CARTA AL EDITOR
Proteinuria gestacional, nuevo término para un viejo problema
Gestational proteinuria, a new approach for an old problema
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Rogelio Orizondo Ansola I; José Antonio González Acosta II; Alexis Corrales GutiérrezIII
IEspecialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente del Instituto Superior de Ciencias médicas de Villa Clara. Hospital Materno "Mariana Grajales". Villa Clara, Cuba.
II Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesor Auxiliar del Instituto Superior de Ciencias médicas de Villa Clara. Hospital Materno "Mariana Grajales". Villa Clara, Cuba.
III Doctor en Ciencias médicas. Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesor Titular del Instituto Superior de Ciencias médicas de Villa Clara, Cuba.
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Sr. editor:
En los últimos años hemos visto cómo numerosas pacientes gestantes ingresan en las salas de Obstetricia de los hospitales maternos con proteinurias anormales, sin presentar hipertensión arterial u otras manifestaciones de preeclampsia, lo cual constituye un problema para todos los facultativos relacionados con estos casos.
El término proteinuria gestacional ha ido ganando adeptos y mayor aceptación, a pesar de que ninguna de las clasificaciones más utilizadas en la actualidad, principalmente la recomendada por el Grupo de Trabajo para la Hipertensión Arterial durante el Embarazo la menciona.1
Desde hace muchos años se discute la importancia de la proteinuria en el diagnóstico de la preeclampsia. Las conclusiones más importantes pudieran resumirse así:
- Si bien es conocido que la proteinuria puede ser tardía en la preeclampsia y en algunos casos estar ausente, es necesario establecer este criterio como indispensable para unificar los resultados de las investigaciones.1
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- Aunque la excreción de proteína está normalmente aumentada durante la gestación, sin diferencias importantes por trimestres, la mayoría de los investigadores concuerdan que la proteinuria debe ser mayor o igual a los 300 mg por día para ser considerada anormal. 2
Pero también está bien documentado que muchas mujeres presentan una proteinuria mayor o igual a los 300 mg, sin tener ninguna evidencia de hipertensión arterial, lo cual hace muy difícil el diagnóstico de preeclampsia, ya que en esta la hipertensión es un signo cardinal.
Setter y Cunningham 3 determinaron que muchas de las pacientes que presentaban una excreción aumentada de proteínas, constatada por primera vez durante la gestación, presentaban hipertensión más adelante en el embarazo y frecuentemente eran portadoras de una enfermedad renal no diagnosticada con anterioridad, eran pobres los resultados perinatales, proporcionales al grado de severidad de la proteinuria con aumento del bajo peso y el parto pretérmino.
¿Qué importancia tiene entonces esta proteinuria no hipertensiva para el seguimiento y el pronóstico prenatal y cuál debe ser la conducta a seguir?
Ante una paciente con estas características creemos que lo primero sería plantearse la interrogante: ¿estamos realmente ante una proteinuria gestacional?
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Es bien conocido cómo la cuantificación de la proteinuria de 24 horas está sujeta a numerosos resultados positivos debidos a situaciones no relacionadas con una enfermedad renal propiamente dicha, como son la ingestión aumentada de proteínas, el ejercicio, la llamada proteinuria ortostática, la fiebre, los traumas, los tumores abdominales, la enfermedad cardiaca y el hipertiroidismo entre otros, y también a infecciones urinarias, los riñones poliquísticos, litiasis renales con excreción de hematíes de forma intermitente y como es lógico las nefrosis y las glomerulopatías primarias y secundarias, entre estas últimas la nefropatía lúpica.Por ello pensamos que el primer paso sería realizar un estudio de la paciente descartando esas causas mencionadas (conteo de Addis, urocultivos, aclaración de creatinina, calcio y fósforo, ultrasonografía renal y abdominal, proteínas totales y fraccionadas, colesterol, etc). Una vez descartadas estas causas, entonces estaríamos más cerca de poder denominar al trastorno como proteinuria gestacional.
La incidencia de este trastorno es desconocida. Dos estudios prospectivos en nulíparas saludables encontraron que aproximadamente el 4 % de las mujeres que permanecieron normotensas durante la gestación tuvieron proteinuria gestacional.4
Holston y otros 5 encontraron elevaciones moderadas de inhibidores de la angiogénesis (tirosina quinasa o sFLT-1) en pacientes con proteinuria gestacional y concluyeron que esta podría ser una variante de preeclampsia leve.
Masuyama y otros 6 midieron y compararon las concentraciones de tirosina quinasa en pacientes con preeclampsia grave, proteinuria gestacional y en un grupo de control de embarazadas normales. Los resultados mostraron que las concentraciones de tirosina quinasa estaban elevadas en pacientes con preeclampsia grave y proteinuria gestacional, comparadas con las del grupo control, aunque este estudio tuvo la limitante que incluyó un número escaso de pacientes en cada grupo (30).
No hay hasta estos momentos ningún estudio que haya evaluado el riesgo del desarrollo de preeclampsia en pacientes con proteinuria gestacional. 7 ]]>
Sibai recomienda que esas pacientes deben ser estrechamente vigiladas ya que la aparición de proteinuria gestacional por sí sola puede ser una manifestación temprana de preeclampsia. 7
Nuestro punto de vista es similar. Estos estudios apoyan el hecho que la proteinuria gestacional no es un trastorno tan banal como para restarle importancia y las pacientes que la presenten deben ser tributarias de una vigilancia cercana para tratar de detectar tempranamente una posible preeclampsia, de la cual puede ser el primer signo aunque se insiste en ésta debe ser un signo de aparición más tardía.
Esperemos que los estudios con dosificación urinaria del factor de crecimiento placentario (PGIF), que en sus reportes iniciales se correlacionaron con alta confiabilidad para la aparición posterior de preeclampsia con varias semanas de antelación, 8,9 estén pronto disponibles mayoritariamente para ayudarnos a decidir sobre la importancia real de esta entidad.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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1. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2000;183(1):S1-S22.
2. Williams Obstetrics. 22nd ed. Nueva York:Mc Graw-Hill Co; 2005.
3. Setter RW, Cunningham. Natural history of proteinuria complicating pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1992;167(5):1219-24.
4. Villar J, Abdel-Aleem H, Merialdi M. World Health Organization randomized trial of calcium supplementation among low calcium intake pregnant women. Am J Obstet Gynecol. 2006;194:639-49.
5. Holston A, Qian C, Karumanchi A, Yu K, Levine R. Circulating angiogenic factors in gestational proteinuria without hypertension. Am J Obstet Gynecol. 2007;197:S134.
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6. Masuyama H, Suwaki N, Nakatsukasa H. Circulating angiogenic factors in preeclamp- sia superimposed on chronic glomerulonephritis. Am J Obstet Gynecol. 2006;194:551-6.
7. Sibai BM, Stella CL. Diagnosis and management of atypical preeclampsia- eclampsia. Am J Obstet Gynecol. 2008;199:XXXX.
8. Levine RJ, Lam C, Qian C. Soluble endoglin and other circulating angiogenic factors in preeclampsia. N Engl J Med. 2006;355:992-1005.
9. Levine RJ, Maynard SE, Qian C. Circulating angiogenic factors and the risk for preeclampsia. N Engl J Med. 2004;350:672-83.
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Recibido: 7 de agosto de 2008.
Dr. Rogelio Orizondo Ansola. Hospital Materno "Mariana Grajales". Villa Clara, Cuba. E-mail: rorizondo@iscm.vcl.sld.cu