Factores predisponentes y repercusión del accidente hipoglucémico en embarazadas diabéticas pre-gestacionales bajo tratamiento insulínico intensivo
Predisposing factors and impact of the hypoglycaemic accident on pregnant women with pregestational diabetes under intensive insulin treatment
Dr. Lemay Valdés Amador I; Magdalena Copello Veublen II; Osvaldo Santana Bacallao III; Bertha Rodríguez Anzardo IV; Jacinto Lang Prieto V; Blanca Elena Herrera VI; Antonio Santurio Gil VII
I Profesor Titular. Especialista de I y II Grado en Ginecoobstetricia. Doctor en Ciencias. Investigador de Mérito. Maestro de la Ginecología y Obstetricia Latinoamericana. FLASOG 2005. Hospital Ginecoobstétrico "Ramón González Coro". La Habana, Cuba.
II Máster en Atención Integral a la Embarazada. Licenciada en Enfermería. Especialista de I Grado en Enfermería Materno Infantil. Hospital Ginecoobstétrico "Ramón González Coro". La Habana, Cuba. ]]>
III Profesor Auxiliar. Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Máster en Atención Integral a la Mujer. Hospital Ginecoobstétrico "Ramón González Coro". La Habana, Cuba.
IV Investigador Auxiliar. Especialista de I y II Grado en Nutrición y Endocrinología. Hospital Ginecoobstétrico "Ramón González Coro". La Habana. Cuba.
V Profesor Titular. Investigador Auxiliar, Especialista de II Grado en Endocrinología. Instituto Nacional de Endocrinología, La Habana, Cuba.
VI Especialista de I y II Grado en Oftalmología. Hospital Ginecoobstétrico "Ramón González Coro". La Habana. Cuba.
VII Profesor Auxiliar. Especiliasta de I y II Grado en Neonatología. Hospital Ginecoobstétrico "Ramón González Coro". La Habana. Cuba.
RESUMEN
OBJETIVO: analizar los factores que predisponen al accidente hipoglucémico durante el embarazo en diabéticas pre-gestacionales y su repercusión materna y perinatal. ]]>
MÉTODOS: se estudiaron retrospectivamente 175 embarazadas diabéticas pre-gestacionales (73 B, 22 C, 66 D, 4 F, 1 H, 5 R, y 4 F-R) en el período 2001-2006, todas estuvieron sometidas a tratamiento dietético e insulínico y este último aplicado según el método descrito por los profesores Valdés Amador y Márquez Guillén. Los resultados maternos y perinatales se analizan comparativamente entre las que sufrieron del accidente y las que no, para lo cual utilizamos el test X2 de Fisher con un significado de p< 0,05.
RESULTADOS: se detectó un accidente hipoglucémico en 78 pacientes (44,6 %), de ellas, calificado de leve en 54 (30,9 %) y en 24 (13,7 %) de grave. La frecuencia de hipoglucemia resultó significativamente más frecuente en las diabéticas tipo 1, de 25 años o menos, nulíparas, con bajo o normo peso corporal y algún grado de lesión vascular presente. No detectamos repercusión en morbi-mortalidad perinatal, ni anomalías congénitas por motivo de la complicación.
CONCLUSIONES: las embarazadas diabéticas tipo 1, con algún grado de lesión vascular y de bajo o normo peso corporal son más propensas al accidente muy probablemente por la reportada pérdida de la reacción hormonal contrarregulatoria.
Palabras clave: Hipoglucemia, Diabetes pre-gestacional.
ABSTRACT
OBJECTIVE: to analyze the factors predisposing the hypoglycaemic accident during pregnancy in pregestational diabetic women and its maternal and perinatal repercussion.
METHODS: 175 pregnant women affected by pregestational diabetes (73 B, 22 C, 66 D, 4 F, 1 H, 5 R, y 4 F-R) were retrospectively studied from 2001 to 2006. All of them were under dietetic and insulin treatment. The latter was applied by the method described by professors Valdés Amador and Márquez Guillén. The maternal and perinatal results were comparatively analyzed among those who suffered the accident and those who did not, for which we used Fisher's chi square test with a significance of p< 0.05.
RESULTS: a hypoglycaemic accident was detected in 78 patients (44.6 %). It was mild in 54 (30.9 %) and severe in 24 (13.7 %). Hypoglycaemia was more significantly frequent in type-1 diabetic women aged 25 or under, nuliparous, with low or normal body weight and with some grade of vascular lesion. No impact was detected on perinatal morbimortality, and no congenital anomalies were observed as a result of the complication.
CONCLUSIONS: type-1 diabetic women with some grade of vascular lesion and with low or normal body weight are proner to the accident due very probably to the reported loss of counterregulatory hormonal reaction. ]]>
INTRODUCCIÓN
La hipoglucemia sintomática no constituye una enfermedad específica. Ella no es más que el reflejo de una anormalidad de la homeostasis en la glucosa, por lo que es lógico comprender que pueden presentarse en variedad de circunstancias clínicas.1
Basados en estudios de experimentación animal han surgidos temores acerca de los efectos indeseables de las reacciones hipoglucémicas sobre la organogénesis en el período embrionario, sin embargo, esta relación no ha podido ser probada en el hombre, pero a pesar de esto el temor persiste. Es por todo ello que todavía se discute acerca del estricto control metabólico en el primer trimestre del embarazo.2
Es por ello que nos propusimos una investigación retrospectiva de los factores epidemiológicos que predisponen a la embarazada diabética bajo tratamiento insulínico intensivo a dichas reacciones, así como su repercusión materna y perinatal, con la finalidad de, una vez identificados, poder obviarlos y disminuir su frecuencia.
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MÉTODOS
Estudiamos retrospectivamente los accidentes hipoglucémicos que ocurrieron en 175 diabéticas pre-gestacionales (73 B, 22 C, 66 D, 4 F, 1 H, 5 R, y 4 F-R de Priscilla White), bajo tratamiento insulínico según el método de Valdés Amador y Márquez Guillén, en el período 2001-06.
Definiciones utilizadas
1. Hipoglucemia leve. Taquisfigmia, frialdad, sudoración. La paciente pudo resolver la situación por sí misma y por vía oral.
2. Hipoglucemia grave. Generalmente pérdida de la conciencia, necesitando de la asistencia facultativa, la cual obligó a la inyección de Glucagón y la administración intravenosa de glucosa.
3. Peso materno pre-gestacional: peso de la paciente antes del inicio del embarazo, el cual se dividió en:3-4
]]> a. Normo peso: índice de masa corporal 19,8 a 26,0 Kg por metro cuadrado.b. Bajo peso: I.M.C. < 19,8 Kg por metro cuadrado.
c. Sobre peso: I.M.C. 26,1 a 29,0 Kg por metro cuadrado.
d. Obesa: I.M.C. > 29,0 Kg por metro cuadrado.
4. Hipoglucemia neonatal. Se consideraron 2 posibilidades:5
a. Sintomática: cuadro clínico característico con valores glucémicos patológicos.
b. Asintomática: manifestaciones clínicas ausentes y valores glucémicos patológicos.
- Niños con peso de 2 500 g o más y glucemias inferiores a 30 mg por dl (1,3 mmol por L).
]]> - Niños con peso inferior a 2 500 g y glucemias inferiores a 20 mg por dl (1,1 mmol por L)
5. Hiperbilirrubinemia. Se consideraron valores de 12 mg por dl (200 mmol por L) o superiores.5
6. Síndrome de dificultad respiratoria (SDR): estuvo dado por 2 o más signos de tipo respiratorio que aparecieron al momento del nacimiento u horas después.5
7. Anomalías congénitas: anormalidades estructurales que se presentaron al nacimiento y se reconocieron por Rx y/o ultrasonido cuando estuvieron indicados clínicamente.6
8. Mortalidad perinatal I: las que acaecieron entre 28 semanas y/o 1 000 g de peso y a los 7 días de nacido.7
a. Mortalidad fetal tardía: las que se produjeron a partir de las 28 semanas de gestación o el peso del producto fue de 1 000 g o mayor.
b. Neonatal precoz: las que ocurrieron en la primeras semanas de vida.
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Técnicas y procedimientosObtención de la información: las historias clínicas del Registro continuo de nacimientos del Servicio Central de Diabetes y Embarazo.
Procesamiento y análisis: La información se procesó de forma computarizada, para lo cual se creó una base de datos en Microsoft Excel de la siguiente forma:
a. Números absolutos.
b. Frecuencia relativa para buscar la posible relación entre el accidente hipoglucémico severo y algunas variables.
c. Se realizó la prueba de Chi-cuadrado de independencia considerando que exista relación cuando p< 0,05.
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RESULTADOSEn la tabla 1 se expone la frecuencia y severidad de los accidentes hipoglucémicos detectados en nuestra investigación. De las 175 embarazadas analizadas 97 (55,4 %) no presentaron esa complicación, en 54 (30,9 %) el accidente fue calificado de leve y en 24 (13,7 %) de grave.
En la figura 1 donde se analiza la relación edad de las embarazadas con el accidente hipoglucémico, se puede apreciar que con menos de 20 años analizamos 6 embarazadas y de ellas 4 (66,7 %) presentaron la complicación, mientras que sólo 2 (33,3 %) no la presentaron. En el rango 20 a 25 analizamos 40 pacientes y de ellas 25 (62,5 %), mostraron la complicación y sólo 15 (37,5 %) no. De 26 a 31 años analizamos 57 pacientes y en ellas 27 (47,5 %), presentaron un accidente hipoglucémico y se elevó a 52,6 %, 30 pacientes que no lo presentaron. En el rango 32-37 estudiamos 52 pacientes y en ellas se detectó sólo en 18 (34,6 %), la complicación. Se elevó significativamente a 34 (65,4 %), en las que se manifestó la complicación en estudio. Por último en el rango de edad de 38 años y más analizamos 20 pacientes, presentaron el accidente sólo 4 (20,0 %), y no lo presentaron 16 (80,0 %). Se mostró una fuerte significación estadística a favor de una mayor frecuencia en las pacientes de 25 años o menos.
En la figura 2 se demuestra la relación paridad de las embarazadas diabéticas y su relación con el accidente hipoglucémico. Se puede apreciar que 110 de las embarazadas eran nulíparas (62,9 %), en 61 de ellas (78,2 %), se observó la complicación y en 49 (50,5 %), no estuvo presente. Primíparas se estudiaron 52 (29,7 %) de las embarazadas y se detectó la complicación en 15 (19,2 %), mientras que no estuvo presente en 37 (38,2 %). Con antecedentes de 2 o más partos se analizaron 13 pacientes y en ellas el accidente fue detectado sólo en 2 (2,6 %) y 11 (11,3 %), no presentaron la complicación. Se detectó significación estadística a favor de una mayor frecuencia del accidente en pacientes nulíparas.
En la figura 3 se muestra la relación I.M.C. y el accidente en estudio. Se puede apreciar que con menos de 19,8 (bajo peso), se analizaron 11 pacientes (6,2 %) y en ellas 6 (7,7 %) desarrollaron la complicación y sólo 5 (5,1 %) no la presentaron. Con un I.M.C. normal (19,8 a 26,0), se examinaron 103 embarazadas (58,9 %), la mayor frecuencia de la serie estudiada, de ellas 52 (66,7 %) desarrollaron la complicación y 51 (52,6 %) no. En el rango de peso 26,1 a 29,0 (sobre peso), analizamos 33 gestantes (18,9 %), y 15 (19,2 %) presentaron al menos 1 accidente hipoglucémico y 18 (18,6 %) no lo mostraron. Por último en las obesas (I.M.C. mayor de 29,0) analizamos 28 embarazadas (16,0 %), y en ese grupo sólo 5 (6,4 %) desarrollaron la complicación y 23 (23,6 %) no la manifestaron. Se detectó significación estadística a favor de una frecuencia más elevada en las diabéticas con bajo y normo peso corporal.
En la tabla 2, se analiza la relación tipo de diabetes (1 ó 2), y la relación con el accidente hipoglucémico. Se analizaron 105 pacientes con Diabetes mellitus tipo 1 (60,0 %), en 75 (96,2 %) se detectó un accidente hipoglucémico. Las gestantes con diabetes tipo 2 fueron 70 (40,0 %) y en ellas se manifestó una hipoglucemia sólo en 3 (3,8 %) y 67 (69,1 %) no la presentaron. Se demostró una fuerte significación estadística a favor de que el accidente es más frecuente en las diabéticas tipo 1.
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En la tabla 4 se analiza la morbimortalidad perinatal en los recién nacidos de madres diabéticas pre-gestacionales y su relación con el accidente hipoglucémico. No se pudo detectar significación estadística para ninguna de las variables analizadas.
En la tabla 5 se muestra la relación accidente hipoglucémico y las anomalías congénitas detectadas en la investigaciónen en el primer trimestre del embarazo (menos de 14 semanas). Se detectaron 9 anomalías congénitas pero ninguna relación aparente con el accidente hipoglucémico.
DISCUSIÓN
Rayburn y otros,8 reportaron que el 36 % de sus pacientes diabéticas embarazadas presentaron más de un episodio severo de hipoglucemia con pérdida de la conciencia. Bergman y otros,9 reportaron una frecuencia de hipoglucemia en gestantes que osciló entre el 6 y 41 %, pero no especificó la severidad de la complicación. Coustan y otros,10 han reportado que el 33 % de las pacientes que requieren insulina durante el embarazo tuvieron al menos un accidente hipoglucémico durante la gestación. Kitzmiller,11 documentó un 36 % de accidentes hipoglucémicos durante el embarazo, pero tampoco hace referencia a la magnitud del accidente. Kimmerle y otros,12 en una investigación con 85 embarazadas diabéticas tipo 1, reportaron una frecuencia de accidentes graves del 41 %.
Como se puede apreciar en lo expuesto hay centros que reportan una mayor frecuencia del accidente que nuestra investigación y otras una menor frecuencia, seguramente esto tiene relación con el grado de exigencia en el control metabólico, así como otras variables (grado de educación diabetológica de las pacientes, frecuencia de los controles prenatales, momento de ingreso al servicio, etcétera). ]]>
Como factores predisponentes a la complicación se detectaron en nuestra investigación, la edad de la embarazada con 25 años o menos (adolescentes y jóvenes) (figura 1), con antecedentes obstétricos de nuliparidad (figura 2), con bajo peso o normo peso pre gestacional (figura 3), con algún grado de lesión vascular (tabla 3), eventos todos que se correspondían mayormente con gestantes diabéticas tipo 1 (tabla 2). La liberación de epinefrina y glucagón está demorada en los pacientes diabéticos tipo 1 o con diabetes de larga duración y en aquellos con vasculopatía, presentan una respuesta hormonal disminuida contrarregulatoria a los efectos iniciales de la hipoglucemia, es por ello que la hipoglucemia se desarrolla sin manifestaciones de aviso y por lo tanto ellos son incapaces de detectar los síntomas iniciales de la complicación. La liberación de norepinefrina y epinefrina está disminuida en la diabetes de larga duración, muy probablemente ocasionado por el desarrollo de una neuropatía autonómica. Como resultado, la paciente puede no percibir los síntomas tempranos del accidente como son los temblores. Los niveles de glucosa en sangre pueden continuar descendiendo hasta valores de 40 mg/dl (2,2 mmol/L), antes que la respuesta hormonal contrarregulatoria se pueda activar.13-15 Habitualmente el aumento en glucagón, epinefrina, norepinefrina y hormona de crecimiento son más bajos que lo esperado en estos pacientes. La educación intensiva ha demostrado que pudiera alertar y ser efectiva para que puedan reconocerse son anticipación suficiente las manifestaciones iniciales del accidente.16 Sin embargo, no se pudo detectar repercusión de los accidentes sobre la morbilidad neonatal, así como tampoco aparente influencia en la mortalidad perinatal de la serie (ver tabla 4), y tampoco se consiguió relacionar una mayor frecuencia de anomalías congénitas relacionadas con el accidente hipoglucémico ocurrido antes de las 14 semanas de gestación (ver tabla 5).
CONCLUSIONES
Según los resultados, la embarazada diabética tipo 1, menor de 25 años, de bajo peso o normo peso pre-gestacional, nulípara y con algún grado de lesión vascular es más propensa al accidente hipoglucémico, muy probablemente ocasionado por disminución de la respuesta hormonal contrarregulatoria.
No pudimos detectar según nuestros resultados, repercusión en la morbi-mortalidad perinatal producto del accidente hipoglucémco durante el embarazo, muy probablemente por tratarse en su gran mayoría de accidentes calificados de leves.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Recibido: 2 de septiembre de 2008.
Aprobado: 20 de septiembre de 2008.
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Dr. C. Lemay Valdés Amador. E-mail: lemayval@infomed.sld.cu ]]>
