Dr. Davide Casagrandi Casanova,1 Dra. Julia Pérez Piñero,2 Dra. Georgina Areces Delgado,3 Dra. Ana Mary Sanabria Arias,4 Dr. Rubén Urra Coba,5 Dra. Sureya Benavides Lachaise,5 Dra. Berenice Sánchez Tapia,6 Dra. Carenia Cruz6 y Dra. Lilian Delgado Peruyera.6
El índice de cesáreas se ha incrementado considerablemente en los últimos años, por lo que el estudio de diferentes factores relacionados con la intervención es de gran importancia en la actualidad. En el Hospital “Ramón González Coro” se creó un sistema para el registro automatizado de cesáreas en el año 1996, se presentan en este trabajo algunas variables relacionadas con la operación en tres años: 1996, 1999 y 2005. El índice de cesáreas se incrementó (18,3 % a 29,2 %, años 1996 y 2005, respectivamente). Las indicaciones más frecuentes en el 1996 fueron la desproporción cefalopélvica (13,1 %) y la presentación pelviana (11,1 %), mientras que en el 2005 fueron el sufrimiento fetal agudo (15,1 %) y las afecciones médicas asociadas (12,1 %). Predominaron en los tres años las cesáreas limpio-contaminadas (40 %, 35 %, 42 %, en los años 1996, 1999 y 2005, respectivamente), y la frecuencia de anestesia peridural se incrementó considerablemente (16 %, 34 %, 92 %, en los años 1996, 1999 y 2005, respectivamente). Hubo un descenso en la frecuencia de todas las complicaciones post-operatorias (30 %, 26 %, 11 %, en los años 1996, 1999 y 2005, respectivamente) y de las complicaciones infecciosas (15 %, 11 %, 4 %, en los años 1996, 1999 y 2005, respectivamente); mientras se incrementaron las transfusiones de hemoderivados (4,3 %, 4 %, 8,1 %, en los años 1996, 1999 y 2005, respectivamente). Se recomienda la aplicación de programas similares para mejorar la recogida de datos relacionados con la cesárea.
Palabras clave: Cesárea, tendencias, indicaciones, complicaciones.
En los últimos 30 años la tasa de cesáreas ha aumentado considerablemente en muchos países.1 En Estados Unidos, donde aproximadamente uno de cada tres nacimientos ocurren tras esta intervención,2,3 la tasa se ha incrementado en un 40 % en los últimos 10 años, reflejando dos tendencias concurrentes: un incremento de las cesáreas primitivas (14,6 % a 20,6 %) y un descenso de los partos vaginales después de cesárea (28,3 % a 9,2 %).3 En algunas regiones de Brasil, la tasa oscila alrededor del 30 %, aunque en sectores privados ha ascendido hasta el 80 %.4 En Cuba también se ha evidenciado un incremento en este indicador en los últimos años.5
Durante este mismo período las tasas de morbilidad y mortalidad perinatal han disminuido considerablemente, hecho que se atribuyó en un inicio al incremento de la frecuencia de cesáreas. Sin embargo, desde hace algunos años se ha reconocido que es difícil afirmar que el descenso de la morbilidad perinatal sea consecuencia directa del aumento de la tasa de cesáreas.6
El estudio de las cesáreas incluye no solamente sus indicaciones y tendencias, sino también otros elementos de la operación, que pueden estar relacionados con los resultados maternos y perinatales finales. Entre estos se encuentran la morbilidad preoperatoria, tipo de anestesia empleada, tipo de incisiones uterinas, tiempo quirúrgico, tiempo entre la decisión y la extracción fetal, antibioticoterapia, complicaciones post-operatoras, transfusiones y resultados neonatales. El número de cesáreas realizadas y de variables a estudiar supone un reto para la estadística perinatal actual, que intenta optimizar los sistemas de recogida de datos, para una mejor interpretación de los mismos. En la literatura internacional existen reportes de sistemas automatizados creados para el registro de estas variables, se plantea que su implementación puede mejorar el acceso y la confiabilidad de los datos de las pacientes.7,8
Para disponer de información relacionada con la cesárea, más amplia y de mejor calidad, se creó en el Hospital Ginecoobstétrico “Ramón González Coro”, un registro automatizado para cesáreas.9 El objetivo de este trabajo es mostrar algunos resultados relacionados con esta operación 10 años después de implementado este sistema.
La presente investigación clasifica como descriptiva retrospectiva, de las cesáreas realizadas en el Hospital “Ramón González Coro”, de Ciudad de La Habana, durante el período del 1996 al 2005. Se creó un sistema automatizado para el registro continuo de todas las cesáreas realizadas en el hospital, que se comenzó a utilizar a partir de enero del 1996.9 Para sistematizar la recogida de los datos relacionados con la paciente, la intervención y el período post-operatorio, se confeccionó una planilla de recogida de datos (Anexo 1) que era completada por el cirujano o el ayudante inmediatamente después de terminada la intervención. Esta permanecía en la historia clínica de la paciente durante el ingreso, se llenaban los datos referentes al post-operatorio en el momento del alta hospitalaria.
Para la creación del registro automatizado, se empleó el programa Microsoft FoxPro para Windows versión 2,6; el cual fue sustituido en el año 2005 por otro que, empleando las mismas variables, fue confeccionado con el programa Microsoft Access, del paquete Microsoft Office 2000. El registro continuo se llevó de forma ininterrumpida durante los años1996 al 2001, reiniciándose posteriormente en el año 2005 durante un año. Estos programas permitieron la entrada de los datos contenidos en las planillas y la creación de una base de datos, en la que quedó almacenada, por años, la información relacionada con cada una de las operaciones realizadas.
]]> Para la confección de este artículo se estudió el comportamiento de las siguientes variables:Los datos fueron resumidos mediante porcentajes y mostrados en tablas y gráficos. Para mostrar las variaciones en el comportamiento de estas variables durante los años de estudio, se presentan los resultados correspondientes a los años 1996, 1999 y 2005.
Durante los años 1996 al 2005 ocurrieron en el hospital un total de 39 724 nacimientos, 8 943 de ellos mediante cesárea primitiva, para un 22,5 %. Se dispone de los datos del 94,74 % de las pacientes operadas en esos años. Para la confección de este artículo se emplearon los datos correspondientes a algunas variables de las pacientes operadas los años 1996, 1999 y 2005.
En la tabla 1 se muestra índice de cesáreas primitivas en el Hospital “Ramón González Coro” desde el año 1996 y hasta el año 2005. En los años 1996 al 1999 se evidenció un descenso en la tasa de cesáreas primitivas, pero a partir del año 2000 se aprecia un incremento del indicador, hasta llegar a una tasa de 29,2 % en el 2005.
]]> Tabla 1. Índice de cesáreas primitivas
| Año | Cesáreas primitivas | |
|
| No. | % |
| 1996 | 711 | ]]> 18,3 |
| 1997 | 708 | 19,0 |
| 1998 | 658 | 17,7 |
| 1999 | 678 | 18,5 |
| ]]> 2000 | 923 | 21,7 |
| 2001 | 913 | 22,6 |
| 2002 | 819 | 23,8 |
| 2003 | ]]> 867 | 25,6 |
| 2004 | 878 | 26,4 |
| 2005 | 985 | 29,2 |
Fuente: Departamento de Registros Médicos.
La frecuencia de las indicaciones más frecuentes para la cesárea primitiva aparece en la figura 1. Aunque no se evidencian grandes diferencias en las indicaciones en los dos años estudiados, en el año 2005 se aprecia una mayor frecuencia de las cesáreas realizadas con los diagnósticos de sufrimiento fetal agudo (S.F.A), oligohidramnios, restricción del crecimiento intrauterino (R.C.I.U) y afecciones médicas asociadas.
Fig. 1. Indicaciones de cesárea primitiva por años
Hospital “Ramón González Coro”(1995 y 2005)
En la figura 2 se muestra la distribución de las pacientes de acuerdo a la clasificación de la operación según el riesgo de infección. Durante los años del estudio predominaron las cesáreas clasificadas como limpia-contaminadas (40 %, 35 % y 42 % en los años 1996, 1999 y 2005, respectivamente). La frecuencia de intervenciones clasificadas como limpias disminuyó en el período analizado (38 % en 1996, 20 % en 2005) mientras que se incrementaron las clasificadas como sucia (10 % en 1995, 16 % en 2005).
Fuente: Registro automatizado de cesáreas.
Fig. 2. Clasificación de la cesárea según riesgo de infección
Hospital “Ramón González Coro” (1996, 1999, 2005)
El tipo de anestesia empleada para la cesárea se muestra en la figura 3. Es llamativo el incremento de la anestesia peridural (16 % en 1996, 92 % en 2005). El uso de la anestesia espinal disminuyó considerablemente durante el período estudiado (70 % en 1996, 5 % en 2005), al igual que la anestesia general oro-traqueal (14 % en 1996, 3 % en 2005).
Fuente: Registro automatizado de cesáreas.
Fig. 3. Frecuencia del tipo de anestesia empleada
Hospital “Ramón González Coro” (1996, 1999, 2005)
Las complicaciones post-operatorias disminuyeron durante los años de estudio, según se aprecia en la figura 4. En el primer año del estudio, el 30 % de las pacientes presentó al menos una complicación durante el post-operatorio; mientras que en el año final la frecuencia disminuyó a 11 %.
Fuente: Registro automatizado de cesáreas.
Según se aprecia en la figura 5, la frecuencia de complicaciones infecciosas en el post-operatorio mostró un comportamiento similar (15 % en 1995, 4 % en 2005).
Fuente: Registro automatizado de cesáreas.
Fig. 5. Frecuencia de complicaciones infecciosas en el post-operatorio
Hospital “Ramón González Coro” (1996, 1999, 2005)
Como se aprecia en la figura 6, la transfusión de hemoderivados en el post-operatorio se incrementó durante los años del estudio: de un 4,3 % del total de pacientes operadas que recibieron alguna transfusión en el año 1995, la frecuencia ascendió a 8,1 % en el 2005.
Fuente: Registro automatizado de cesáreas.
Fig. 6. Frecuencia de transfusiones de hemoderivados en el post-operatorio.
Hospital “Ramón González Coro” (1996, 1999, 2005)
Según el conocimiento de los autores de este artículo, no existen actualmente registros automatizados para cesáreas que estén en uso en otras instituciones del país, aunque se ha reportado su uso previamente.11
El registro continuo de cesáreas comenzó a emplearse en el hospital a partir de enero del 1996, lo que permitió la recogida sistemática de algunas variables que previamente no se recogían.
El incremento de la tasa de cesáreas en el hospital se corresponde con la tendencia nacional e internacional de elevación de este indicador, mencionada anteriormente. Como se ha reportado previamente por varios autores e investigaciones, el incremento de la cesárea primitiva es un fenómeno global condicionado e influido por numerosos factores. En relación con la posible asociación entre el índice de cesáreas y las tasas de morbilidad y mortalidad perinatales, en la literatura se reportan resultados contradictorios. Por ejemplo, un estudio reciente que incluyó datos de 59 países concluyó que la realización de cesáreas en embarazos de alto riesgo pudiera contribuir a mejorar los resultados maternos y perinatales;12 mientras que otra investigación también reciente reportó que el incremento en la tasa de cesáreas se asoció con un aumento en las tasas de morbimortalidad materna y perinatal.13
]]> En este estudio, el incremento de la frecuencia de realización de cesáreas no se acompañó de un incremento en la mortalidad materna. No se evidenciaron grandes diferencias en las indicaciones para la cesárea primitiva. No obstante, el incremento de la frecuencia de oligohidramnios y RCIU. como indicaciones de cesárea pudiera ser consecuencia de una mejor aplicación de los esquemas de vigilancia fetal anteparto, que permite identificar situaciones de riesgo de deterioro del estado fetal constituyendo una indicación para la terminación de la gestación.No se encontraron en la literatura revisada reportes con diseño similar al del presente estudio que muestren la clasificación de la cesárea según el riesgo de infección en diferentes períodos de tiempo. En un estudio realizado en el año 2000 con datos obtenidos de este mismo registro de cesáreas, se encontró una mayor frecuencia de intervenciones clasificadas como limpias, seguidas de las limpia-contaminadas y que la mayor frecuencia de complicaciones infecciosas se presentó en las cesáreas clasificadas como sucias, seguidas por las limpias.14
Tanto la anestesia general como la regional (espinal o subaracnoidea y peridural o epidural) son muy empleadas para la cesárea, ambas tienen sus indicaciones, contraindicaciones, ventajas y desventajas. La selección del método a emplear depende de factores relacionados con el anestesiólogo, la paciente, el feto, las condiciones de realización de la intervención y la urgencia de la misma. Aunque varios autores prefieren la aplicación de métodos regionales para reducir el riesgo de algunas importantes complicaciones maternas,15 una revisión sistemática reciente no demostró que la anestesia regional se asociara con mejores resultados maternos o neonatales cuando se la compara con la anestesia general oro-traqueal.16 Los métodos regionales más empleados tienen indicaciones y ventajas similares, por lo que el incremento en la realización de la anestesia peridural encontrado en este estudio, unido a la importante reducción de la espinal, pudiera ser consecuencia de preferencias de los anestesiólogos que se inclinan a la realización de uno u otro método, con predominio, en este caso, de la anestesia epidural.
Durante los años del estudio se evidenció un reducción importante de todas las complicaciones post-operatorias y de las complicaciones infecciosas. Varios factores pueden haber contribuido a este resultado. En primer lugar, la reducción de la realización de anestesia espinal produjo una disminución de la incidencia de cefalea post-punción lumbar, que constituyó la segunda complicación post-operatoria más frecuente en los años 1995 y 1996.9 En el año 1997 se aplicó en el hospital un esquema de antibioticoterapia profiláctica basado en la administración de cefazolina en las primeras 24 horas a las pacientes clasificadas como limpia-contaminadas y contaminadas, reservándose la antibioticoterapia combinada por varios días a las intervenciones clasificadas como sucias.14 Este esquema de antibioticoterapia, con algunas modificaciones menores, es el que actualmente se emplea en la institución. La implementación del esquema mencionado, unido a la introducción del registro de cesáreas, contribuyó a una mejor clasificación de la cesárea según riesgo de infección, con un mejor uso de la política de antibióticos, que pudo haber influido en la reducción de la incidencia de complicaciones infecciosas en el período estudiado. En efecto, varios estudios publicados en Cuba14,17 y en otros países18-20 han demostrado que los esquemas de antibioticoterapia profiláctica son eficaces en la reducción de la incidencia de complicaciones infecciosas tras la cesárea.
Se encontró en este estudio un incremento de la indicación de transfusiones de hemoderivados en el post-operatorio. Como quiera que la frecuencia de complicaciones en el post-operatorio se redujo, este incremento pudiera ser consecuencia de cambios en los criterios para la indicación de la transfusión. Muchos factores pueden influir en la necesidad de transfusión tras la cesárea, como la anemia pre-existente, la indicación de la intervención, la placenta previa, el tipo de anestesia, entre otros. Es por eso que, según reportan algunos estudios, la frecuencia de hemotransfusión tras la cesárea oscila entre el 3,2 %21 y 25 %.22
El presente estudio muestra la importancia de la recogida sistemática de variables relacionadas con la cesárea para una mejor interpretación de los procesos relacionados con la intervención. El estudio del comportamiento de algunas de estas variables en diferentes períodos de tiempo puede ser útil en la identificación de factores que pudieran influir en estos, lo que sería la base para la aplicación de estrategias encaminadas a mejorar algunos indicadores relacionados con la cesárea.
The index of caesarean sections has considerable increased in the last years. That’s why, the study of different factors related to this procedure is very important at present. In “Ramón Gonzalez Coro” Hospital it was created a system for the automated register of caesarean sections in 1996. Some variables connected with the operation in 1996, 1999 and 2005 were presented in this paper. The caesarean section index rose (from 18.3 %, in 1996, to 29.2 %, in 2005). The most frequent indications in 1996 were cephalopelvic disproportion (13.1 %) and pelvic presentation (11.1 %), whereas in 2005 they were acute fetal suffering (15.1 %) and the associated medical affections (12.1 %). The clean-contaminated caesarean sections predominated in the three years (40 %, 35 %, 42 %; in 1996, 1999 and 2005, respectively). It was observed a considerable growth of the frequency of peridural anesthesia (16 %, 34 %, 92 %, in 1996, 1999 y 2005, respectively). There was a decrease in the frequency of all the postoperative complications (30 %, 26 %, 11 %, in 1996, 1999 y 2005, respectively). The transfusions of hemoderivatives increased (4.3 %, 4 %, 8.1 %, in 1996, 1999 y 2005, respectively).The application of similar programs was recommended to improve the collection of data related to caesarean section.
Key words: Caesarean section, trends, indications, complications.
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Hospital Ginecoobstétrico “Ramón González Coro” Comité para la Evaluación de la cesárea.
Datos a llenar por los cirujanos:
Equipo: Fecha: / /
HC:
Nombre: _______________________________
Edad: E.G.
Partos anteriores:
Ninguno: Eutócico:
Instrumentado: Cesárea:
Tipo de cesárea: 1.Primitiva 2.AIterada
Cesárea primitiva: 1.Urgente 2.Electiva
Anuncio de cesárea primitiva:
1. Equipo 2. Servicio 3. Otro equipo:
Diagnóstico de cesárea primitiva:
1. S.F.A 2. D.C.P.
3. Pelviana 4. Distocia Dinámica
5. Hipoxia Fetal 6. Placenta Previa
7. DPPNI 8. Fallo de inducción
9. Accidente cordón 10. Afección asociada
11. P.E. Grave 12. Gemelar
13. Oligohidramnios 14. RCIU
15. Otra__________________________________
Cirujanos: 1. Especialista 2. Residente
1. ______________________________________
2. ______________________________________
]]> 3. ______________________________________Trabajo de parto:
1. No 2. Espontáneo 3. Inducción 4. Cond.
Tiempo de:
Trabajo parto: Rotura Membranas:
Clasificación según riesgo de infección:
1. Limpia 2. Limpia-Cont. 3. Contaminada
4. Sucia 5. No clasificada
Tipo de anestesia: 1. Espinal 2. Peridural
3. G.O.T. 4. Reg. + G.O.T.
Tipo de histerotomía:
1. Seg. Arciforme 2. Seg. Corpórea 3. Corpórea
Tiempo quirúrgico: minutos.
Peso: gramos. Apgar: /
Datos a llenar al egreso:
Complicaciones post-operatorias:
Ninguna:
Endometritis: Absceso pared:
Infecc. H.Q.: Dehiscencia:
Anemia: Atonía:
Ileo: Cefalea:
Fiebre de etiología no precisada:
Hemoperitoneo
Otra: ___________________________________
Cultivo loquios: __________________________
Cultivo sec. herida quirúrgica: _____________
Transfusión:
1. No. 2. Transoperatoria 3. Postoperatoria
Antibioticoterapia postoperatoria:
1. Sí 2. No
Antibióticos empleados (postoperatorio):
Penicilina: Gentamicina:
Kanamicina: Metronidazol:
Ceftriaxona:
Otros: ______________________________
Reintervención: 1. Sí 2. No
Estadía post-operatoria: días
Reingreso: 1. Sí 2. No
________________________
Para uso exclusivo del Comité:
¿Discutida en el colectivo? 1. Sí 2. No
Informe operatorio: ________________________
Señalamientos: ___________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
Revisada por: ____________________________
Recibido: 11 de octubre de 2007. Aprobado: 30 de octubre de 2007.
Dr. Davide Casagrandi Casanova. Calle 44 No. 3702, Playa, C.Habana. Teléf. 2036185. Hospital "Ramón González Coro". Calle 21 e/ 4 y 6, Plaza, C.Habana. 552631. E-mail: davide@infomed.sld.cu
1 Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia. Máster en Genética Prenatal y Medicina Fetal. Profesor Auxiliar.
2 Doctora en Ciencias de la Salud. Especialista de II Grado en Bioestadísticas. Profesora Auxiliar.
3 Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesora Auxiliar.
4 Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. Asistente.
5 Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia.
6 Residente de Ginecología y Obstetricia.