Hospital docente general “Comandante Pinares” San Cristóbal, Pinar del Río
Dra. Ana Caridad Rodríguez Núñez,1 Dra. Carmen Rosa Molina Pérez2 y Dra. Belkis Caridad Pérez Pérez3
Con el objetivo de analizar la morbimortalidad por infección intraabdominal de origen ginecológico en nuestro medio, se realizó un estudio retrospectivo y analítico en el hospital general docente “Comandante Pinares” en San Cristóbal durante los años 2000-2002. Se estudiaron las pacientes ingresadas por ese tipo de sepsis que requirieron tratamiento quirúrgico (grupo estudio n = 44) y un número igual de pacientes en la misma entidad, pero que se curaron con tratamiento médico solamente (grupo control). Se analizaron variables como: edad, hábitos tóxicos, algunos antecedentes ginecológicos, sintomatología, diagnóstico operatorio y complicaciones posoperatorias y se utilizaron métodos estadísticos como porcentaje, media, Chi cuadrado, Odds ratio (OR) y riesgo atribuible porcentual en % (RAP). Se concluyó que la edad media fue de 31,9 años para el grupo estudio (DS = 7,1) y 29,2 para el grupo control (DS = 8,4). Resultaron factores de riesgo los hábitos tóxicos (OR = 4,2) IC-95 % 1,5:11,7), los episodios de enfermedad inflamatoria pélvica (OR = 4,0 IC-95 % 0.5:27,7) los antecedentes de infección de transmisión sexual (OR = 2,0 IC-95 % 0,4:9,8) y la vaginosis bacteriana (OR = 2,0 IC-95 % 0,5:7,7); el 100 % de las pacientes refirieron dolor abdominal. El absceso tuboovárico roto fue el diagnóstico más frecuentemente encontrado (65,9 %); la histerectomía total abdominal con doble anexectomía fue la intervención quirúrgica más empleada (65,9 %); la contracción de volumen fue la complicación posoperatoria más frecuente y el 75 % de las fallecidas tuvieron neumonía nosocomial como complicación posoperatoria.
Palabras clave: Morbimortalidad, infección intrabdominal de origen ginecológico, tratamiento quirúrgico.
La infección intraabdominal (IIA) es un problema médicoquirúrgico complejo que causa una elevada mortalidad; se asocian una serie de factores que determinan el pronóstico del paciente tales como: el estado previo del mismo, la naturaleza o fuente de la infección, el espectro de procederes quirúrgicos, así como medidas de sostén que facilitan erradicar el foco infeccioso y activar la reserva fisiológica de los aparatos y sistemas.1,2 La SIA sigue siendo un reto para cirujanos e intensivistas, pues a pesar del desarrollo de nuevos agentes antimicrobianos, el mejor conocimiento fisiopatològico de la infección y el apoyo intensivo a estos pacientes, la mortalidad permanece alarmantemente elevada.3
La naturaleza multifactorial de las infecciones abdominales quirúrgicas hacen particularmente difícil valorar la severidad del daño que puede ir desde la respuesta inflamatoria localizada hasta la toma de los 4 cuadrantes del abdomen con: exudación, edema de las asas intestinales y una respuesta inflamatoria sistémica generalizada descontrolada y progresiva, que constituye un motor desencadenante de shock séptico y síndrome de disfunción múltiple de órganos (SDMO).4,5
La SIA puede aparecer como una complicación de enfermedades de tratamiento médico inicial, en enfermedades quirúrgicas de principios o como una complicación tras cirugía abdominal.6
La peritonitis se clasifica en: aguda o crónica, séptica o aséptica y primaria, secundaria o terciaria.7 La peritonitis secundaria, que es el motivo de nuestro estudio, ocurre luego del escape de microorganismos del órgano lesionado y las etapas iniciales de la misma son: contaminación (presencia de gérmenes en el peritoneo sin respuesta inflamatoria). infección (se añade una respuesta inflamatoria local) y sepsis (si existe una respuesta inflamatoria sistémica al proceso infeccioso peritoneal inicialmente localizado.8
Según Schein y otros9 la severidad de la infección depende de:
Hay otros autores10-14 que citan otros fenómenos importantes como son:
En las pacientes ginecológicas la infección puede comenzar por un anejo y diseminarse al peritoneo como pelviperitonitis y de ahí pasar a peritonitis difusa purulenta.15
]]> Autores como Navarro y otros16 en su estudio reportaron que las principales causas de infección intraabdominal fueron las enfermedades de origen ginecológico. Bernot y otros17 reportaron el piosalpinx roto como una de las enfermedades más frecuentes en pacientes con peritonitis. Por otro lado, Castillo y otros18 reportaron que la etiología dominante del abdomen agudo infeccioso fue la enfermedad inflamatoria pélvica aguda (EIPA), en su gran mayoría pelviperitonitis.Aunque en la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) las trompas parecen ser las que reciben el impacto primario del proceso infeccioso, hay mucha extensión a los ovarios y al peritoneo pelviano por la proximidad de estas estructuras al útero y trompas y por la estrecha relación del riesgo linfático y vascular de todos los órganos pelvianos.19,20
La EIP ha constituido en los últimos años unas de las enfermedades de mayor frecuencia en las mujeres en edad reproductiva, y trae como base la alta incidencia de infecciones de transmisión sexual (ITS). Se citan otros factores de riesgo como: mujer soltera, parejas sexuales múltiples, EIP anteriores, infertilidad, uso de los dispositivos intrauterinos (DIU), vaginosis bacteriana, uso de duchas vaginales, hábito de fumar e infección posaborto y puerperal.21-24 Los reportes de incidencia y prevalencia de EIP no siempre se corresponden con la realidad, pues en muchas mujeres cursa de forma asintomática o silente, lo cual dificulta el diagnóstico en ocasiones y en otras se hace tardíamente, cuando aparecen las secuelas.25
Es bien sabido que la pelviperitonitis es una indicación de cirugía, pero no siempre la causa preoperatoria es bien conocida, lo que obliga a auxiliarse de técnicas más sensitivas que la exploración clínica como: el ultrasonido, que constituye un método valioso porque permite evaluar la severidad de la afección pélvica y la laparoscopia, considerada como “la regla de oro” desde que se utilizó por primera vez en 1950 por Wastrom, ya que permite la realización de procederes terapéuticos que evitan la laparotomía.21
Wiltman26 cita los principios básicos del tratamiento que son: las medidas de apoyo incluyendo en estas el uso de antimicrobianos que deben cubir el espectro bacteriano esperado, ya sean bacterias grampositivas y gramnegativas, aerobias y anaerobias y el tratamiento quirúrgico que constituye el pilar fundamental de la pelviperitonitis.
La infección intraabdominal en las pacientes ginecológicas es una de las complicaciones más temibles y constituye un estado de urgencia, que exige del ginecólogo aplicar correctamente todos sus conocimientos y fuerzas, porque de su intervención correcta depende no sólo la salud sino la vida de la paciente.
Los objetivos de este trabajo fueron analizar la morbimortalidad por infección intraabdominal de origen ginecológico en nuestro medio y más específicamente:
Se realizó un estudio retrospectivo y analítico en el hospital general docente “Comandante Pinares” desde enero de 2000 hasta diciembre de 2002. El universo estuvo constituido por todas las pacientes que ingresaron en dicho período con el diagnóstico de sepsis intraabdominal de origen ginecológico y para ellos seleccionamos un grupo estudio y un grupo control, cuyos criterios de inclusión fueron:
Grupo estudio: pacientes que ingresaron en el período de tiempo mencionado con el diagnóstico de infección intraabdominal de origen ginecológico que requirieron tratamiento quirúrgico.
Grupo control: pacientes que ingresaron en el período de tiempo mencionado con el diagnóstico de infección intraabdominal de origen ginecológico que no requirieron tratamiento quirúrgico.
A ambos grupos se les aplicó un formulario que recogió las siguientes variables:
Edad, hábitos tóxicos, algunos antecedentes ginecológicos (enfermedad inflamatoria pélvica y de transmisión sexual), síntomas diagnóstico preoperatorio y complicaciones, entre otros.
Los datos así obtenidos se procesaron mediante los siguientes procedimientos estadísticos: media, porcentaje, desviación estándar, Chi cuadrado (con un nivel de significación de p < 0,05) Odds ratio (OR) con un intervalo de confianza del 95 % y riesgo atribuible porcentual 95 % (RAP).
Los resultados se mostraron en tablas simples y se compararon con los resultados expuestos en la literatura nacional e internacional.
Como podemos observar la morbimortalidad intraabdominal de origen ginecológico según hábitos tóxicos y algunos antecedentes ginecológicos se muestra en las tablas 1 y 1a. Podemos encontrar que según el valor del Odds ratio (variable que se calcula en estudio retrospectivo para analizar si la condición u origen estudiada constituye un factor de riesgo), en nuestra investigación los hábitos tóxicos, el antecedente de episodios de EIP, de ITS y la vaginosis bacteriana constituyeron factores de riesgo.
Tabla 1. Morbimortalidad por infección intraabdominal de origen ginecológico según hábitos tóxicos y algunos antecedentes ginecológicos
]]>| Hábitos tóxicos y algunos antecedentes ginecológicos | GE | GC | ||
| No. | % | No. | % | |
| Hábitos tóxicos | ]]> | |||
| Episodios de EIP | 21 | 47,7 | 5 | 11,4 |
| 1-5 17 | ]]> 38,6 | 8 | 18,2 | |
| 6-10 | 4 9,1 | 1 | 2,3 | |
| Antecedentes de ITS 4* | 9,1 | ]]> 2** | 4,5 | |
| Vaginosis bacteriana | 6 | 13,6 | 3 | 6,8 |
| Abortos sépticos | 2 | ]]> 4,5 | 3 | 6,8 |
| Endometritis posparto | 0 | 0 | 1 | 2,3 |
| Infertilidad | 1 | ]]> 2,3 | 1 | 2,3 |
| Uso de DIU | 24 | 54,5 | 22 | 50,0 |
1 condiloma
**2 trichomonas ]]>
| Hábitos tóxicos y algunos antecedentes ginecológicos | X2 | p | ]]> OR | IC 95 % | RAP % | Hábitos tóxicos |
| Episodios de EIP | 13,9 | < 0,001 | AS | 4,2 | [1,5:11,7] | ]]> 52,2 |
| 1-5 | 4,5 | < 0,05 | S | 2,1 | [0,8:5,3] | 42,7 |
| 6-10 | 1,0 | ]]> > 0,05 | NS | 4,0 | [0,5:27,7] | 40,9 |
| Antecedentes de ITS | 0,7 | > 0,05 | NS | 2,0 | ]]> [0,4:9,8] | 29,8 |
| Vaginosis bacteriana | 1,1 | > 0,05 | NS | 2,0 | [0,5:7,7] | 32,0 |
| Abortos sépticos | ]]> 0,2 | > 0,05 | NS | 0,6 | [0,1:3,5] | - |
| Endometritis posparto | - | - | - | ]]> - | - | |
| Infertilidad | - | - | - | - | - | - |
| ]]> Uso de DI | 0,2 | > 0,05 | NS | 1,2 | [0,5:2,7] | 56,4 |
OR: Odds ratio. IC 95 % = Intervalo de confianza del 95 %. RAP % = Riesgo atribuible porcentual.
Fuente: Formulario.
Con respecto a los factores de riesgo hay diversidad de ellos citados en la literatura por nosotros revisada. Por ejemplo, Roque y otros21 plantean que el comienzo precoz de las relaciones sexuales y el cambio frecuente de pareja, unido a la no utilización de los métodos anticonceptivos de barrera están asociados con el aumento de EIP en mujeres jóvenes. Piloto y otros27 en su serie reportan que el 56,7 % de las pacientes estudiadas tenían una instrumentación uterina previa (las más frecuentes: la extracción de DIU y la interrupción del embarazo por legrado uterino). Relacionado con la extracción de DIU, DI Pascuale y otros28 y Freitas y otros29 plantean que fue el único factor de riesgo significativamente asociados a la salpingitis y con respecto a la interrupción del embarazo por legrado uterino. Shafer y otros,22 Ugarte y otros30 y González del Riesgo y otros31 lo relacionan en su estudio con la aparición de pelviperitonitis. Shafer y otros22 además señalan el hábito de fumar y las duchas vaginales. Por otro lado, Aza Gates32 reporta en su investigación que el 32 % de las pacientes tenía el antecedente de un aborto y el 30 % practicaban algún método anticonceptivo.
Con respecto a la vaginosis bacteriana, Narciso y otros,33 Bonaterra y otros34 y Varella y otros35 exponen que la infección por chlamydia trachomatis constituye un origen frecuente de EIP, Murta y otros36 describen un caso de absceso tuboovárico en mujer virgen relacionado con una malformación uterina: útero didelfo.
En la tabla 2 se muestra la morbimortalidad por sepsis intraabdominal de origen ginecológica según sintomatología, en el cual podemos observar que en el grupo estudio los de mayor frecuencia fueron el dolor abdominal (100 %), la fiebre de 38 ºC (90,9 %) y las diarreas (25 %). En el grupo control predominaron: el dolor abdominal (100 %), la leucorrea (40,9 %) y los vómitos (20,9 %). Al realizar un análisis comparativo entre ambos grupos comprobamos que el dolor abdominal fue referido por todas las pacientes incluidas en ambos grupos: que la fiebre ³38 ºC fue referida por 7 pacientes del grupo control versus 40 pacientes del grupo estudio. Las pacientes del grupo control no presentaron diarreas, y que en este se presentaron con mayor frecuencia los vómitos.9,7 La leucorrea fue 2 veces más frecuente en el mismo con respecto al grupo estudio, en el cual la astenia fue 2 veces más frecuente.
El resto de los síntomas se presentaron en menos del 10 % de las pacientes de ambos grupos.
Tabla 2. Morbimortalidad por infección intraabdominal de origen ginecológico según sintomatología
| Sintomatología | GE | ]]> GC | ||
| No. | % | No. | % | |
| Dolor abdominal | 44 | 100 | 44 | ]]> 100,0 |
| Fiebre ³ 38 ºC | 40 | 99,9 | 7 | 9,1 |
| Diarreas | 11 | 25,0 | 0 | ]]> 0,0 |
| Leucorrea | 9 | 20,9 | 18 | 40,9 |
| Astenia | 8 | 18,2 | 4 | ]]> 9,1 |
| Vómitos | 7 | 9,1 | 9 | 20,9 |
| Cefalea | 4 | 9,1 | 2 | ]]> 4,5 |
| Escalofrios | 3 | 6,8 | 2 | 4,5 |
| Náuseas | 3 | 6,8 | 1 | ]]> 2,3 |
| Dispareunia | 3 | 6,8 | 1 | 2,3 |
| Ardor al orinar | 1 | 2,3 | 1 | ]]> 2,3 |
Fuente: Formulario
La tabla 3 expone la morbimortalidad por sepsis intraabdominal de origen ginecológico según edad y diagnóstico posoperatorio. Podemos observar que fue el absceso tuboovárico roto el diagnóstico más frecuente, encontrándose en el 65,9 % de las pacientes.37-38 Al relacionarlo con la edad, vemos que predominó en el grupo comprendido entre los 30 a 34 años. El absceso tuboovárico no roto se encontró en el 21,4 %9,38 de las pacientes, el cual fue más frecuente en el grupo de 35 a 39 años de edad. La salpingitis purulenta fue el diagnóstico menos frecuente que se halló en el 13, 6 %6,38 de las mismas, fundamentalmente en las comprendidas entre los 25 a 29 años. Roque y otros21 reportan en su serie, que de un total de 90 pacientes operadas, 40 tenían un absceso tuboovárico roto, 31 un absceso tuboovárico no roto, 16 una salpingitis purulenta y 3 una apendicitis aguda. Piloto y otros27 plantean en su estudio, que la entidad más frecuente fue el absceso tuboovárico, el cual se encontró en el 70 % de las pacientes estudiadas.
Tabla 3. Morbimortalidad por infección intraabdominal de origen ginecológico según edad y diagnóstico posoperatorio
| Edad (años) | Total | Diagnóstico posoperatorios | ||
| Absceso TO roto | ]]> Absceso TO no roto | Salpingitis Purulenta | ||
| 15-19 | 3 | 1 | 2 | 0 |
| 20-24 | 4 | 3 | ]]> 0 | 1 |
| 25-29 | 9 | 5 | 1 | 3 |
| 30-34 | 12 | 9 | ]]> 2 | 1 |
| 35-39 | 11 | 7 | 3 | 1 |
| ³ 40 | 5 | 4 | ]]> 1 | 0 |
| Total | 44 | 29 | 9 | 6 |
TO: tuboovárico.
Fuente: Formulario.
Relacionado con el tratamiento quirúrgico, Lombardo y otros plantean que en las pacientes con peritonitis bacterianas secundarias, la eliminación del foco séptico o de otro estímulo infeccioso dentro de la cavidad abdominal parece ser el factor más importante del tratamiento quirúrgico en un paciente con infección intraabdominal, pues son los desencadenantes de la respuesta inflamatoria sistémica. Castillo y otros18 refieren que el tratamiento quirúrgico de todo abdomen agudo ginecológico debe ser lo suficientemenmte conservador como para mantener el órgano o la función cuando el cuadro clínico lo permita y lo bastante agresivo como para erradicar la enfermedad. González del Riesgo y otros31 sugieren la conservación de las gónadas en pacientes jóvenes si estas están indemnes o afectadas superficialmente y con ligamento infundibulopélvico normal. Por otro lado, Roque y otros21 reportan que el 60 % de las pacientes de su estudio requirieron tratamiento quirúrgico, sin mencionar la técnica utilizada. Piloto y otros27 exponen en su serie, que se realizó histerectomía al 48 % de las pacientes, anexectomía unilateral al 60 % y bilateral al 36 %, mientras que González y otros39 refieren que el 80 % de las pacientes requirieron tratamiento quirúrgico y de estas al 44 % se le practicó la anexectomía.
]]> La tabla 4 muestra la morbimortalidad por infección intraabdominal de origen ginecológico, según diagnóstico posoperatorio e intervención quirúrgica realizada.Como analizamos en el cuadro anterior la histerectomía total abdominal con doble anexectomía fue la intervención quirúrgica más frecuentemente realizada 65,9 %.37,38 Al relacionarla con el diagnóstico posoperatorio comprobamos que a la totalidad de las pacientes graves se les diagnosticó un absceso tuboovárico roto(n=29) se les practicó una histerectomía total abdominal. De éstas, el 73,3 %23,37 se completó con doble anexectomía y el resto con anexectomía unilateral.
Tabla 4. Morbimortalidad por infección intraabdominal de origen ginecológico según diagnóstico posoperatorio e intervención quirúrgica realizada
| Diagnóstico posoperatorio total con Anexectomía | Total | Intervención quirúrgica realizada | |||||||||
| No. | % | ]]> Salpingectomía | Anexectomía | Histerectomía | |||||||
| D | I | Bil | D | I | Bil | D | ]]> I | Bil | |||
| Absceso TO roto | 29 | 65,9 | - | - | - | - | - | ]]> - | 3 | 3 | 23 |
| Absceso TO no roto | 9 | 20,4 | - | - | - | ]]> - | - | - | 3 | 2 | 4 |
| Salpingitis purulenta aguda | 6 | 13,7 | 1 | ]]> - | 2 | - | 1 | - | - | - | 2 |
D = derecha.
I = Izquierda. ]]>
En relación con el absceso tuboovárico no roto (n = 9 pacientes), al 100 % de los casos se le realizó histerectomía total abdominal, de ellos el 55,6 %5-9 se completó con anexectomía unilateral y el resto 44,4 %4-9 doble anexectomía.
Con respecto a las pacientes con diagnóstico de salpingitis purulenta (n = 6), al 33,3 %2-6 se les realizó histerectomía total abdominal, al 50 % salpingectomía uni o bilateral3-6 y al 16,6 % anexectomía unilateral.1-6
En la tabla 5 aparece reflejada la morbimortalidad por sepsis intraabdominal de origen ginecológico según diagnóstico posoperatorio y complicaciones posoperatorias. Observamos que el mayor número de complicaciones estuvo relacionado con las pacientes a quienes se les diagnósticó un absceso tuboovárico roto. De ese grupo de pacientes, el 20,6 %6,37 se complicó con neumonía, el 51,7 %15,37 con el SRIS, el 68,9 %20-29 con otras complicaciones y el 13,7 % fallecieron.4-37
Tabla 5. Morbimortalidad por infección intraabdominal de origen ginecológico según diagnóstico operatorio y complicaciones posoperatorias
| Diagnóstico operatorio | Total | ]]> Complicaciones posoperatorias | ||||
| No. | % | Neumonía | SRIS | Con complicaciones | Fallecidas | |
| Absceso TO roto | 29 | 65,91 | ]]> 6 | 15 | 20 | 4* |
| Absceso TO no roto | 9 | 20,45 | 0 | 1 | 1 | ]]> 0 |
| Salpingitis | 6 | 13,64 | 0 | 0 | 2 | 0 |
| Total | 44 | ]]> 100,0 | 6 | 16 | 23 | 4 |
*3 fallecidas por shock séptico.
1 fallecida por SRIS.
Fuente: formulario
En relación con las 4 pacientes fallecidas, debemos destacar que el 100 % tenían como diagnóstico operatorio el absceso tubo ovárico roto, 3 de las 4 tenían neumonía, el 50 % de las pacientes con esa complicación posoperatoria y fallecieron una por SRIS y tres por Shock séptico.
Concluimos en nuestro estudio sobre la morbimortalidad por sepsis intraabdominal de origen ginecológico, que el absceso tuboovárico roto fue el diagnóstico operatorio más frecuente, hubo una edad media de 31,9 años y el grupo de edad más frecuente el de 25-34 años. Resultaron factores de riesgo los hábitos tóxicos, el antecedente de enfermedad inflamatoria pélvica, de infección de transmisión sexual y la vaginosis bacteriana. La histerectomía total abdominal con doble anexectomia fue la intervención quirúrgica más empleada y la contracción de volumen, el SRIS y la flebitis fueron las complicaciones posoperatorias más frecuentes. El 75 % de las fallecidas tuvieron neumonía nosocomial como complicación posoperatoria.
In order to analyze the morbimortality from intraabdominal infection of gynecological origin in our environment, a retrospective and analytical study was conducted at “Comandante Pinares” General Teaching Hospital, in San Cristóbal, from 2000 to 2002. The patients admitted for presenting this type of infection that required surgical treatment (study group n = 44) and an equal number of patients with the same entity that were cured only with medical treatment (control group) were studied. Variables such as age, toxic habits, some gynecological previous history, symptomatology, operative diagnosis and postoperative complications were analyzed. The following statistic methods were used: percentage, mean, Chi square test, odds ratio (OR) and percentage attributable risk (PAR). It was concluded that the mean age was 31.9 for the study group (DS=7.1), and 29.2 for the control group (DS = 8.4). The toxic habits (OR=4.2 CI-95 % 1.5:11.7), the episodes of pelvic inflammatory disease (OR=4.0 CI-95 % 0.5:27.7), the previous history of sexually transmitted infection (OR=2.0 CI-95 % 0.4:9.8), and bacterial vaginosis (OR=2.0 CI-95 % 0.5:7.7) proved to be risk factors.100 % of the patients referred abdominal pain.
Key words: Morbimortality, intraabdominal sepsis of gynecological origen, surgical treatment.
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Recibido: 3 de febrero de 2006. Aprobado: 5 de marzo de 2006.
Dra. Ana Caridad Rodríguez Núñez. Hospital Docente General “Comandante Pinares”. Pinar del Río, Cuba.
1Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Profesora Asistente.
2Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia.
3Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Instructora.