[MDA] en gestantes sanas (n= 10) (M2). Las [MDA] (MPE) se correlacionaron inversamente con el PN en las preeclámpticas. CONCLUSIONES: la [MDA] se incrementó significativamente (p< 0,06) en las gestantes controles entre las muestras M1 y M2. El peso al nacer se correlacionó inversamente con [MDA] y MPE, cuando se comparó con lo ocurrido en las gestantes sanas. Es necesario profundizar en el estudio del estrés oxidativo en la preeclampsia lo que permitiría incrementar su comprensión y diseñar estrategias de intervención para disminuir sus efectos.]]>
MDA concentrations in healthy pregnant women (n= 10) (M2). The MDA concentrations (SPE) were inversely correlated with birth weight in the preeclamptic patients. CONCLUSIONS: MDA concentrations were significantly higher (p < 0.06) in the controls between M1 and M2. Birth weight was inversely correlated with MDA concentrations (SPE) in the preeclamptic patients when it was compared with what happened in the healthy pregnant women. It is necessary to go deep into the study of oxidative stress in preclampsia in order to increase its understanding and to design intervention strategies to reduce its effects.]]>
Malonildialdehido y peso al nacer en la pre-eclampsia. Breve revisión y asociación entre ambos
Malondialdehyde and birth weight in preeclampsia. Brief review and association between them
Jorge DelgadoI; Enrique ReyesII; Armando Amador III; Maura García IV; Ormandy CuberoV; Francisco Quesada†; Manuel Veranes Arias†
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I Profesor Auxiliar en Ginecología y Obstetricia. Hospital "Dr. Luis Díaz Soto", La Habana, Cuba.
II Profesor Instructor en Ginecología y Obstetricia. Hospital "Dr. Luis Díaz Soto", La Habana, Cuba.
III Licenciado en Bioquímica.Hospital "Dr. Luis Díaz Soto", La Habana, Cuba.
IV Máster en Ciencias Farmacéuticas.Hospital "Dr. Luis Díaz Soto", La Habana, Cuba.
V Profesor Auxiliar en Bioestadísticas. Hospital "Dr. Luis Díaz Soto", La Habana, Cuba.
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RESUMEN
Los trastornos hipertensivos del embarazo (THE), causan frecuente morbilidad y mortalidad perinatal en el mundo y en Cuba y se han vinculado al estrés oxidativo.
OBJETIVOS: determinar las características evolutivas de las concentraciones de malonildialdehido en las gestantes sanas (GS) entre las 16-20 semanas (MDA 1) y= 36 semanas (MDA 2), las características de la concentración plasmática de malonildialdehido [MDA] determinadas en las muestras de las preeclámpticas (MPE) al ingreso, en comparación con las gestantes sanas (MDA 2), así como la relación de [MDA] con el peso al nacer (PN) en preeclámpticas (PE).
MÉTODOS: se hallaron las [MDA] en 25 gestantes de acuerdo a criterios de inclusión. Estadísticas: Se determinó medias y desviaciones estándar, comparando resultados de las [MDA] (Mann-Whitney, IC: 94 %, p< 0,06). Se analizó la edad, el IMC, las presiones arteriales diastólica y media, la paridad y el PN (Kruskall-Wallis, IC: 95 %, p< 0,05). Lugar: Departamento de Investigaciones Especiales del Hospital "Dr. Luis Díaz Soto". Período: enero 2004-enero 2007.
RESULTADOS: las [MDA] fueron mayores en M2 con relación a las muestras M1. Las [MDA] en PE (MPE) (n= 15) > [MDA] en gestantes sanas (n= 10) (M2). Las [MDA] (MPE) se correlacionaron inversamente con el PN en las preeclámpticas.
CONCLUSIONES: la [MDA] se incrementó significativamente (p< 0,06) en las gestantes controles entre las muestras M1 y M2. El peso al nacer se correlacionó inversamente con [MDA] y MPE, cuando se comparó con lo ocurrido en las gestantes sanas. Es necesario profundizar en el estudio del estrés oxidativo en la preeclampsia lo que permitiría incrementar su comprensión y diseñar estrategias de intervención para disminuir sus efectos. ]]>
Palabras clave: Estrés oxidativo, peso al nacer, malonildialdehido, radicales libres, antioxidantes, preeclampsia.
ABSTRACT
The hypertensive disorders of pregnancy (HDP) cause frequent perinatal morbidity and mortality in the world and in Cuba and they have been linked with oxidative stress.
OBJECTIVES: to determine the evolutive characteristics of the concentrations of malondialdehyde in healthy pregnant women between 16 and 20 weeks (MDA 1) and = 36 weeks (MDA 2), the characteristics of the plasmatic concentration of malondialdehyde [MDA] determined in the sample of the preeclamptic women (SPE) on admission compared with healthy pregnant women (MDA 2), as well as the association of MDA concentrations with birth weight in preeclamptic patients (PE).
METHODS: The MDA concentrations were calculated in 25 pregnant women according to inclusion criteria. Statistics: Means and standard deviations were determined by comparing the results of the MDA concentrations (Mann-Whitney, CI: 94 %, p< 0.06). Age, BMI, diastolic and mean arterial pressures, parity and birth weight were analyzed (Kruskall-Wallis, CI: 95 %, p< 0.05). Place: Department of Special Research of "Dr. Luís Díaz Soto" Hospital. Period: January 2004-January 2007.
RESULTS: MDA concentrations were higher in M2 in comparison with the samples M1. MDA concentrations in preeclamptic patients (SPE) (n= 15) > MDA concentrations in healthy pregnant women (n= 10) (M2). The MDA concentrations (SPE) were inversely correlated with birth weight in the preeclamptic patients.
CONCLUSIONS: MDA concentrations were significantly higher (p < 0.06) in the controls between M1 and M2. Birth weight was inversely correlated with MDA concentrations (SPE) in the preeclamptic patients when it was compared with what happened in the healthy pregnant women. It is necessary to go deep into the study of oxidative stress in preclampsia in order to increase its understanding and to design intervention strategies to reduce its effects.
Key words: Oxidative stress, birth weight, malondialdehyde, free radicals, antioxidants, preeclampsia. ]]>
INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial (HTA) es la más común de las condiciones que afectan la salud de los individuos y poblaciones en todo el mundo. Perfeccionar su prevención y control, constituye un desafío para todos los países y debe ser prioridad de poblaciones, instituciones de salud y gobiernos. Con incidencia aproximada de 10 %, se considera una de las complicaciones más frecuentes y el problema médico más importante en la población obstétrica mundial.1
Algunos sitúan su prevalencia entre 0,6-2,0 % para mujeres entre 18 y 29 años, hasta 4,6-22,3 %, entre 30 y 39 años de edad, con una menor prevalencia en la raza blanca y mayor en la raza negra.2
Se espera se eleve, como consecuencia de la tendencia cada vez más manifiesta, de concebir a edades más avanzadas. La incidencia de pre-eclampsia/eclampsia (PE/E) alcanza del 0,5 al 10 % de todos los embarazos en algunos países. En cuanto a las mujeres con desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta (DPPNI), del 40 a 60 % tiene una pre-eclampsia (PE) y entre 10 y 15 % de las pacientes con PE grave sufre DPPNI.3 La PE incrementa 5 veces la mortalidad infantil en los países subdesarrollados, en relación con los recién nacidos de madres sanas en los países desarrollados y es responsable de 15 % de los nacimientos pretérmino.4
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Farnot U señala que la frecuencia de trastornos hipertensivos dependientes de la gestación asciende a 8 %.5 Los trastornos hipertensivos del embarazo fueron el diagnóstico más frecuentemente relacionado con el ingreso de gestantes en unidades de cuidados intensivos de adultos (UCIA), aspecto sobre el que han profundizado, Delgado J, Rodríguez G y Hernández W en su reporte: "Experiencias en la atención de pacientes obstétricas críticas en la UCIA en 10 años de trabajo", presentado en la Jornada Nacional de Salud Reproductiva y Planificación Familiar de Cienfuegos en 1998 y posteriormente Rodríguez G, Delgado J y Pérez L, al estudiar este aspecto en adolescentes obstétricas críticas.6
En un estudio de datos disponibles de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) / Organización Mundial de la Salud (OMS) de 1995, 12 % de las 22 000 defunciones maternas en América Latina y el Caribe, estuvo asociado a la eclampsia y que las muertes maternas relacionadas con los trastornos hipertensivos del embarazo (THE), según las evidencias de países desarrollados y subdesarrollados, son las más difíciles de prevenir.7
En Cuba, los THE se hallan entre las primeras causas de muerte materna. En nuestro centro, entre 1994 y el primer semestre de 1997, los egresos por THE, procedentes de la sala de Patología Obstétrica constituyeron 1,2 % del total de egresadas y la incidencia de THE, como causa de ingreso en la UCIA, entre enero de 1987 y enero de 1997 fue de 18,97 %. Estos contribuyeron a 25 % de las cuatro muertes maternas en el período, representada por una hemorragia cerebral, para una tasa de 5,3 x 100 000 nacimientos.6
Transcurridos aproximadamente 2000 años después de su descripción por Paracelso,8 el progreso en la comprensión de la pre-eclampsia ha sido lento y sólo en los últimos 10 ó 15 años ha cambiado el conocimiento de este desorden, considerándose todos sus aspectos.
Cada vez más autores9 aceptan que la implantación anormal produce reducción de la vascularización en el sitio de inserción placentaria, que conlleva una pobre perfusión, primera de un síndrome de 2 etapas, donde la segunda es el síndrome materno.
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Aunque reconocida clínicamente por hipertensión y proteinuria, un hallazgo patofisiológico importante en la PE es la perfusión disminuida en virtualmente todos los órganos, por aparición de vasoconstricción, microtrombos y reducción del volumen plasmático circulante. La activación de la cascada de la coagulación forma microtrombos y se reduce el volumen plasmático por permeabilidad anormal lo que coadyuva a comprometer la circulación. Estas anomalías preceden a las manifestaciones clínicas del trastorno en semanas o meses y señalan al endotelio como órgano diana primario cuya disfunción es causalmente importante en el síndrome.10 La asociación de restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) y parto pretérmino con anomalías de implantación similares a las de la PE, sin los síntomas y signos maternos hallados en esta, hacen suponer la existencia en ella de una interacción entre perfusión reducida y factores maternos.9
Se ha afirmado que la reducción de la perfusión placentaria genera radicales libres, los que, en un medio materno apropiado, producen estrés oxidativo (EO) sistémico, evidenciado en la circulación y otros tejidos de estas mujeres.11
El resultado de un pequeño ensayo clínico, en mujeres de alto riesgo para preeclampsia (PE), proporciona una fuerte evidencia del papel del EO en su génesis.12
Existen evidencias de una marcada activación de la respuesta inflamatoria en la PE antes de sus manifestaciones clínicas, así como de su asociación con el incremento de la sensibilidad endotelial en el embarazo y, más aún, en la PE, que vinculan también la hipoperfusión y la PE a través del EO.13
Investigaciones actuales centran sus objetivos en el estudio de particularidades de los marcadores biológicos y del EO en diversos momentos del embarazo de mujeres de alto riesgo para PE y en portadoras de esta.
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MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y explicativo de variables clínicas y bioquímicas en el Hospital "Dr. Luis Díaz Soto" sobre embarazadas sanas y pre-eclámpticas, pertenecientes a las áreas de salud "Gregorio Valdés", "Camilo Cienfuegos" y de Casablanca, en el período: enero de 2004 a enero de 2007, seleccionadas consecutivamente entre las que cumplieron los criterios de inclusión y constituidas por:
I. Embarazadas sanas (n= 10)
II. Pre-eclámpticas (n= 15)
]]> Las gestantes sanas fueron seleccionadas entre las que parieron en ese período en el hospital, habían recibido atención prenatal desde la captación en el mismo y cumplido el resto de los criterios de inclusión, incluida la obtención de muestras de plasma sanguíneo entre las 16 y 20 sem (M1) y entre las 36 semanas y el parto (M2), que fueron preservadas a -80 ºC durante 1 año hasta su análisis final. Las pre-eclámpticas fueron seleccionadas entre las pacientes que ingresaron en ese período en el centro con el diagnóstico de pre-eclampsia de acuerdo a los criterios de clasificación recogidos en el Manual de Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos en Obstetricia y Perinatología, 14 que pertenecieran a nuestras áreas de salud y cumplieran el resto de los:
Criterios de inclusión:
- Edad entre 15 y 40 años.
- Embarazo simple.
- Conformidad de la paciente.
- Captación antes de las 16 semanas en el propio centro.
- Seguimiento prenatal en la institución.
]]> - Parto en el hospital.
Criterios de exclusión:
Presencia de enfermedades crónicas coexistentes con el embarazo actual (asma, HTA crónica y diabetes), hábito de fumar, ingestión de fármacos diferentes de los normados para gestantes en el Programa de Atención Materno-Infantil o padecimiento de enfermedad aguda en los últimos tres meses. No disponibilidad de muestra de plasma de la paciente con los requisitos exigidos en los Procedimientos normalizados de trabajo del Departamento de Investigaciones Especiales.
Los requisitos para la toma de la TA fueron los establecidos en la Guía Cubana para la Prevención, diagnóstico, evaluación y control de la Hipertensión Arterial del MINSAP, 2008.1
]]> Criterios de salida
Aparición de alguna enfermedad aguda o detección de alguna enfermedad crónica durante la gestación o el parto.
Bioética
Consentimiento informado escrito.
Variables de entrada
Edad (años), tiempo de gestación (TG) en el momento del parto (semanas), tensión arterial sistólica (TAS) y tensión arterial diastólica (TAD) en mm Hg, tensión arterial media (TAM). ]]>
Variables de salida
Peso al nacer de los recién nacidos y concentración de malonildialdehido (Moles/L): Entre las 16 y las 20 semanas [MDA 1] y después de las 36 semanas [MDA 2], para las gestantes sanas y TG: en el momento del diagnóstico, para las pre-eclámpticas. La evolución prenatal se registró mediante el modelo de Historia Clínica Prenatal del Centro Latinoamericano de Perinatología. Las determinaciones de MDA se realizaron en el Laboratorio del Dpto. de Investigaciones Especiales del Hospital "Dr. Luis Díaz Soto" conforme a sus Procedimientos normalizados de trabajo.
La existencia de HTA crónica fue excluida con la asesoría del Grupo Multidisciplinario para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la HTA del Hospital "Dr. Luis Díaz Soto", por métodos clínicos, fundoscopia, ultrasonografía renal, electrocardiograma, ecocardiografía, bioquímica sanguínea y filtrado glomerular. Para el análisis de los resultados se determinaron valores medios y desviaciones estándar, se confeccionaron tablas y gráficos, empleando el estadígrafo de Mann-Whitney para la estadística exploratoria (IC 94 %, p< 0,06), para la comparación de los resultados del MDA en los grupos estudiados y el de Kruskall-Wallis (IC 95 %, p< 0,05) para la comparación del peso al nacer en los mismos.
Limitaciones: El elevado coste de la determinación de marcadores de estrés oxidativo impidió el reclutamiento de un mayor número de pacientes.
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RESULTADOS
De 124 gestantes sanas en el momento de la captación, 25 pacientes (20,16 %) reunieron los criterios de inclusión, se clasificaron en: controles 10 (8,06 %) y 17 como pre-eclámpticas de las que fueron reclutadas 15 a los efectos de este estudio, cifras acordes con el carácter territorial de la atención médica que brinda nuestra institución (fig. 1).
Los grupos estudiados son homogéneos en cuanto a edad y número de embarazos.
El peso materno y el índice de masa corporal fueron significativamente mayores (p< 0,06) en las gestantes preeclámpticas al compararlas con las normales. Las TA diastólicas y medias de las pre-eclámpticas también se diferenciaron significativamente (p= 0,016 en ambos casos) respecto a las de gestantes sanas. No se encontró una diferencia significativa del número de gestaciones en los grupos estudiados, pero sí se halló en la paridad (0,028) de un grupo respecto al otro (tabla 1).
La concentración de MDA en las primeras (16 a 20 sem) y segundas muestras (36 sem y más) de las gestantes controles, aumentó (r= 1,18 p= 0,06), aunque de forma no significativa, en la muestra tomada al final del embarazo con relación a la obtenida entre las 16 y 20 sem (fig. 2).
La concentración de MDA en la segunda muestra de las gestantes pre-eclámpticas aumentó con relación a las controles (fig. 3), aunque de manera no significativa estadísticamente. ]]>
El peso al nacer estuvo significativamente disminuido en las pacientes pre-eclámpticas con relación a las controles (p< 0,05) (fig. 4), de igual forma se correlacionó inversamente con el incremento en la peroxidación lipídica (según se observó por la determinación de los niveles de malonildialdehído).
DISCUSIÓN
En nuestro estudio, de manera similar a la reportada por Bodnar O'Brien y otros,13,15,16 el peso materno y el índice de masa corporal (tabla 1) fueron significativamente mayores (p< 0,06) en las pre-eclámpticas al compararlos con las controles sanas. Ello ha sido explicado por la influencia ejercida por la elevación de los triglicéridos y la inflamación en pacientes obesas a través del estrés oxidativo y el daño endotelial.
Las tensiones arteriales diastólicas y medias de las pre-eclámpticas (tabla 1) también se diferenciaron significativamente (p= 0,016 en ambos casos) respecto a las de gestantes sanas, apoyando lo hallado por Ohkuchi, Poon y otros,17-19 sobre el incremento de la presión arterial media como factor de riesgo para pre-eclampsia.
Se halló una concentración de MDA mayor en las segundas muestras (36 sem y más) de las gestantes controles con respecto a las primeras muestras (16 a 20 sem) de las mismas, aunque de forma no significativa (figura 2). En otros reportes se aprecia, de manera similar, que con el incremento de la peroxidación lipídica al final del embarazo, aumenta la generación de radicales libres de oxígeno, lo que se manifiesta a través del incremento en la concentración de malonildialdehído, como han reportado Kharb y Bayhan.20,21
La concentración plasmática de MDA al momento del ingreso de las gestantes pre-eclámpticas fue mayor que en las segundas muestras obtenidas en las controles a las 36 o más sem, aunque de manera no significativa estadísticamente (fig. 3). Suponemos que este resultado está en relación con el incremento de la producción de especies reactivas del oxígeno (EROS) y de la peroxidación lipídica en las pacientes pre-eclámpticas respecto a las embarazadas controles, como han reportado Walker, Chappell, Mohanty y Chamy.22-25 ]]>
El peso al nacer estuvo significativamente disminuido en las pacientes pre-eclámpticas con relación a las controles (p< 0,05) (fig. 4) y, a su vez, se asoció inversamente con el incremento en la peroxidación lipídica (según se observó por la determinación de los niveles de malonildialdehído), conforme han reportado otros investigadores, responsabilizando de este resultado a la disfunción placentaria. 23,24,26
La PE/E ha sido relacionada con un incremento de la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), así como con un aumento de la morbilidad y mortalidad perinatales, especialmente resultantes de la PE sobreañadida.26,27
La disfunción endotelial y el estrés oxidativo han sido vinculados a los mecanismos patogénicos y patofisiológicos implicados en la pre-eclampsia, constituyendo un objetivo actual en investigaciones de punta en la búsqueda de estrategias de intervención sobre este trastorno.28,29
CONCLUSIONES ]]>
Se halló incremento estadísticamente significativo de las concentraciones de MDA durante el embarazo de las gestantes controles.
El peso al nacer se asoció de forma inversa y significativa con las concentraciones de malonildialdehído en las pre-eclámpticas.
El aumento de la concentración de MDA en las pre-eclámpticas, al momento de su ingreso, no revistió significación estadística con respecto a las controles con 36 sem o más de gestación.
Se requiere profundizar en el estudio de las características de los marcadores de estrés oxidativo en pre-eclámpticas con respecto a gestantes sanas en grupos mayores de pacientes, lo que contribuiría a incrementar la comprensión de este trastorno y a diseñar estrategias de intervención para disminuir sus efectos maternos y perinatales.
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Recibido: 2 de octubre de 2008.
Aprobado: 13 de octubre de 2008.
Dr. Jorge Delgado Calzado. E-mail: jorge.delgado@infomed.sld.cu ]]>
