Dr. Alfredo Laffita Batista 1 y Dr. Juan Manuel Ariosa2
Se realizo un estudio retrospectivo descriptivo de 145 defunciones perinatales ocurridos en un periodo de 3 años, desde enero del 2000 hasta diciembre del 2002, en el hospital docente ginecoobstétrico "América Arias". La mortalidad perinatal estudiada abarcó las muertes fetales tardías, y las ocurridas en nacidos vivos antes de los 7 días, denominadas muertes precoces. El trabajo tiene como objetivo describir el comportamiento de la mortalidad perinatal I en el centro antes mencionado. A los efectos de llevar a cabo esta investigación, se analizaron las historias clínicas y el carnét obstétrico de las madres, las historias clínicas de los productos fallecidos y el libro de registro de defunciones y necropsias del hospital. Se obtuvo como resultados una mayor mortalidad en gestantes a término y bajo peso y en pacientes sin partos previos; la causa principal de la muerte fue la anoxia. Se concluyó que la mayor mortalidad se observa en productos bajo peso aunque no así en edad gestacional. Se derivó también la importante premisa de que todo el personal médico conozca y revise adecuadamente a las gestantes con riesgo de asfixia anteparto e intraparto que pueda influir negativamente en la salud fetal.
Palabra clave: Mortalidad perinatal, asfixia, mortalidad neonatal precoz, mortalidad fetal tardía.
La mortalidad Infantil en un país permite, conjuntamente con otros factores socioeconómicos, conocer el nivel de desarrollo de este en forma indirecta y refleja a su vez complejas condiciones biológicas, sociales y ambientales.1
El proceso de formación de los sistemas funcionales del feto tiene lugar durante el periodo comprendido entre las 20 y 24 semanas de edad gestacional. La capacidad funcional coordinada de estos sistemas se logra cerca del séptimo mes del embarazo cuando el feto ha adquirido un peso de 1 000 gramos, por tal motivo la tasa de mortalidad perinatal I se ha aceptado como indicador adecuado para evaluar la calidad de la asistencia obstétrica y pediatrica, lo cual permite evaluar la calidad de la atención no sólo en general, sino también en sus componentes fetal tardía y neonatal precoz.2
Los antecedentes de la mayoría de los problemas de salud que se presentan en la etapa perinatal son múltiples, por lo que factores biológicos, sociales y de atención a la salud interactuan e inciden sobre la madre durante el embarazo y producen desviaciones del binomio madre-hijo, debido a lo cual epidemiológos y obstetras se han referido a estos como factores de riesgo.
Se solicitó al departamento de archivos y estadísticas del hospital docente ginecoobstétrico "América Arias" de La Habana las historias de las embarazadas que aportaron pacientes a la mortalidad perinatal I en la referida institución durante los años 2000-2002 y se estudiaron también las actas y protocolos de necropsias del comité de mortalidad infantil hospitalaria, y los demás datos estadísticos al respecto.
Se preparó una base de datos que recogió los datos primarios organizados en forma de variables. De un total de 9 812 nacimientos, 109 embarazadas aportaron muertes fetales y 36 aportaron muertes neonatales para una muestra total de 145 defunciones.
]]> El método utilizado fue eminentemente descriptivo, sobre la base de los datos recogidos de los materiales antes citados. Los resultados se expresaron en porcentajes.El resultado más elevado de la tasa de mortalidad fetal tardía fue en el año 2000 con valores de 14,4 mientras que el mejor fue en el año 2002 con una tasa de 7,5 en la mortalidad neonatal precoz el resultado mas alto fue en el año 2000 con 5,3 de tasa y el más bajo fue el 2001 con una tasa de 1,8 (tabla 1).
Tabla 1. Tasa de mortalidad perinatal
| Años | Nacimientos de más de 1 000 g | Mortalidad fetal tardía | ]]> Mortalidad neonatal precoz | Mortalidad perinatal | ||
| Defunciones | Tasa | Defunciones | Tasa | Tasa | ||
| 2000 | ]]> 2810 | 41 | 14,4 | 15 | 5,3 | 19,92 |
| 2001 | 3286 | 42 | 12,6 | ]]> 5 | 1,8 | 14,30 |
| 2002 | 3716 | 26 | 7,5 | 16 | 4,0 | 11,30 |
En cuanto a la edad de las pacientes con resultados perinatales desfavorables, el mayor grupo tenía una edad materna entre 20-34 años para los 2 componentes de la mortalidad perinatal (tabla 2).
Tabla 2. Distribución de la mortalidad perinatal I según la edad materna
| Perinatal | Mortalidad neonatal precoz | Mortalidad fetal tardía | Total | |||
| Grupos de edades (años) | No. casos | ]]> % | No. casos | % | No. casos | % |
| menor de 18 | 3 | 8,33 | 7 | 6,42 | 10 | ]]> 6,89 |
| 18-34 | 29 | 80,55 | 71 | 65,13 | 100 | 68,96 |
| 35 o más | 4 | 11,11 | 31 | ]]> 28,44 | 35 | 24,13 |
| Total | 36 | 100 | 109 | 100 | 145 | 100 |
Fuente: historias clínicas de las madres y los recién nacidos.
]]>Según la paridad y para ambos componentes el mayor número de mujeres no tenían partos previos es decir eran nulíparas, 55,55 % de las muertes neonatales precoces y el 44,03 % de las muertes fetales tardías, posteriormente se ubicaron las madres con un parto previo para los 2 componentes con un 33,33 % de las neonatales precoces y un 39,44 % de las fetales tardías (tabla 3).
Tabla 3. Distribución de la mortalidad perinatal según paridad
| Numero de partos | 0 | 1 | 2 | 3 | Total | |||||
| Mortalidad perinatal I | No. | ]]> % | No. | % | No. | % | No. | % | No. | % |
| Mortalidad neonatal precoz | 20 | ]]> 55,55 | 12 | 33,33 | 2 | 5,55 | 2 | 5,55 | 36 | 100 |
| Mortalidad fetal tardía | 48 | ]]> 44,03 | 43 | 39,44 | 8 | 7,33 | 10 | 9,17 | 109 | 100 |
| Total | 68 | ]]> 46,89 | 55 | 37,93 | 10 | 6,89 | 12 | 8,27 | 145 | 100 |
Fuente: historias clínicas de las madres y los recién nacidos.
]]> Al observar el momento de la gestación en que ocurrió el fallecimiento, el mayor porcentaje de las muertes neonatales precoces ocurrieron en embarazos pretérmino; es decir en gestaciones que culminaron antes de las 37 semanas de gestación con un 50 % aunque es de señalar que no hubo diferencia importante con el 47,22 % que mostraron las muertes en los embarazos a término. Las muertes fetales tardías fueron más frecuente, en el grupo de las gestantes a término con un 48,62 % pero que no dista mucho del 44,95 % de las gestantes que culminaron su embarazo antes del término (tabla 4).Tabla 4. Distribución de la mortalidad perinatal I según la edad gestacional en el momento del parto
| Edad gestacional | - 37 semanas | 37- 41,6 semanas | + 42 semanas | Total | ||||
| mortalidad perinatal I | No. | % | No. | % | ]]> No. | % | No. | % |
| Mortalidad neonatal precoz | 18 | 50 | 17 | 47,22 | 1 | 2,77 | ]]> 36 | 100 |
| Mortalidad fetal tardía | 49 | 44,95 | 53 | 48,62 | 7 | 6,42 | 109 | 100 |
| Total | ]]> 67 | 46,20 | 70 | 48,27 | 8 | 5,51 | 145 | 100 |
Fuente: historias clínicas de las madres y los recién nacidos.
]]> En lo referente a los pesos de los productos al nacer se observa que en lo que se refiere a la mortalidad neonatal precoz el 55,53 % del total ocurrió en productos que pesaban al nacer menos de 2 500 g a expensa fundamentalmente del 27,77 % encontrados en productos que pesaban al nacer entre 1 500-1 999 g. En las fetales tardías no hubo apenas diferencia entre los bajos pesos y los normopesos prevaleciendo este último grupo con un 50,45 % (tabla 5).Tabla 5. Distribución de la mortalidad perinatal I en relación con el peso al nacer
| Peso en gramos | Menor de 2 500 | Más de 2 500 | Total | |||||||
| 1 000-1 499 | 1 500-1 999 | 2 000-2 499 | ||||||||
| Mortalidad perinatal I | No. | ]]> % | No. | % | No. | % | No. | % | No. | % |
| Mortalidad neonatal precoz | 5 | ]]> 13,88 | 10 | 27,77 | 5 | 13,88 | 16 | 44,44 | 36 | 100 |
| Mortalidad fetal tardía | 24 | ]]> 22,01 | 15 | 13,76 | 15 | 13,76 | 55 | 50,45 | 109 | 100 |
| Total | 29 | ]]> 20 | 25 | 17,24 | 20 | 13,79 | 71 | 48,96 | 145 | 100 |
Fuente: historias clínicas de las madres y los recién nacidos. ]]>
Al observar el puntaje de Apgar al nacer de los recién nacidos que aportaron muertes neonatales precoces, el 42,22 % tenían un puntaje de Apgar normal al min de vida seguido muy de cerca por el grupo de neonatos que nacieron severamente depromidos, 41,66 %. A los 5 min de vida el 58,33 % tenían un puntaje de Apgar normal (tabla 6).
Tabla 6. Mortalidad neonatal precoz y puntaje de Apgar al min y a los 5 min del nacimiento
| Apgar | Al min | A los 5 min | ||
| No. | % | No. | % | |
| 0-3 | ]]> 15 | 41,66 | 6 | 16,66 |
| 4-6 | 4 | 11,11 | 9 | 25,00 |
| 7-10 | 17 | 42,22 | ]]> 21 | 58,34 |
| Total | 36 | 100,00 | 36 | 100 |
Fuente: historias clínicas de las madres y los recién nacidos.
En cuanto al momento del fallecimiento de los neonatos que murieron precozmente, el 41,66 % falleció entre las 96 y las 120 h de nacidos, mientras que el 22,22 % fallecían entre 1-23 h o entre las 48-71 h (tabla 7).
Tabla 7. Mortalidad neonatal precoz y tiempo de supervivencia (horas)
| ]]> menos de 1 | 1-23 | 24-47 | 48-71 | 72-95 | 96-120 | Total | |||||||
| No. | % | No. | ]]> % | No. | % | No. | % | No. | % | No. | % | No. | ]]> % |
| 1 | 2,77 | 8 | 22,22 | 4 | 11,11 | 8 | 22,22 | 0 | ]]> 0 | 15 | 41,66 | 36 | 100 |
Fuente: historias clínicas de las madres y los recién nacidos.
Los resultados arrojaron que el 60,55 % de las muertes fetales tardías fueron anteparto mientras que el otro 39,45 % fue intraparto (tabla 8).
Tabla 8. Mortalidad fetal tardía y momento de la defunción
| Muertes fetales tardías | |||||
| ]]> Anteparto | Intraparto | Total | |||
| No. | % | No. | % | No. | % |
| 66 | ]]> 60,55 | 43 | 39,44 | 109 | 100 |
Fuente: historias clínicas de las madres y registros de anatomía patológica.
En la tabla 9 se aprecia que el mayor porcentaje de las muertes fetales tardías se produjeron fuera del hospital.
Tabla 9. Mortalidad fetal tardía y lugar del fallecimiento
| Muertes fetales tardías | |||||
| ]]> Intrahospitalaria | Extrahospitalaria | Total | |||
| No. | % | No. | % | No. | % |
| 48 | ]]> 44,03 | 61 | 55,96 | 109 | 100 |
Fuente: historias clínicas de las madres y registros de anatomía patológica.
En ambos componentes de la mortalidad perinatal I, la causa de muerte que predominó fue la asfixia severa (tabla 10).
Tabla 10. Mortalidad perinatal y causas de muerte
| Mortalidad neonatal precoz | ||
| Causas de muerte | Cantidad | ]]> % |
| Asfixia severa | 16 | 44,44 |
| Hematoma retroplacentario | 2 | 5,55 |
| Infección | 9 | 25,00 |
| Trauma obstétrico | 1 | 2,77 |
| Malformaciones | 5 | ]]> 13,88 |
| Inmadurez | 3 | 8,33 |
| Mortalidad fetal tardia | ||
| Causas de muerte | Cantidad | % |
| Asfixia severa | 64 | 58,71 |
| Hematoma retroplacentario | 28 | 25,68 |
| Infección | ]]> 4 | 3,66 |
| Malformaciones | 13 | 11,92 |
Fuente: historias clínicas de las madres y los recién nacidos y registros de anatomía patológica.
La mortalidad perinatal en el hospital "América Árias" ha ido descendiendo paulatinamente de 19,92 en el 2000 a 11,3 en el 2002, esta misma tendencia ha sido la del país que ha descendido de 14,8 en el 2000 a 13,9 en el 2002. En cuanto a sus 2 componentes la mortalidad fetal tardía ha tenido la misma tendencia que la mortalidad perinatal I al descender de 14,4 en el 2000 hasta 7,5 en el año 2002 igual que lo ocurrido en las estadísticas nacionales, mientras que con respecto a la mortalidad neonatal precoz el hospital tuvo su tasa mas alta de ese trienio en el 2000 con 5,3, luego la tasa alcanzó magníficos resultados en el 2001 con 1,8 y en el 2002 volvieron a ascender a 4 siempre por debajo la cifra obtenida en el año en el año 2000; en el país también se encontró una tendencia similar.3
En relación con la mortalidad perinatal I según la edad materna, sus 2 componentes aportaron mayor número de fallecidos en los hijos de madres que tenían entre 20 y 34 años, de edad, este grupo constituye el de la edad más fértil de la mujer en la cual está en mejores condiciones para enfrentar un embarazo desde los puntos de vista biológico, económico y social.
La edad materna es un indicador muy discutido en los estudios referentes a la mortalidad infantil, tanto nacionales, 4 como del mundo. 5,6 Algunos autores dedican sus estudios específicamente a las edades extremas de la vida 6-8por considerarlas de mayor riesgo. ]]>
La mortalidad perinatal I fue mucho más frecuente en las pacientes nulíparas para sus 2 componentes y a partir de aquí la incidencia fue decreciendo a medida que el número de partos fue aumentando. Estos resultados coinciden con los encontrados en la literatura consultada. 9,10
El mayor porcentaje de la mortalidad neonatal precoz se encontró en los embarazos que terminaron antes del termino. 7,8 En cuanto a la mortalidad fetal tardía, el mayor número de fallecidos tenían al nacer gestaciones a término.
La edad gestacional se considera como uno de los indicadores más importantes para medir la madurez alcanzada por el feto durante la vida intrauterina, por lo que los productos menores de 37 semanas de gestación, es decir, los de menos posibilidades de vida presentan una tasa de mortalidad más elevada que aquellos que nacieron entre las 37-41,6 semanas.
Se encontró un predominio de la mortalidad perinatal I en los productos que pesaron al nacer menos de 2 500 g aunque este no distó de manera significativa del grupo de los normopesos. Este predominio fue sobre todo a expensas de la neonatal precoz.
Los resultados encontrados coinciden con las opiniones de algunos autores que plantean que los niños que nacen con un peso inferior a 2 500 g tienen mas riesgo de morir que los que alcanzan 2 500 g o más y que generalmente la distribución de la mortalidad según el peso es inversamente proporcional al peso de los recién nacidos. ]]>
La bibliografía consultada destaca la influencia del bajo peso fetal y sobre todo el elevado riesgo de asfixia que conlleva cuando el peso es menor de 2 500 g así como el riesgo de supervivencia de los mismos.11,12
Es bien conocido que los neonatos que nacen severamente deprimidos han tenido una hipoxia fetal importante durante la etapa anteparto o intraparto, lo que disminuye sus posibilidades de supervivencia. En este trabajo a los 5 min de vida el 58,33 % de la muestra tenía puntaje normal de Apgar, sin embargo el 41,67 % estaba aún con grados variables de depresión lo cual denota una pobre recuperación en este momento. 5,10,11
Los resultados de la mortalidad neonatal precoz, y el tiempo de supervivencia y la mortalidad perinatal I en su componente fetal tardío en relación con el lugar y el momento en que ocurrió el fallecimiento concuerdan con los resultados de otros autores que han encontrado un mayor porcentaje de estos fallecidos extrahospitalarios y anteparto. Todos los autores coinciden en que la asfixia severa aporta mayor número de defunciones en la mortalidad perinatal I en relación a otras causas.5,10,12-17
Se puede concluir que el predominio de la mortalidad perinatal I se encontró entre los productos que pesaron menos de 2 500 g al nacer, en las gestantes a término pero sin diferencias importantes con las gestantes pretérmino y en las pacientes sin partos previos.
A retrospective and descriptive study of 145 perinatal deaths occurred at "América Arias" Gynecoobstetric Teaching Hospital in a period of 3 years, from January 2000 to December 2002, was conducted. The studied perinatal mortality included late fetal deaths and those occurred among the live births before the 7 days, called early deaths. The paper was aimed at describing the behavior of perinatal mortality I at the above mentioned center. To this end, the medical histories and the obstetric card of the mothers, the medical histories of the dead births and the registry of deaths and necropsies of the hospital were reviewed. A higher mortality was observed in at term and low weight pregnants and in patients with no previous deliveries. The main cause of death was anoxia. The highest mortality was found in low birth weight newborns and not in gestational age. It was also stressed that all the medical personnel should know and examine adequately pregnants at risk for antepartum and intrapartum asphyxia that may influence negatively on fetal health.
Key words: Perinatal mortality, asphyxia, early neonatal mortality, late fetal mortality
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Recibido: 12 de julio de 2004. Aprobado: 4 de septiembre de 2004. ]]>
Dr. Alfredo Laffita Batista. Armas 812 (interior) e/ Concepción y San Francisco. Lawton. 10 de Octubre. La Habana, Cuba.1 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Obstetricia y Ginecología . Profesor Instructor.
2 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Obstetricia y Ginecología