Aspectos relacionados con la vacuna contra el virus del Papiloma humano

Aspects related to the vaccine against human papillomavirus

]]> Dr. Evelio Cabezas Cruz

Profesor Titular Consultante. Universidad Médica de La Habana, Cuba.

RESUMEN

El cáncer del cuello uterino (CCU) ha sido históricamente el número uno de los cánceres en la mujer. En el mundo cada año se presentan alrededor de 500 000 casos nuevos y casi 274 000 mujeres mueren por esta causa, alrededor de 85 % en países pobres. Se calcula que en los próximos 10 años su incidencia y mortalidad aumentarán alrededor de 25 %. Después de 30 años de la implantación del Test de Papanicolaou en América Latina y el Caribe no se ha logrado la misma declinación observada en otros países desarrollados. Se ha demostrado que la infección por el Virus del Papiloma Humano (VPH), aunque no el único, es un factor necesario para la aparición del CCU. Es importante conocer estos conceptos para no caer en la "Psicosis del VPH". Además 90 % de las mujeres que adquieren una infección, la eliminan dentro de unos 2 años. Los tipos 16 y 18 del VPH están ligados a 70 % de los casos de CCU. La infección por VPH está relacionada con la aparición de lesiones malignas, no solo en otras partes del aparato genital, sino también en otras partes del cuerpo. La aparición de vacunas profilácticas contra el VPH podría reducir la incidencia y mortalidad por CCU. Hasta el momento se comercializan dos tipos de vacuna, Gardasil contra los tipos 16, 18, 6 y 11 y Cervarix contra el 16 y 18. Aunque la aparición de estas vacunas son una esperanza en el posible control de la infección por VPH, es necesario se definan nuevas interrogantes que aún persisten, en cuanto al uso, efectividad, población blanco, entre otras, antes de su posible aplicación en nuestro medio. ]]>

Palabras clave: Cáncer cérvicouterino, HPV, vacunas profilácticas.

ABSTRACT

Cervicouterine cancer has historically been the number one in women. Approximately 500 000 new cases appear every year in the world, and almost 274 000 women die of it, at about 85 % of them in poor countries. It is estimated that in the next 10 years its incidence and mortality will increase by 25 %. Thirty years after the application of Papanicolaou Test in Latin America and the Caribbean, it has not been attained the same declination observed in other developed countries. It has been proved that HPV infection is one of the necessary factors for the appearance of cervicouterine cancer. It is important to know these concepts not to fall in the "HPV psychosis". Besides, 90 % of the women acquiring an infection eliminate it in 2 years.The types 16 and 18 of the HPV are linked with 70 % of the cases of cervicouterine cancer. The HPV infection is associated with the appearance of malignant lesions not only in other parts of the genital apparatus, but also in other parts of the body. The emergence of prophyilactic vaccines against HPV may reduce the incidence and mortality from cervicouterine cancer. Up to now, 2 types of vaccines are commercialized: Gardasil against types 16, 18, 6 and 11, and Cervarix against 16 and 18. Although these new vaccines are a hope for the possible control of the HPV infection, it is necessary to define some questions that still exist as regards use, effectiveness and target population, among others, before applying them in our environment.

Key words: Cervicouterine cancer, HPV, prophylactic vaccines.

INTRODUCCIÓN

El cáncer del cuello uterino (CCU) ha sido históricamente el número uno de los cánceres en la mujer. A pesar de las ventajas ofrecidas por los programas de pesquisa, todavía es la segunda causa más común de cáncer entre las mujeres, cada año en el mundo se presentan alrededor de 500 000 casos nuevos y casi 274 000 mujeres mueren por su causa, aproximadamente el 85 % de ellas en países pobres.¹

Su incidencia es particularmente alta en América Latina y el Caribe (33,5 por 100 000 mujeres).² En Cuba la incidencia en el 2001, según el Registro Nacional de Cáncer, fue de 23,8 por 100 000 mujeres.³

Ya se señaló la mortalidad por este tipo de cáncer a escala mundial, se espera que la incidencia y la mortalidad por cáncer cérvicouterino aumentará alrededor de 25 % en los próximos 10 años, en relación con la mayor esperanza de vida, el incremento de la infección por el Virus del Papiloma Humano (VPH) y el deterioro de las condiciones socioeconómicas de los países en vías de desarrollo.⁴

En América Latina y el Caribe se calcula que las muertes podrían llegar a 57 000 en el 2020.⁵ En reciente reunión celebrada en México los días 12 y 13 de mayo de 2008, se planteó que las muertes pudieran llegar en la región a 70 000 para el 2030.⁶

]]> La prevención de estas muertes mediante un programa para su diagnóstico precoz y la realización del tratamiento adecuado contribuirán a alcanzar las metas propuestas para el milenio.^6,7

Basado en estos sólidos criterios, en nuestro país se desarrolla desde 1968, un Programa, ⁸ basado en la técnica propuesta por Papanicolaou (prueba citológica), con el objetivo general de disminuir la mortalidad y conocer la morbilidad por cáncer del cuello del útero. Sin embargo, el objetivo del programa no se ha logrado a pesar del tiempo transcurrido.

Luciani⁹ señala que después de 30 años de la implantación del Test de Papanicolaou (PAP) en América Latina y el Caribe, todavía no se ha logrado la misma declinación que se ha observado en otros países desarrollados. Se ha probado que hay dificultad en sostener programas de pesquisa en sitios de bajos recursos debido a varios retos:

- Alcanzar una alta cobertura de pesquisa en mujeres en el grupo de edad de riesgo.

- Asegurar una alta calidad en la realización del Test de PAP.

- Asegurar el diagnóstico y tratamiento de todas las mujeres con resultados anormales en la pesquisa.

El rol causal del VPH en el cáncer del cuello uterino ha sido firmemente establecido desde los aspectos biológicos y epidemiológicos, especialmente con los tipos de alto riesgo,¹⁰ pero debemos saber que aunque necesaria, no es suficiente para desarrollar el cáncer de cuello. Por eso, otros cofactores inciden en la progresión de la infección por PVH hacia el cáncer cérvicouterino.

Cofactores:

- Uso prolongado de la contracepción hormonal.

- Alta paridad.

- Hábito de fumar.

]]> - Infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH).

- Co-infección con Chlamydia tracomatis y Herpes simple tipo 2.

- Inmunosupresión.

- Deficiencia alimentaria.

- Factores genéticos e inmunológicos del hospedero y otros factores virales diferentes al tipo, tales como variantes del tipo, carga viral e integración viral probablemente son importantes, pero no han sido claramente identificados hasta el momento.

El conocimiento de estos aspectos es fundamental para no caer en lo que he llamado "la Psicosis del VPH". Hay evidencias acumuladas¹¹ de que hay daño psicológico y social asociados con las pruebas para detectar el VPH. Las mujeres reportan ansiedad, distress, perturbación, culpan a la prueba positiva y sienten miedo y vergüenza acerca de mostrar el resultado a su compañero o familiares. No debe olvidarse que la infección por VPH afecta al 20 % de los hombres y hasta un 30 % de las mujeres de 15 a 25 años en Latinoamérica y el Caribe.¹⁰ Aunque aproximadamente 90 % de quienes adquieren una infección, la eliminan en un plazo de dos años. Las investigaciones indican que esto se debe a la pobre información que las mujeres tienen acerca de la infección por este virus.

La distribución de los tipos de VPH en el cáncer cérvicouterino ha sido publicada en un grupo de análisis de alrededor de 3 000 casos de estudio de la Agencia Internacional de Investigaciones en Cáncer ¹² (IARC por sus siglas en inglés), y en un meta análisis de alrededor de 10 000 casos.¹³ Los ocho tipos más comunes de PVH detectados en ambas series en orden descendente fueron VPH 16, 18, 45, 31, 33, 52, 58 y 45 y estos son responsables de alrededor de 90 % de todos los cánceres del cuello uterino en el mundo.

]]> Por otro lado, la reciente monografía de la IARC¹⁴ concluye que hay suficientes evidencias en humanos para la carcinogenicidad de los VPH tipo 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 66. Algunos autores¹⁵ plantean que también deben considerarse los tipos 26, 68, 73 y 82.

Otro aspecto que no puede olvidarse es la participación del VPH en la aparición de cáncer, no solo en otras partes del aparato genital, sino además en otras partes del cuerpo.

El VPH se señala ligado a la aparición del cáncer en la vagina, el cuello uterino, la vulva y el ano, en las mujeres; mientras que en los hombres se relaciona con el del pene, así como en otros órganos como en la cavidad oral, faringe y laringe. El tipo 16 es el más frecuentemente detectado.

La evaluación hecha por la IARC en 2005, señala que hay suficientes evidencias para asociar la infección por VPH con el cáncer de piel y que hay limitadas evidencias sobre la carcinogénesis del VPH en la conjuntiva.

]]> Vacuna contra el VPH

Actualmente existen nuevas alternativas muy importantes para mejorar los Programas de detección y tratamiento de las lesiones del VPH y las vacunas podrían reducir su impacto.

Hasta la fecha se han producido dos tipos de vacunas profilácticas: el Gardasil y el Cervarix.

Gardasil: Es una vacuna cuatrivalente contra los VPH 16, 18, 6 y 11 desarrollada por Merck and Co. Inc. Debe señalarse que los tipos 6 y 11 no están ligados al cáncer y sí a la aparición de las verrugas genitales (condiloma acuminado).

La proteína L₁ de la cápside viral para cada tipo de partículas semejantes a virus (VLP por sus siglas en inglés) del VPH se autoaglutinan en partículas muy parecidas al virus completo, de ahí que el producto está compuesto por VLPs L₁ purificadas de los tipos del VPH 6/11/16/18 a 20/40/40/20 microgramos por dosis y formulada en un adyuvante patentado de aluminio.

Se administra por inyección intramuscular en dosis de 0,5 mL y siguiendo una pauta de administración de tres dosis a los 0, 2 y 6 meses.

Cervarix: Es una vacuna con partículas semejantes al virus VLP-L₁ bivalente contra los VPH tipo 16 y 18, causantes de alrededor de 70 % de los casos de cáncer y fue desarrollada por los Laboratorios Glaxo Smith Kline. Consiste en VLP_-L₁ purificadas de los tipos 16/18 a 20/20 microgramos por dosis, formulado un adyuvante compuesto por 500 microgramos de hidróxido de aluminio y 50 microgramos de 3-Desacil Monofosforil Lípido A.

]]> Se administra mediante inyección intramuscular siguiendo una pauta de administrar tres dosis de 0,5 ml aplicadas a los 0, 1 y 6 meses.

No caben dudas que la aparición de la vacuna contra determinados tipos de VPH presenta perspectivas muy prometedoras, para su introducción de deben tenerse en cuenta varios aspectos:

- Hasta el momento los estudios de la vacuna realizados contra los subtipos 16 y 18 sugieren que, suponiendo que sea efectiva en prevenir la infección en el 98 %, y que se administre a todas las adolescentes antes de que empiecen a tener relaciones sexuales, reducirá la enfermedad en 51 % en un período de 40 a 50 años.

- La vacuna es efectiva en mujeres no infectadas con el VPH, no así en las pacientes que ya están infectadas.

- No existe protección contra otros genotipos virales de VPH.

- No existen evidencias de protección por más de cinco años en pacientes vacunadas, aunque es muy posible que sea así. Los estudios de seguimiento post vacuna sólo han llegado a 5 años. Es muy probable que sea necesario el uso de una cuarta dosis.

]]> - Las vacunas para HPV son generalmente bien toleradas y los efectos adversos encontrados son leves. No hay estudios que avalen la seguridad de la vacunación durante el embarazo, ni durante la lactancia.

- No está probada su seguridad de ser administrada conjuntamente con otras vacunas que se aplican en edad infantil (edad probable de vacunación).

- El costo aproximado de las vacunas es de 100 USD por dosis (300 $USD tratamiento completo), aunque los fabricantes se han mostrado dispuestos a negociar el precio de acuerdo a los diferentes países.

- La implementación de la vacunación de manera masiva supondría un gasto mayor, pues sería necesario crear un programa de vacunación nuevo.

- Los beneficios de la vacuna se verán a largo plazo con la reducción de la incidencia de lesiones pre-malignas e invasivas.

- En reunión de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) celebrada en Washington DC el 5 de octubre de 2005, uno de los temas discutidos sobre la alianza para la introducción de la vacuna contra el VPH, fue, que una vez introducida, debía considerarse complementaria al tamizaje del cáncer cérvicouterino.

Consideramos de interés incluir en este trabajo la declaración de los asistentes a la Reunión "Hacia la Prevención y el Control integrados del Cáncer Cérvicouterino", celebrada en Ciudad de México los días 12 y 13 de mayo del 2008.

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Reconociendo que:

- El cáncer cervical es una de las principales causas de mortalidad en la mujer en Latinoamérica y el Caribe.

- Cada año 33 000 mujeres mueren debido al cáncer cervical en América Latina y el Caribe.

- Se estima que, de continuar esta tendencia, el número de muertes por cáncer cérvicouterino se podría duplicar para el año 2030.

- Principalmente afecta a poblaciones vulnerables, como mujeres pobres e indígenas.

- Existe preocupación por la alta carga de esta enfermedad, las tasas de mortalidad de cáncer cervical más elevadas en el mundo y su impacto económico en América Latina y el Caribe.

- Ahora se conoce que el virus del papiloma humano (VPH), es la causa de virtualmente 100 % de los cánceres cervicales.

- Actualmente existen vacunas contra el VPH, que ofrecen gran esperanza para prevenir 70 % de las infecciones por este virus.

]]> - La principal limitante para su uso es su elevado costo.

- La vacuna contra el VPH no reemplaza los programas de tamizaje, diagnóstico y tratamiento.

- Tenemos la oportunidad de fortalecer la prevención y control integrado con la introducción de esta vacuna, mejorando la cobertura y calidad del tamizaje, los servicios de diagnóstico y tratamiento.

Los participantes resuelven:

- Promover la integración interprogramática de inmunizaciones, prevención y control de cáncer del adolescente, de salud reproductiva, con la finalidad de sumar esfuerzos para la prevención y control del cáncer cérvicouterino.

]]> - Aprovechar la oportunidad para fortalecer el programa de prevención y control del cáncer cérvicouterino con la introducción de la vacuna contra el VPH, así como los componentes de salud sexual y reproductiva, capacitación del personal, así como los servicios de tamizaje, diagnóstico y tratamiento.

- Continuar considerando el Programa de Inmunizaciones como un bien público regional de la más alta prioridad.

- Considerar la introducción de la vacuna VPH, con base en los criterios técnicos, programáticos, operativos y financieros nacionales, teniendo en cuenta la necesidad de fortalecer en los países la red de frío, los sistemas de vigilancia epidemiológica y la red de laboratorios.

- Trabajar juntos y con el Fondo Rotatorio de la Organización Panamericana de la Salud, para lograr precios asequibles de la vacuna contra el VPH para que todos los países de la región puedan introducirla en los programas nacionales de inmunización lo más pronto posible.

- Generar los mecanismos y procesos de negociación con altas instancias presupuestarias nacionales, que permitan garantizar la sostenibilidad de los programas de vacunación, prevención y control de cáncer cérvicouterino.

CONCLUSIONES

]]> Como hemos visto, la posible vacunación de la población femenina en edades prepúberes y adolescentes, pudiera reducir de forma importante la aparición del cáncer cérvicouterino, y por tanto, la mortalidad por esta causa.

Todavía hay muchos aspectos que deben aclararse en relación con las vacunas profilácticas colocadas en el mercado hasta el momento; por tanto nuestro deber es mantener nuestra información sobre cada uno de los aspectos relacionados con la definición de las dudas actuales y, si efectivamente las expectativas de esta vacunación se verifican en la práctica, no dudamos que nuestro sistema de salud pondrá a disposición y beneficio de nuestro pueblo este descubrimiento científico.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Ferlay J, Bray F. Pisani P, Parkin DM, editors. Globocan 2002 Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide. Lyon: International Agency for Research on Cancer. 2002 Version 1,0. Cancer Base No. 5

2. Xavier Bosch F. Epidemiología de las infecciones por el virus del papiloma humano. En: Cáncer cérvicouterino. Diagnóstico, prevención y control. Ed. Médica Panamericana; 2005. p. 203-6.

3. Ministerio de Salud Pública. Anuario Estadístico de Salud, Cuba, 2001.

4. WHO. Preventions Chronic Diseases: A vital Investment. Geneva: WHO;2005.

5. OPS-OMS. Análisis de la situación del cáncer cérvicouterino en América Latina y el Caribe. Washington D.C: Reunión Panamericana; 2004.

6. International Society for Vaccyne. Cervical Cancer Prevention and Control in Region of the Américas. Official Journal of Vaccyne. Special Supl. 2008 May 6; México City.

7. Comprehensive Cervical Cancer Control. A Guide to Essential Practice Geneva: WHO;2006.

8. Ministerio de Salud Pública. Programa Nacional de Diagnóstico Precoz del Cáncer Cérvicouterino. Cuba;2001.

9. Luciani S. International Agency for Research in Cancer. Monographs on the Evaluation of Carcinogenetic Risks to Human Papillomaviruses. Lyon: IARC. 1995;64.

10. Muñoz N. HPV in the Etiologic of Human Cancer. Vaccine. 2006; 24 Suppl 3.

11. Maisi E. Cancer and psicological disorders. British Med J. 2004;328(7451):1293-1300.

12. Muñoz N, et al. Against Which Human Papillomavirus Types Shall we vaccinate and Screen? The International Perspective. Int J Cancer. 2004:111:278-85.

13. Clifford GM, et al. Human Papillomavirus Type In Invasive Cervical Cancer Worldwide: A Meta-Analysis BR J Cancer. 2003;88:63-73.

14. International Agency for Research in Cancer: Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Human Papillomaviruses. Lyon: International Agency for Research on Cancer. 2005;90.

15. Ho Gy. Natural History of Cervicovaginal Papilloma Infection in Young women. N Engl J Med. 1998;338:428-8.

Recibido: 15 de septiembre de 2008.
Aprobado: 28 de septiembre de 2008.

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Dr. Evelio Cabezas Cruz. E-mail: ecabezas@infomed.sld.cu ]]> 1 2002 2 2005 203-6 3 Ministerio de Salud Pública 2001 4 WHO 2005 5 OPS-OMS 2004 6 International Society for Vaccyne 2008 M ay 7 Comprehensive Cervical Cancer Control 2006 8 Ministerio de Salud Pública 2001 9 1995 64 10 2006 24 ^s3 ^s3 3 11 2004 328 7451 7451 1293-1300 12 2004 111 278-85 13 2003 88 63-73 14 International Agency for Research in Cancer 2005 90 15 1998 338 428-8