Dr. Alfredo Laffita Batista,1 Dr. Juan Manuel Ariosa2 y Dr. José Ramón Cutié Sánchez2
En el hospital docente ginecoobstétrico "América Arias" en el año 2002, se realizó un estudio retrospectivo descriptivo de las 87 madres que tuvieron hijos con puntaje bajo de Apgar bajo al nacer. El estudio tuvo como objetivo identificar los factores relacionados con este evento en el periparto. Se revisaron los registros continuos de parto y las historias clínicas de las madres y los neonatos. Se encontró que el mayor número de embarazadas ingresó en el hospital y en el servicio de prepartos con el diagnóstico de trabajo de parto espontáneo y el mayor porcentaje de nacimientos fue debido a un parto distócico. Se destacaron en este grupo los nacidos por cesárea. De los neonatos con Apgar bajo al min se recuperó un bajo porcentaje a los 5 min. Se concluyó que el factor fundamental relacionado con el Apgar bajo al nacer fue el diagnóstico y manejo de las distocias del parto.
Palabras clave: Apgar, periparto, neonatos, trabajo de parto, distocias.
La reserva fetal es el conjunto de mecanismos compensatorios que permiten al feto tolerar adecuadamente el estrés del trabajo de parto y la expulsión a través de una mejor capacidad de transporte y liberación de oxígeno, mayor resistencia a la acidosis, posibilidad de redistribución de sangre oxigenada a los tejidos, además de disminución del consumo de oxígeno y el intento de
glucólisis anaeróbica. Las situaciones que producen anoxia son:
La privación de O2 al feto ha sido evaluada experimental y secuencialmente así:
Todos estos eventos van acompañados inicialmente de una elevación de la presión arterial (PA) y luego una caída permanente y constante hasta el fallecimiento, igualmente la frecuencia cardiaca (FC) tiene un aumento inicial y después una bradicardia constante que se agudiza hasta el paro cardíaco.
La asfixia produce hipoxemia e hipercapnia. La acidosis respiratoria es consecuencia de la retención de CO2; aparece una acidosis metabólica superpuesta a medida que los tejidos se ven privados del O2 adecuado y se acumula ácido láctico. Entre los efectos secundarios se incluye una caída del volumen minuto del corazón (VM) con una disminución del número de pulsaciones y de la PA, hipovolemia por acumulación de sangre en las venas centrales o por la fuga de líquido a partir del lecho capilar afectado por la hipoxemia y depresión del sistema nervioso central. La glucólisis anaeróbica provoca un aumento de la utilización de los depósitos de glucógeno, por lo tanto, los recién nacidos asfícticos, sobre todo los neonatos con preeclampsia grave, son propensos a desarrollar una hipoglucemia precoz.
Valoración clínica
El sistema de puntuación de Apgar permite valorar la gravedad de la depresión respiratoria y neurológica en el momento del nacimiento mediante la puntuación de ciertos signos físicos. Todo recién nacido debería valorarse exactamente al min. y a los 5 min después del nacimiento para anotar ambas puntuaciones. La puntuación máxima de 10 es poco frecuente; cuanto más baja sea la puntuación, más gravemente deprimido se hallará el recién nacido (menor o igual a 3 indica una depresión grave). Las puntuaciones bajas, sobre todo a los 5 min predicen con mayor probabilidad una lesión neurológica residual o la muerte neonatal, aunque la mayoría de los recién nacidos con una puntuación baja de Apgar a los 5 min. sobreviven y son normales.
Una puntuación baja de Apgar puede estar causada tanto por asfixia perinatal o respiratoria como por depresión neurológica debida al paso transplacentario de anestésicos administrados a la madre. Un recién nacido con una puntuación baja de Apgar debido a asfixia perinatal aparecerá cianótico o pálido y presentará una FC disminuida y una PA baja, mientras que un recién nacido deprimido por los anestésicos es probable que presente un color y una PA normales en el momento del nacimiento.
Por lo tanto, una puntuación baja de Apgar no es, por sí misma, indicativa de asfixia perinatal. Un pH en sangre del cordón umbilical menor que 7,20 es una medida más directa de la asfixia perinatal. Los prematuros tienen a menudo puntuaciones bajas debido a que se hallan hipotónicos, presentan unos reflejos deprimidos y es posible que no puedan establecer una respiración adecuada debido a la rigidez de sus pulmones. Por consiguiente, una puntuación baja de Apgar en un prematuro puede considerarse "normal" (aunque estos recién nacidos a menudo requieren una ventilación inmediata con presión positiva en el momento del nacimiento).1-3
Se realizó un estudio retrospectivo en el hospital docente ginecoobstétrico "América Arias" de las 87 gestantes que tuvieron recién nacidos con puntaje bajo de Apgar baja al nacer. El universo de estudio comprendió a todas las gestantes que tuvieron recién nacidos con Apgar al nacer por debajo de 6 puntos al min y a los 5 min. El trabajo se realizó en el periodo comprendido desde enero hasta diciembre de 2002. Con el fin de llevar a cabo esta investigación se analizaron las historias clínicas de las gestantes y de los recién nacidos, se confeccionó un modelo de vaciamiento de datos y se utilizaron los porcentajes para expresar los resultados.
En el universo en estudio, al min el 56,32 % de los neonatos estaban moderadamente deprimidos, es decir con un Apgar entre 4-6, mientras que el 43,68 % estaban severamente deprimidos. A los 5 min de vida el 6,89 % aún se encontraba severamente deprimido, el 34,49 % estaban moderadamente deprimidos mientras que el 58,62 % ya tenían un Apgar por encima de 7 puntos (tabla 1).
Tabla 1. Apgar bajo al nacer
| ]]> Al minuto | A los 5 minutos | ||||
| Apgar | No. | % | Apgar | No. | % |
| 0-3 | 38 | 43,68 | 0-3 | ]]> 6 | 6,89 |
| 4-6 | 49 | 56,32 | 4-6 | 30 | 34,49 |
| 7-9 | 0 | 0 | 7-9 | ]]> 51 | 58,62 |
| Total | 87 | 100 | Total | 87 | 100 |
Fuente: historias clínicas de las madres y los recién nacidos.
El 71,26 % de las madres que tuvieron productos al nacer con Apgar bajo tuvieron también partos distócicos. Se destacan en este grupo los nacimientos por cesárea con el 52,87 % (tabla 2).
Tabla 2. Apgar bajo al nacer y tipo de parto
| Tipo de nacimiento | ]]> No. | % |
| Eutócico. | 25 | 28,73 |
| Distócico | 62 | 71,26 |
| Cesárea | 46 | 52,87 |
| Instrumentación | 12 | 13,79 |
| Distocia de hombros | ]]> 4 | 4,59 |
Fuente: historias clínicas de los recién nacidos y las madres.
El 47,12 % de las pacientes que tuvieron productos con Apgar bajo al nacer tenían liquido amniótico meconial mientras que el 50,57 % tenían el líquido claro (tabla 3).
Tabla 3. Apgar bajo al nacer y líquido amniótico
| Tipo de líquido | No. | % |
| Meconial | 41 | 47,12 |
| Claro | 44 | ]]> 50,57 |
| Se desconoce | 1 | 1,14 |
| Caliente | 1 | 1,14 |
| Total | 87 | 100 |
Fuente: historias clínicas de los recién nacidos y las madres.
El 44,82 % rompieron sus membranas amnióticas en el momento del nacimiento del producto, el 24,13 % tuvieron menos de 6 h de rotura de las membranas antes del parto mientras que el 16,09 % tuvo un tiempo de rotura entre 6-12 h (tabla 4).
Tabla 4. Apgar bajo al nacer y tiempo de rotura de membranas
| Tiempo de rotura de membranas (horas) | ]]> No. | % |
| < 6 | 21 | 24,13 |
| 6-12 | 14 | 16,09 |
| 12-24 | 4 | 4,59 |
| > 24 | 4 | 4,59 |
| En el momento del nacimiento | ]]> 39 | 44,82 |
| Desconocida | 5 | 5,74 |
| Total | 87 | 100 |
Fuente: historias clínicas de los recién nacidos y las madres.
Las principales causas de ingreso hospitalario de las gestantes que tuvieron productos con Apgar bajo al nacer fueron pródromos de partos, trabajo de parto espontaneo, enfermedad hipertensiva gestacional, afecciones del líquido amniótico y embarazo en vías de prolongación, entre otras (tabla 5).
Tabla 5. Apgar bajo y motivo de ingreso al hospital
| Causas de ingreso | ]]> No. | % |
| Ruptura prematura de membranas | 6 | 6,89 |
| Hematoma retroplacentario | 2 | 2,29 |
| Oligoamnios | 5 | 5,74 |
| Sufrimiento fetal agudo | 2 | 2,29 |
| Sangramiento genital | ]]> 1 | 1,14 |
| Afecciones del líquido amniótico | 7 | 8,04 |
| Embarazo en vías de prolongación | 7 | 8,04 |
| Trabajo de parto espontaneo | 11 | 12,64 |
| Pródromos de parto | 18 | 20,68 |
| Cesárea electiva | ]]> 3 | 3,44 |
| Toxemia | 8 | 9,19 |
| CIUR | 2 | 2,29 |
| Placenta previa | 1 | 1,14 |
| Estudio del bienestar fetal | 6 | 6,89 |
| Anemia | ]]> 1 | 1,14 |
| HTA crónica | 6 | 6,89 |
| Signo de más | 1 | 1,14 |
Fuente: historias clínicas de los recién nacidos y las madres.
El 39,08 % de las madres que tuvieron productos con Apgar bajo al nacer no tuvieron trabajo de parto, el 26,43 % tuvo un trabajo de parto entre 6-12 h mientras que el 21,83 % tuvo menos de 6 h de trabajo de parto (tabla 6).
Tabla 6. Apgar bajo y tiempo de trabajo de parto
| Tiempo de trabajo de parto (horas) | No. | ]]> % |
| <6 | 19 | 21,83 |
| 6-12 | 23 | 26,43 |
| 12-24 | 8 | 9,19 |
| >24 | 3 | 3,44 |
| No trabajo de parto | 34 | ]]> 39,08 |
Fuente: historias clínicas de los recién nacidos y las madres.
Las principales causas de ingresos en pre parto fueron las inducciones de parto con un 41,37 % y el trabajo de parto espontaneo con un 36,78 %. Las principales causas de las inducciones fueron las afecciones del líquido amniótico, la enfermedad hipertensiva gestacional y el embarazo prolongado, entre otras (tabla 7).
Tabla 7. Apgar bajo al nacer y motivo de ingreso en prepartos
| Motivos de ingreso en prepartos | No. | % |
| Trabajo de parto | 32 | 36,78 |
| Inducciones | 36 | 41,37 |
| Alteraciones de pruebas del bienestar fetal | ]]> 3 | |
| Embarazo prolongado | 5 | |
| Ruptura prematura de membranas | 4 | |
| Oligohidramnios | 3 | |
| Afecciones del liquido amniótico | 10 | |
| Enfermedad hipertensiva | ]]> 7 | |
| CIUR | 3 | |
| Sospecha de sepsis ovular | 1 | |
| Gestorragia de la 2da. mitad del embarazo | 1 | 1,14 |
| Hematoma retroplacentario | 2 | 3,44 |
| Sufrimiento fetal agudo | ]]> 3 | 2,29 |
| No ingresaron en preparto | 13 | 14,94 |
Fuente: historias clínicas de los recién nacidos y las madres.
Al comparar la incidencia de Apgar bajo, al min y a los 5 min, encontrada en este trabajo con la de otros autores se apreció que la recuperación fue pobre puesto que en la literatura todos los autores coinciden en que la recuperación de los neonatos con Apgar bajo al min debe estar por encima del 80 % a lo 5 min ya que al momento del nacimiento pueden existir múltiples eventos que producen una hipoxia transitoria y reversible que repercute en el Apgar al min del nacimiento como son compresiones de la cabeza fetal, compresiones y circulares del cordón umbilical y otros mientras que cuando existe un Apgar bajo a los 5 min de vida, es expresión de causas de hipoxia fetal mucho más serias como son sufrimiento fetal, crónico o agudo, trauma fetal intraparto, accidentes placentarios, malformaciones congénitas sobre todo aquellas incompatibles con la vida o del aparato cardiovascular. Es por todo ello que en el mundo entero hoy se considera como de valor realmente el puntaje de Apgar a los 5 min.4-8
Hoy todos reconocen la relación que existe entre los partos distócicos y el Apgar bajo al nacer. En ocasiones esta la relación es muy íntima como es en el caso de las instrumentaciones que se indican en sufrimiento fetal agudo al momento del nacimiento y la distocias de hombros que es un accidente obstétrico no previsible con frecuencia en múltiples oportunidades pero con una alta morbilidad y mortalidad perinatal. La cesárea no escapa a este grupo ya que muchas de sus indicaciones se relacionan en alguna medida con el puntaje bajo Apgar al nacer como son el sufrimiento fetal agudo, el CIUR, el hematoma retroplacentario, las presentaciones viciosas, entre otras.5,9-17
Es bien conocido en la actualidad la estrecha relación que existe entre la presencia de líquido amniótico meconial y el Apgar bajo al nacer y a pesar de que también se ha podido delimitar que este hallazgo por si solo no tiene valor debe ser un factor a vigilar muy de cerca cuando aparece pues también es conocido que frecuentemente se asocia a otros elementos con los que se puede realizar a menudo el diagnóstico de un sufrimiento fetal agudo o crónico con la repercusión que sobre el Apgar tienen al nacer.8,9
Cundo se analiza la relación entre el tiempo de rotura de las membranas con la aparición del Apgar bajo al nacer, se encuentran algunas discrepancias con los resultados de otros autores que pudieran estar relacionadas sobre todo en el tipo de estudio y el tamaño de la muestra, así por ejemplo Badawi N y otros dan mucha importancia en su trabajo a la relación entre el tiempo prolongado de rotura de membranas, la posibilidad de sepsis que puedan tener estos recién nacidos y la aparición del Apgar bajo a los 5 min.6 Otros autores no encuentran una relación proporcional entre el tiempo de rotura de membranas y el Apgar bajo al nacer y a este grupo se suma este trabajo. La rotura de membranas puede llevar directamente a la presencia de Apgar bajo al nacer cuando ocurre un accidente como la procidencia del cordón umbilical y esto está bien demostrado, pero afortunadamente este es un evento poco frecuente en la práctica asistencial en Cuba actualmente.9,11-13
Al analizar la relación entre la aparición de Apgar bajo al nacer y el motivo de ingreso al hospital, se encontró que es un evento poco estudiado. En estos resultados se aprecia que el mayor número de embarazadas ingresaron en trabajo de parto o en pródromos de parto, por tanto se puede plantear la relación o posible relación que tiene el Apgar bajo al nacer con el periparto.
]]> El trabajo de parto prolongado es un factor que predispone la aparición del Apgar bajo al nacer por las distocias que se pudieran producir, sin embargo en este estudio esto no fue lo que primó ya que la mitad de la muestra objeto de estudio tuvo un trabajo de parto menor de 12 h.9,10,12,13La gran mayoría de las embarazadas ingresaron en el servicio de preparto para inducción del parto por causas que pueden y que de hecho producen una isquemia útero placentaria importante como son el CIUR, la enfermedad hipertensiva gestacional, embarazo prolongado, alteraciones de las pruebas del bienestar fetal y afecciones del líquido amniótico, problemas que producen alteraciones del Apgar al nacer.
A retrospective and descriptive study of 87 mothers that had children with low Apgar score at birth was conducted at "América Arias" Gynecoobstetric Teaching Hospital, in 2002. The study was aimed at identifying the factors related to this event in peripartum. The continual delivery registries, as well as the medical histories of mothers and neonates were reviewed. It was found that the highest number of pregnant women were admitted in hospital and in the prelabor service with the diagnosis of spontaneous labor and that the highest percentage of births resulted from dystocia. Those that were born by cesarean section outstood in this group. Of the neonates with low Apgar score at 1 min, it was recovered a small percentage at 5 min. It was concluded that the main factor connected with low Apgar score at birth was the diagnosis and management of dystocias.
Key words: Apgar, peripartum, neonates, labor, dystocias.
Recibido: 12 de diciembre de 2003. Aprobado: 5 de marzo de 2004
Dr. Alfredo Laffita Batista. Hospital Ginecoobstétrico Docente "América Arias". Facultad de Medicina " Calixto García". La Habana, Cuba. E-mail: laffita@ Infomed.sld.cu
1 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesor Instructor.
2 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia.