Dr. Raimundo Capote Arce,1 Dra. Lourdes Carrillo Bermúdez,1 Dr. Roberto Guzmán Parrado,2 Dr. Joel Varona2 y Dra. Martha Mohamed Abdelaziz3
Se presenta el caso de una paciente de 35 años de edad (gesta 3, para 3) con amenorrea de 8 sem y sangramiento vaginal acompañado de dolor en bajo vientre. Al tacto bimanual se encuentra tumoración blanda de 10 cm a nivel de cuello, orificio cervical externo (OCE) cerrado, y sangramiento escaso. Se observa con la ultrasonografía cuerpo uterino pequeño, contiguo al orificio cervical interno, tumoración redondeada con múltiples ecos en su interior y embrión de 40 mm sin latido cardíaco. Se realiza ligadura de arterias hipogástricas e histerectomía.
Palabras clave: Embarazo ectópico, ultrasonografìa.
El embarazo ectópico cervical es una complicación rara, su frecuencia es de 1 entre 1 800 a 2 500 embarazos; representa 0,07 a 0,1 % de todos los embarazos ectópicos.1,2 El embarazo cervical resulta de la implantación del trofoblasto en el canal cervical, región que al no tener en su pared la capa media plexiforme, no se produce la contracción del tejido que cierra los vasos y logra el control de los sangrados, dicha entidad por tanto representa una verdadera urgencia obstétrica.3,4
La etiología de este tipo de embarazo es desconocida; algunos autores refieren factores relacionados. Studolsford propuso la posibilidad de un transporte rápido del óvulo fertilizado, que causa su ingreso al canal cervical antes de poder anidar.5 Paciente y otros sostienen que el daño de la línea endometrial podría hacerla inapropiada para su nidación y favorecer la implantación cervical.6 Sonmez y otros refieren que la edad avanzada y la multiparidad podrían resultar en incompetencia del orificio cervical interno.7 El mecanismo de sangrado en el embarazo ectópico cervical se debe a que las mucosas endo y exocervicales no pueden producir reacción decidual efectiva. Además, el cérvix con su escaso 15 % de músculo liso no puede alcanzar una hemostasia mecánica efectiva ni responder a los fármacos uterotónicos
Para el embarazo ectópico cervical existen criterios clínicos, ultrasonográficos y anatomopatológicos específicos.
En 1911, Rubin estableció los primeros criterios anatomopatológicos:8,9
Palman y Mc Elin propusieron 5 criterios clínicos:10 Hemorragia uterina sin calambres luego de un periodo de amenorrea.
Los criterios ultrasonográficos son: 11,12 Cavidad uterina libre de ecos o presencia de un saco gestacional falso.
El tratamiento más generalizado del embarazo ectópico cervical es el quirúrgico, por la gran hemorragia que produce y casi siempre termina con la ligadura de la arterias hipogástricas o histerectomía. Recientemente se ha puesto en práctica un tratamiento más conservador del embarazo ectópico, con el uso del metotrexate.
Las opciones de tratamiento dependerán del estado hemodinámico de la paciente, la presencia o no de hemorragia cervical, paridad y de la edad gestacional y vitalidad del embrión.
Paciente de 35 años de edad, sana, con antecedentes obstétricos de 3 partos. Ingresó en el Servicio de ginecología del hospital materno “Ramón González Coro” al cual acudió por presentar dolor en bajo vientre, sangramiento, y amenorrea de 7 sem. Trae ultrasonido del día anterior que informa: útero cuya cavidad en fondo está dilatada, hacia segmento inferior, imagen compleja que en su interior contiene embrión macerado que mide 38 mm, para 11 semanas. Se realiza nuevamente examen vaginal: especulo: cuello de multípara con OCE cerrado y por encima tumoración que abomba y ocupa fondo de saco anterior. Tacto vaginal: tumoración blanda de 10 cm. A nivel de cuello, OCE cerrado, sangramiento escaso. Se repite examen ecográfico ante la sospecha de embarazo ectópico cervical confirmándose el mismo, Se observa cuerpo uterino pequeño contiguo al orificio cervical interno tumoración redondeada con múltiples ecos en su interior y embrión de 40 mm sin latido cardíaco. Longitud del útero 140 mm
]]> Por tener la paciente satisfecho los deseos de reproducción, y la posibilidad de sangramiento intenso por la localización y el tamaño de la tumoración, se decide realizar ligadura de las arteria hipogástricas, seguida de histerectomía total abdominal. No existieron complicaciones en el acto quirúrgico ni en el poso peratorio.El cérvix es un sitio raro y peligroso de implantación placentaria, porque el trofoblasto puede penetrar a través de la pared cervical o hacia la irrigación uterina. La gestación cervical con frecuencia se confunde con un proceso neoplásico, debido a la marcada vascularidad y el aspecto friable del cérvix. Puede haber hemorragia profusa si la placenta se confunde con un tumor y se realiza biopsia; también puede confundirse con aborto espontáneo en el cual el producto de la concepción queda retenido en el canal endocervical.
Dado que un verdadero embarazo cervical es incompatible con un feto viable, la implantación anormal en general produce síntomas durante el primer trimestre. El manejo del embarazo cervical está en relación estrecha con la edad gestacional, condiciones clínicas y paridad de la paciente. En la literatura se menciona una serie de pautas terapéuticas que comprenden cerclaje cervical, taponamiento cervical mecánico, embolización arterial uterina y uso coadyuvante de metrotexate. Estos tratamientos se han utilizado antes de las 8 sem de gestación. El embarazo ectópico cervical continua siendo un gran reto para el ginecoobstetra y para el personal médico encargado de los estudios complementarios de diagnóstico.
We present a 35 year old patient, with a previous history of three pregnancies and three deliveries, complaining low abdominal pain 8 weeks after her last menstrual period. At the physical examination, a cervical tumour was found, the external cervical os was closed, and vaginal bleeding. The ultrasound examination showed small uterus, with a rounded tumour next to the internal cervical os, containing a 40mm embryo without cardiac activity. Abdominal hysterectomy was done.
Key words: Ectopic pregnancy, ultrasonography.
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Recibido: 5 de abril de 2006. Aprobado: 24 de agosto de 2006.
Dr. Raimundo Capote Arce. Hospital Ginecoobstétrico ¨Ramón González Coro¨, Calle 21 entre 4 y 6, El Vedado, Ciudad de la Habana, Cuba.
1Especialista de I grado en Ginecoobstetricia. Profesor Asistente.
2Especialista de I grado en Ginecoobstetricia. Profesor Instructor.
3Residente de Ginecoobstetricia.