Dr. Jorge M. Balestena Sánchez 1
Se realizó una investigación retrospectiva en 15 pacientes a quienes se les diagnosticó apendicitis aguda, con el objetivo de evaluar esta afección en nuestro medio, desde enero de 1999 hasta abril del 2001, en el Hospital Universitario “Abel Santamaría”. En este período tuvieron lugar 23 191 nacimientos en la provincia, lo que arrojó una incidencia de 1: 1 546 nacimientos, la media de la edad fue de 26,8 años, la mayor parte eran nulíparas. El dolor abdominal se presentó en todas las pacientes; predominó el diagnóstico en el segundo trimestre, con un promedio de 23,3 semanas; las complicaciones fueron mínimas, 2 gestantes tuvieron abortos y una trabajo de parto pretérmino. No hubo muerte materna, ni perinatal.
DeCS: APENDICITIS/diagnóstico; COMPLICACIONES DEL EMBARAZO; FACTORES DE RIESGO; DOLOR ABDOMINAL/diagnóstico; APENDICECTOMIA.
Existen una serie de factores que determinan alto riesgo obstétrico, cuya morbimortalidad depende de la etapa en que estos aparecen; es decir, desde la concepción hasta el puerperio y son más importantes los que se presentan anteparto, puesto que engendran temores de posible daño fetal o pueden estar enmascarados por los cambios anatomofisiológicos propios del embarazo, lo cual dificulta el diagnóstico; entre ellos se destacan aquéllos que se manifiestan con dolor abdominal agudo, como es la apendicitis.
La apendicitis aguda durante la gestación constituye casi el 75 % de todos los abdómenes agudos que se presentan en esta etapa, además es un estado grave tanto para la madre como para el feto. La incidencia de esta enfermedad varía según diferentes autores desde 1:704 hasta 1:2 175 nacimientos; es una entidad que se presenta por lo general en pacientes mayores de 30 años. La mayoría de los episodios ocurren en los 2 primeros trimestres del embarazo, y principalmente durante el segundo período, decreciendo su frecuencia durante el último trimestre y el puerperio.
Clínicamente la apendicitis aguda se presenta con los mismos síntomas y signos a la no gestante, pero lo que se desplaza dependiendo del tiempo de gestación es el dolor, de modo que en el primer trimestre el sitio del dolor se encuentra ligeramente por encima del punto McBurney, ya en el segundo trimestre se sitúa alto y hacia el flanco derecho, mientras que en el tercer trimestre los síntomas son atípicos.
Durante la gestación el apéndice es desplazado hacia arriba, a la derecha y a menudo hacia atrás, lejos del punto McBurney, por el útero crecido. Esto altera las relaciones intestinales adoptadas, por lo que Baer y cols. demostraron que el apéndice después del séptimo mes de la gestación se encuentra algo por encima de la cresta ilíaca, cambiando su eje longitudinal de dirección normal, hacia abajo y adentro primero, luego a una situación horizontal dirigida hacia adentro y finalmente hacia una posición vertical que se curva alrededor del útero; todo esto hace que el diagnóstico durante el embarazo sea muy difícil y que la entidad pueda pasar inadvertida en muchas ocasiones.1-6
Son varias las complicaciones que pueden derivarse de esta afección, tanto maternas como perinatales y van desde el aborto hasta el parto pretérmino, la mortalidad materna aumenta en dependencia de varios factores, entre los que se encuentran: estadio del embarazo, gravedad de la infección y la mayor o menor demora en la realización del diagnóstico, por lo que Labler en 1908 planteó que “la mortalidad de la apendicitis durante la gestación es la mortalidad de la demora”, palabras que aún en este siglo siguen teniendo validez.2,5
Teniendo presente que esta enfermedad ha tenido un incremento en su incidencia, hemos decidido realizar esta investigación, y así evaluar el comportamiento de esta afección en nuestro medio.
Después de recogidos los datos de las historias clínicas se tabularon por el método de los palotes, para posteriormente realizar tablas estadísticas y analizarla de forma descriptiva (porcentajes).
En la tabla 1 se observa que en el período analizado la apendicitis se presentó en 971 pacientes y de ellos 15 eran gestantes, lo cual arrojó una incidencia de 1: 64. Durante el período que se analiza hubo un total de 23 191 nacimientos en nuestra provincia con una incidencia de 1:1 546 nacimientos.
Tabla 1. Apendicitis aguda y embarazo. Frecuencia según apendicitis aguda y nacimientos
| Años | N | A | B | C | D | E |
| 1999 | ]]> 5 | 457 | 1:91 | 10 878 | 1:2 175 | 0,04 |
| 2000 | 7 | 442 | 1:63 | 9 850 | ]]> 1:1 407 | 0,07 |
| E/A 2001 | 3 | 72 | 1:24 | 3 263 | 1: 1 087 | 0,09 |
| Total | 15 | 971 | ]]> 1:64 | 23 191 | 1:1 546 | 0,06 |
N. Número de pacientes gestantes con diagnóstico de apendicitis aguda.
A. Total de apendicitis operadas.
B. Incidencia apendicitis en el embarazo/apendicitis en general.
C. Número de nacimientos provincial.
D. Frecuencia por número de nacimientos.
E. Porcentaje según número de nacimientos. E/A. Enero/Abril ]]>
La edad de las pacientes operadas de apendicitis así como la paridad se representa en la tabla 2 y observamos que el 46,67 % se encontraban entre los 30 y 34 años, seguido del grupo de 25 a 29 años; la media de la edad de nuestras pacientes fue de 26,8 ± 5,3 años.
Tabla 2. Apendicitis aguda y embarazo, edad materna y paridad
| Variables | No. | % |
| Grupos de edades (años) | ||
| 15 – 19 | 2 | 13,33 |
| 20 –24 | 2 | ]]> 13,33 |
| 25 –29 | 4 | 26,67 |
| 30 –34 | 7 | 46,67 |
| Total | 15 | 100,00 |
| X ± DE 26,8 ± 5,3 años | ||
| Paridad | ]]> | |
| 0 | 8 | 53,33 |
| 1 | 3 | 20,00 |
| ³ 2 | 4 | 26,67 |
| Total | 15 | 100,00 |
Fuente: Historias clínicas.
]]> Al analizar la paridad se puede apreciar que 8 gestantes eran nulíparas (53,33 %), mientras el resto habían parido anteriormente.En la tabla 3 observamos que 11 gestantes (73,33 %) operadas de apendicitis aguda se encontraban en el segundo trimestre de la gestación, 3 (26,00 %) en el primero y sólo una paciente en el tercer trimestre. La edad gestacional menor al diagnóstico fue de 6 semanas, mientras la mayor fue de 38,4 semanas; con una media de 23,3 ± 2,4 semanas.
Tabla 3. Apendicitis aguda y embarazo, edad gestacional al diagnóstico
| Edad gestacional (Trimestre) | No. | % |
| Primero | 3 | 20,00 |
| Segundo | 11 | 73,33 |
| Tercero | 1 | ]]> 6,67 |
| Total | 15 | 100,00 |
X ± DE 23,3 ± 2,4 semanas
Edad gestacional menor 6 semanas
Edad gestacional mayor 38,4 semanas
Fuente: Historias clínicas.
El 100 % de las gestantes que fueron operadas de apendicitis aguda refirieron como síntoma fundamental el dolor abdominal, el cual fue referido difusamente por el 73,33 %, mientras que el resto lo dijo tener al nivel de la fosa ilíaca derecha (tabla 4).
Tabla 4. Apendicitis aguda y embarazo, sintomatología
| Sintomatología | No. | % |
| Dolor en fosa inguinal derecha | 11 | 73,33 |
| Dolor abdominal difuso | 4 | 26,67 |
| Vómitos | 6 | 40,00 |
| Fiebre | 5 | 33,33 |
Fuente: Historias clínicas.
]]> Otros síntomas que se unieron al dolor fueron los vómitos (40,00 %) y la fiebre en el 33,33 %.Las complicaciones que se presentaron en las pacientes operadas de apendicitis aguda fueron muy escasas, pues éstas sólo ocurrieron en el 26,6 % de las pacientes; entre ellas tuvimos 2 pacientes con abortos, una en la que se le presentó el parto antes del término y otra que tuvo sepsis de la herida quirúrgica (tabla 5).
Tabla 5. Apendicitis aguda y embarazo. Complicaciones
| Tipo de complicaciones | No. | % |
| Sepsis de la herida | 1 | 6,67 |
| Aborto | 2 | 13,33 |
| Parto pretérmino | 1 | ]]> 6,67 |
| Subtotal con complicaciones | 4 | 26,67 |
| Subtotal sin complicaciones | 11 | 72,33 |
Total 15 100,00
Fuente: Historias clínicas.
La apendicitis aguda es la causa más común de laparotomía por abdomen agudo durante el embarazo, y su frecuencia, a pesar de no parecer que aumente con el embarazo, varía desde 1:863 nacimientos según Cantela7 hasta 1: 8 770 nacimientos, de acuerdo con Bonfante.8
En nuestro estudio obtuvimos una incidencia inferior a algunos investigadores,9-13 pero algo superior a lo referido por Cantela7 y Benson.3
Benson,3 en su estudio sobre el tema que investigamos, informa que la mayoría de las pacientes tenían más de 30 años; afirmación esta que está íntimamente relacionada con nuestro trabajo.
]]> Por otra parte, Gurgel9 plantea que su mayor frecuencia estuvo entre los 18 y 30 años, cuestión esta que no se corresponde con lo obtenido por nosotros.También coinciden con nuestro estudio el realizado por Cantelo8 y Mocayo4 sólo que este último informa un promedio de edad algo inferior al nuestro.
En relación con la paridad, se plantea por Gurgel9 que la apendicitis aguda es una enfermedad que se observa con más frecuencia entre las pacientes nulíparas, afirmación esta que se corresponde con los resultados obtenidos en este trabajo.
La mayoría de los autores revisados coinciden en plantear que esta enfermedad afecta principalmente a las gestantes cuando se encuentran en los 6 primeros meses de embarazo, para luego decrecer durante el tercer trimestre, el parto y el puerperio, lo que se corresponde con el estudio realizado por nosotros.2-4,8,9,11,12
Sin embargo, esta investigación no coincide con lo planteado por Persianinov6 y Perucca,10 quienes refieren un aumento en el diagnóstico durante el tercer trimestre de la gestación.
Realizar el diagnóstico de apendicitis aguda durante la gestación a través de la sintomatología clínica es algo difícil, debido a los cambios que experimentan el apéndice en relación con su posición y eje durante el embarazo.
Lo que sí está bien establecido es que la sintomatología expresada por la mujer gestante es similar a la no embarazada, pues todos los investigadores coinciden en plantear que el síntoma fundamental es el dolor abdominal, ya sea difuso o localizado en la fosa ilíaca derecha, y acompañado por otra serie de síntomas y signos propios de la enfermedad en cuestión, entre los que se encuentran los vómitos, la fiebre, etc.1-6,8,9,11,14
La inflamación del apéndice puede inducir una serie de complicaciones, tanto relacionadas con la propia intervención, como de índole perinatales, entre las que se encuentran los abortos y los partos pretér-mino. Algunos autores plantean una alta frecuencia de mortalidad, tanto materna como perinatal, influyendo en la materna factores como la edad gestacional, la gravedad de la infección y la mayor o menor demora en la realización del diagnóstico.4
Nuestro estudio se asemeja al realizado por otros autores quienes encontraron como principales complicaciones perinataes, las mencionadas anteriormente.2-5,8,10-12 Labler, citado por Monif,2 en 1908 escribió las siguientes palabras, que hoy en día tienen plena vigencia, “la mortalidad de la apendicitis aguda durante la gestación es la mortalidad de la demora”.
Concluimos que el diagnóstico de apendicitis aguda durante la gestación debe tenerse siempre presente en toda gestante que consulte por dolor abdominal difuso, para así mantener los indicadores de morbimortalidad materna y perinatal.
Subject headings: APPENDICITIS/diagnosis; PREGNANCY COMPLICATIONS; RISK FACTORS
Recibido: 31 de octubre del 2001. Aprobado: 14 de enero del 2002.
Dr. Jorge M. Balestena Sánchez. Avenida Rafael Ferro No. 413 int. Pinar del Río, Cuba. CP 20100.
1 Instructor. Especialista de I Grado en Obstetricia y Ginecología. Facultad de Ciencias Médicas “Ernesto ‘Ché’ Guevara de la Serna”.
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