - | 2 | ]]> 100 |
| Antecedentes de modificación del cuello | 4 | 3 | 2 | 75 | 1 | 25 |
| Sin antecedentes riesgo | 12 | 6 | 2 | ]]> 23 | 4 | 67 |
| Subtotal | 33 | 20 | 7 | 35 | 13 | 65 |
| Con sintomatología | 7 | ]]> 5 | 2 | 29 | 5 | 71 |
Fuente: Historias clínicas.
En la tabla 3 se expone la conducta obstétrica. Se observa que en las pacientes con historia de riesgo y alteraciones del cuello, el 36 % tuvo tratamiento médico y el 64 % se les realizó cerclaje, sobre todo en los casos con protrusión de las membranas en el canal, que es reportado por los autores, sobre todo Sarti, como de gran valor.
En las pacientes sin antecedentes de riesgo se practicó el cerclaje en el 67 % de los casos, donde las principales alteraciones detectadas fueron el acortamiento del cuello y la protrusión de las membranas. Varios autores como Kirikoski, Freed y Varma, observaron en exámenes seriados presencia de membranas en cuello parcialmente dilatado, sobre todo en mujeres con antecedentes de parto pretérmino, abortos recurrentes y biopsia por conización y que a pesar del cerclaje, el 55 % tuvieron partos antes de las 34 semanas.1,3
Analizando los resultados finales del tiempo de gestación al parto, de los 40 casos estudiados, el 30 % fue antes de las 37 semanas. Si relacionamos esto con las alteraciones encontradas en el examen ultrasonográfico el 91,6 % de los casos presentó alguno de los criterios de insuficiencia cervical y los que nacieron con más de 37 semanas, el 50 % tenía alguna modificación en el examen.
La mayoría de los estudios relacionan los resultados obstétricos no favorables con el tiempo del embarazo en que se diagnostica la alteración ultrasonográfica del cuello y, por tanto, la conducta médica/quirúrgica. Por lo general, encuentran como signo de peor pronóstico para el parto pretérmino y rotura de membranas, la protrusión de bolsa en el canal cervical.1,4,6
]]> De los 40 casos estudiados, el 62,5 % presentó algún criterio de insuficiencia cervical comprobado en el ultrasonido, y la historia de riesgo fue importante, ya que en el 56 % tenían modificaciones de cuello en el examen realizado (tabla 4).Tabla 4. Tiempo de gestación al parto
| Tiempo gestación al parto | ||||||
| Con antecedentes de riesgo | No. | USG alterado | < 37 s | Alt.USG | < 37 s | Alt.USG |
| + de 3 abortos espontáneos | 2 | ]]> 1 | - | 2 | 1 | |
| Partos pretérmino | 5 | 3 | 1 | 1 | 4 | ]]> 2 |
| Pérdida embarazo 2do. trimestre | 4 | 3 | 2 | 2 | 2 | 1 |
| Cerclaje previo | 2 | 2 | 1 | ]]> 1 | 1 | 1 |
| Trauma cervical | 4 | 2 | 1 | 1 | 3 | 1 |
| Antecedentes de modificación del cuello | 4 | ]]> 3 | - | - | 4 | 3 |
| Sin antecedentes de riesgo | 12 | 6 | 3 | 3 | 9 | ]]> 3 |
| Con sintomatología | 7 | 5 | 4 | 3 | 3 | 2 |
| Total | 40 | 25 | 12 | ]]> 11 | 28 | 14 |
Fuente: Historias clínicas.
En pacientes sin antecedentes de riesgo ni sintomatología, el 50 % presentó alguna alteración en la ecografía de cuello y fue el acortamiento de cuello y la protrusión de las membranas en el canal cervical las 2 modificaciones más encontradas.
De las 12 pacientes que presentaron el parto antes de las 37 semanas, el 91,6 % tenía alguna alteración en el examen de ultrasonido.
A study of the cervix was conducted between the l6th and 28th week of pregnancy among 40 patients with risk antecedents, without risk antecedents and others with symptomatology of pain and contractions. Modifications of the cervix with ultrasonographic criteria of cervix insufficiency (62.3 %) were detected in the 3 studied groups. According to the case, cervix cerclage was performed or the patient received medical treatment. The pregnancy evolution was analyzed to evaluate the obstetric conduct and the time of duration of pregnancy, according to the alterations found in the ultrasound, where it was observed that of the 12 patients who gave birth before the 37 weeks, 11 presented alterations in the cervix ultrasound. This simple and innocuous method is suggested as a complement to detect cervix alterations in the prevention of preterm delivery.
Subject headings: CERVIX INCOMPETENCE/ultrasonography; LABOR, PREMATURE/prevention & control; ULTRASONOGRAPHY, PRENATAL; RISK FACTORS.
Recibido: 19 de marzo del 2001. Aprobado: 16 de marzo de 2001.
Dr. Luis Raúl Martínez González. Hospital Docente Ginecoostétrico “Justo Legón Padilla”. Pinar del Río, Cuba.
1 Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia. Ultrasonagrafista.
2 Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia.