REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Trastornos de la hemostasia durante la gestación
Hemostasia disorders during pregnancy
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Giraldo Guillermo Sixto BusteloI; Jeddú Cruz HernándezII
IMáster en Atención Integral a la Mujer. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Profesor auxiliar. Hospital Ginecoobstétrico Docente "América Arias". La Habana, Cuba.
IIMáster en Atención Integral a la Mujer. Especialista de I Grado en MGI y Endocrinología. Profesor auxiliar. Hospital Ginecoobstétrico Docente "América Arias". La Habana, Cuba.
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RESUMEN
Se realizó una revisión de la literatura en relación con los trastornos hemorrágicos durante la gestación y se mencionan los cambios hematológicos fisiológicos que ocurren durante el embarazo y el puerperio. La conocida teoría de la coagulación como un proceso en cascada no tiene vigencia en la actualidad, sino que esta ha dado paso a la moderna teoría celular de la coagulación. Se describen también los criterios diagnóstico y terapéutico en las hemorragias obstétricas por incoagulabilidad sanguínea (HOICS). Al analizar el cuadro clínico y los resultados de laboratorio, se puede realizar un diagnóstico seguro de la HOICS que se presenta. La disminución de las plaquetas en sangre, constituye con frecuencia en los casos de HOICS la alteración inicial, el factor V de la coagulación siempre está disminuido, mientras que el factor VIII de la coagulación, generalmente se encuentra elevado. El uso de heparina de alto y bajo peso molecular, y de factores de la coagulación para el tratamiento de las HOICS ha sido controvertido. Se ha recomendado en estos casos la administración de sangre fresca, plasma fresco, plasma homólogo, crioprecipitados y concentrado de plaquetas. Actualmente, se vienen remplazando estas conductas terapéuticas por el uso del FVIIa recombinante, el cual puede asociarse con el misoprostol. La evacuación de la cavidad uterina tan pronto como sea posible constituye una medida necesaria en algunas pacientes.
Palabras clave: Hemorragia obstétrica, incoagulabilidad sanguínea.
ABSTRACT
A literature review was performed in relation to hemorrhagic disorders during pregnancy signaling the physiologic and hematologic changes occurring at pregnancy and the puerperium. The well-known theory of coagulation as a cascade process has not validity at present time, but that this one gave way to the modern cellular theory of coagulation. The diagnostic and therapeutical in blood incoagulability obstetrics hemorrhages (BIOH). Analyzing the clinical picture and the lab results, it is possible to make an accurate diagnosis of present BIOHs. The blood platelet decrease, frequently in BIOH cases is the first alteration, the V coagulation factor, in general is always decreased, whereas the VIII coagulation factor is in general increased. The high and low weight heparin use and of coagulation factors for treatment of BIOHs has been controversial. In such cases it is recommended the administration of fresh blood, fresh plasma, the homologous plasma cryoprecipitates and platelet concentrates. Nowadays these therapeutical behaviors have been replaced by the use of recombinant FVIIa, which may be associated with the Misoprostol. The uterine cavity evacuation as soon as possible is a needed measure in some patients.
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Key words: Obstetric hemorrhage, blood incoagulability.
INTRODUCCIÓN
La frecuencia general de aparición establecida para las hemorragias obstétricas por incoagulabilidad sanguínea (HOICS) ha sido de 1 en 2 mil nacimientos y pueden presentarse en las siguientes complicaciones: la preeclampsia-eclampsia, el síndrome de feto muerto, el aborto séptico complicado con shock séptico, el cual tiene una alta mortalidad cuando se asocia a una coagulación intravascular diseminada (CID), el desprendimiento de la placenta normoinserta o hematoma retroplacentario (HRP), el embolismo de líquido amniótico (ELA) y en los casos de trombosis venosas superficiales o profundas.1-3
En el estudio realizado por los investigadores Aristizábal y otros4 se informa que diariamente mueren en el mundo 1 600 mujeres por complicaciones relacionadas con el embarazo, es la hemorragia una de las principales causas de mortalidad materna; asimismo, también encontraron que entre las principales causas de ingreso en las unidades de cuidados intensivos, debidas a este tipo de complicaciones se encuentran la preeclampsia-eclampsia, el síndrome de HELLP, la hemorragia obstétrica y la sepsis, entre otras.
La disminución de las plaquetas en sangre (trombocitopenia), constituye con frecuencia en los casos de HOICS la alteración inicial, el factor V de la coagulación (FV) siempre está disminuido, aunque esto pierde valor en los pacientes politransfundidos, mientras que el factor VIII de la coagulación (FVIII), que se considera un reactante de la fase aguda, generalmente se encuentra elevado, lo cual se manifiesta por un tiempo parcial de tromboplastina activada con kaolín (TPTK) acortado.5,6
La trombocitopenia que ocurre en el curso de las HOICS puede persistir durante varios días y los complejos solubles de fibrina que se forman, desaparecen dentro de las primeras 24 h; asimismo, la elevación de los productos de degradación de la fibrina (PDF), permanece durante varios días, resultando esto de gran valor para realizar el diagnóstico retrospectivo.6,7
El FVII activado recombinante (rFVIIa), obtenido por ingeniería genética del riñón de hámster, constituye en la actualidad una nueva arma terapéutica para el tratamiento de las HOICS. Este hemoderivado se conoce con el nombre comercial de Novoseven y es efectivo, en particular, para detener la hemorragia obstétrica severa o masiva, se considera aquella cuyo monto dentro de las primeras 3 h de iniciada, supera la mitad de la volemia materna. El rFVIIa se ha licenciado para el tratamiento del sangramiento en pacientes con hemofilias A ó B, que han desarrollado inhibidores de los factores de la coagulación VIII ó IX, respectivamente (hemofilias con inhibidor de alto título), y en sujetos con hemofilias adquiridas, con déficit congénito (hereditario) de FVII o con tromboastenia de Glanzmann, que presentan anticuerpos antiglicoproteína IIb/IIIa; en estos casos este producto induce hemostasia en el sitio de la lesión vascular porque al aportar una elevada dosis exógena de FVII (suprafisiológica), provoca una rápida generación de trombina. Asimismo, se ha demostrado in vitro que, comparado con el coágulo normal, los coágulos de fibrina formados en presencia de altas concentraciones de trombina tienen una estructura diferente, que los hace más resistentes a la acción de las enzimas fibrinolíticas. En lo que respecta, específicamente, a sus indicaciones obstétricas, se ha usado en la atonía uterina, en la CID vinculada con sangramiento obstétrico, en las hemorragias relacionadas con laceraciones y traumas del canal blando del parto y en el sangramiento masivo poshisterectomía.8-10 ]]>
La coagulación normal
Se ha producido en la actualidad una revolución en lo referente a todo lo relacionado con el proceso de la coagulación y está ocurriendo que ya apenas se habla de la conocida cascada enzimática para explicar el mecanismo fisiológico íntimo de este proceso, sino que ahora es la teoría celular de la coagulación la que cada vez gana más adeptos en su pretensión de justificar cómo se produce este fenómeno en el organismo. La teoría celular reconoce que el proceso de la coagulación se divide en 3 fases: de iniciación, de propagación y de amplificación, y en esta se le confiere al FVII y a la antigua fase extrínseca la mayor importancia dentro del proceso. A continuación se comentan los eventos más importantes que ocurren en cada una de las fases:7,11,12
Fase de iniciación: El FVIIa unido al factor tisular (FT) activa los factores X y IX. El factor Xa (FXa) formado por la acción del complejo FVIIa/FT, se une sobre la célula al factor Va (FVa) y se produce la conversión de una pequeña cantidad de protrombina en trombina.
Fase de amplificación (rol de la generación inicial de trombina): Se subdivide, a su vez, en tres momentos: en el primero, el receptor 1 de la trombina reconoce y se une al receptor plaquetario activado 1 (PAR1), que se encuentra en la superficie plaquetaria. Las señales de activación que se prodecen luego de la unión de los receptores anteriores, provocan la degranulación de los gránulos a plaquetarios, cambios en los fosfolípidos de la superficie de las plaquetas y señales de adentro hacia afuera, que activan la glicoproteína IIb/IIIa (GIIb/IIIa). En el segundo momento, la trombina separa al factor von Willebrand (FvW) del factor VIII (FVIII), liberándolos para que el primero pueda unirse a la superficie plaquetaria. En el tercer momento, la trombina activa al factor XI (FXI), que está unido a la superficie de las plaquetas por el complejo GIIb/IIIa-FVW.
Fase de propagación: Ocurre sobre las plaquetas activadas; el factor IXa (FIXa) ya formado se une al FVIII activado (FVIIIa) sobre las plaquetas. Adicionalmente, el FIXa es formado por el FXI activado (FXIa) unido a las plaquetas. El FXa se forma luego sobre la superficie plaquetaria por el complejo tenasa FIXa/FVIIIa, dando lugar a una mayor generación de trombina. Como el FXI es activado sobre las plaquetas, los factores XII (FXII), precalicreína (PK) y quininógeno precursor de quininas (KAPM) no son necesarios en este modelo.
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Cambios en el sistema de la coagulación y fibrinolítico durante la gestación
Durante la gestación existe un estado de hipercoagulabilidad sanguínea, dado por los cambios que se producen en las plaquetas, el mecanismo de la coagulación y la fibrinolisis, que evita que la mujer quede exangüe por un sangramiento indetenible que proceda de algún desgarro pequeño del canal blando del parto y de la herida placentaria, lo cual se debe a:2,13-15
- Aumento de la agregación plaquetaria, y disminución de la sensibilidad plaquetaria a la prostaciclina y de la formación de adenosínmonofosfato cíclico (AMPc), lo cual demuestra que existe un aumento de la activación plaquetaria.
- Aumento del fibrinógeno (hiperfibrinogenemia).
- Aumento de los factores II, VII, VIII (durante el tercer trimestre puede llegar a duplicar su valor basal normal), IX, X y vW.
- Aumento de los complejos solubles de fibrina.
- Aumento del complejo trombina-antitrombina III. ]]>
- Aumento de la proteína C activada y disminución de su inhibidor natural.
- Disminución de la activación del sistema fibrinolítico, lo que se debe al aumento del inhibidor del activador del plasminógeno 1 (PAI 1) y del inhibidor del activador del plasminógeno 2 (PAI 2), y a la disminución del activador hístico del plasminógeno. Tanto el PAI 1 como el PAI 2 aumentan progresivamente a lo largo de la gestación y al final de esta alcanzan sus valores más altos.
- Durante el tercer trimestre de la gestación ocurre también un aumento de los PDF y del dímero-D.
Hemorragias obstétricas por incoagulabilidad sanguínea
La llamada gestosis hemorrágica se caracteriza por un trastorno grave de la coagulación determinado inicialmente por un descenso de las plaquetas y posteriormente del fibrinógeno, lo cual se debe a la existencia de un metabolismo anormal de este último o de la fibrina. El resultado de este metabolismo anómalo es la aparición de sustancias fibrinolíticas y/o anticoagulantes. Las hemorragias que se producen se relacionan además con un déficit de fibrinógeno causado por sustancias tóxicas desprendidas de la placenta, el feto o líquido amniótico (tromboplastina).6,16-18
La gran variedad de los cuadros clínicos incluidos dentro de este gran grupo de alteraciones obstétricas, hace difícil una identificación de la frecuencia de las gestosis hemorrágicas. Se plantea, que las formas más graves parecen presentarse en un 1 x 1000 de todos los partos, pero hemorragias de menor gravedad se dan en el 1 %. En las estadísticas de Hibbard y otros citados por Botella y Clavero en su tratado de Patología Obstétrica, se informa que existen en todas estas complicaciones una insuficiente coagulabilidad de la sangre, que puede deberse a 3 motivos fundamentales:1
- Ausencia total de la formación del coágulo. ]]>
- Formación de un coágulo quebradizo y frágil.
- Formación de un coágulo normal, que antes de las 24 h se deshace, como expresión de una fibrinolisis secundaria anormal.
Existen problemas locales como, la atonía uterina y los desgarros del cuello del útero y de la vagina, que de no solucionarse pueden secundariamente complicarse con trastornos de la hemostasia.3
Las HOICS pueden presentarse en las siguientes alteraciones obstétricas mayores:19-24
-Preeclampsia-eclampsia.
-Síndrome de feto muerto, que no es más que la muerte fetal asociada con trastornos de la coagulación.
-Aborto séptico complicado con septicemia, shock endotóxico y CID.
-Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta o HRP.
-ELA. ]]>
Exámenes de laboratorio necesarios para el estudio de las HOICS
Entre ellos tenemos:2,25,26
Evaluación de la fragilidad capilar y de la formación del tapón hemostático primario (tapón plaquetario)
- El tapón plaquetario sirve de puente entre la contracción vascular causada por un daño en el vaso y la coagulación, y es el responsable de la calidad del autosellado para la reparación vascular local. Constituye un proceso diferente al de la coagulación, ya que la sangre puede coagular sin la presencia de plaquetas, pero el tapón no puede formarse sin ellas.
- En este grupo de pruebas se encuentra como la más importante el recuento plaquetario.
- Valor normal del recuento plaquetario: 150 000-350 000 X 106/L. Se recomienda que se realice, de preferencia, en sangre venosa, ya que en la sangre capilar se puede encontrar hasta un 25 % menos de plaquetas, que en la venosa.
- La disminución de las plaquetas en sangre se conoce como trombocitopenia. Valores menores que 100 000 X 106/L se consideran indicativos de la presencia de esta trastorno, el cual se considera severo cuando el recuento plaquetario está por debajo de 50 000 X 106/L. ]]>
- La vida media plaquetaria normal (4-10 días) se acorta a 2-3 días con el uso de heparina.
- En relación con el embarazo, puede presentarse una plaquetopenia en el curso de la preeclampsia, la CID y la sepsis por gérmenes Gram negativos.
Evaluación de la generación de trombina por el sistema extrínseco y común
- En este grupo de pruebas la fundamental es el tiempo de protrombina (TP), el cual, si es normal, refleja la integridad de la vía extrínseca y la común (implicados en su integridad los factores del complejo mprotrombínico, que reproducen en el hígado: II, V, VII y X). Está prueba también indica la rapidez de formación del coágulo.
- En el caso de las HOICS, es útil como parte de un tamiz de desórdenes coagulativos.
- Valor normal del TP: 12-15 seg. El valor normal se mide generalmente con respecto a un control, por lo tiene alguna dependencia del laboratorio.
- Es necesario tener en cuenta que la sensibilidad de la prueba es dependiente de los cambios plasmáticos del fibrinógeno (una concentración de fibrinógeno menor que 100 mg/dL puede prolongarlo), el cual está aumentado durante el embarazo.
- En relación con el embarazo, está prolongado en el consumo rápido de factores de la coagulación, que ocurre durante la CID.
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Evaluación de la generación de trombina por el sistema intrínsecoEn este acápite tiene gran importancia 2 pruebas:
1. Determinación del tiempo parcial de tromboplastina activada con kaolín (TPTK)
- Antes se usaba para precisar la integridad de la vía intrínseca de la coagulación, el tiempo de generación de tromboplastina, que era necesario, sobre todo, para evalúa el sistema intrínseco en la CID, donde generalmente estaba prolongado.
- Ahora se utiliza para ello el TPTK.
- Valor normal del TPTK: 30-45 seg. Tanto en el método antiguo como en el más reciente, hasta 7 seg sobre el control es normal, de 7 a 10 seg, dudoso y mayor que 10 seg, patológico.
- Al igual que en el caso anterior, la sensibilidad de esta prueba también es dependiente de los cambios plasmáticos del fibrinógeno, el cual está aumentado durante el embarazo.
- En relación con el embarazo, está aumentado en la CID debido al consumo de factores de la coagulación.
2. Determinación del FV y del FVIII ]]>
- La dosificación del FV debe hacerse preferentemente en sangre fresca de menos de 4 h de extraída y pierde valor en pacientes transfundidos.
Evaluación de la reacción trombina-fibrinógeno
Para ello se utilizan fundamentalmente 2 pruebas:
1. La determinación de fibrinógeno
- El fibrinógeno representa el 5 % de las proteínas plasmáticas y su activación por medio de la trombina conduce a la formación de la fibrina. Constituye además, un reactante de fase aguda. ]]>
- Valor normal del fibrinógeno: 200-400 mg/dL (2-4 g/L).
- Tener en cuenta que el fibrinógeno está elevado durante la gestación normal.
- En relación con el embarazo, existe una hipofibrinogenemia en la CID debido a su consumo excesivo y también se encuentran niveles muy bajos en el HRP, en el cual la CID y las alteraciones de la fibrinolisis son graves y de instalación rápida.
2. Tiempo de trombina (TT)
- Es útil para detectar defectos en la velocidad de formación de la fibrina, o sea, alteraciones en el paso de fibrinógeno a fibrina.
- Valor normal del tiempo de trombina: 10-25 seg.
- Está prolongado cuando están disminuidos el fibrinógeno (descenso menor que 100 mg/dL) y los PDF circulantes, y en el tratamiento con heparina y en la CID.
Evaluación de la fibrinolisis secundaria (sobre todo, debida a CID)
Se utilizan para ello esencialmente 4 pruebas: ]]>
1. Características del coágulo- Son pequeños y frágiles en las HOICS y si se centrifugan, los coágulos quedan en la superficie y los glóbulos rojos en el fondo.
2. Tiempo de lisis de la euglobulina (test de von Kaula)
- Se basa en la precipitación del fibrinógeno y los componentes fibrinolíticamente activos del plasma por acidificación, y la evaluación posterior de la lisis del coágulo.
- Valor normal: 3-4 h. Un tiempo menor que 1 h, significa que una fibrinolisis anormal está presente.
3. Determinación de los PDF
- Los PDF son el resultado de la acción de la plasmita sobre el fibrinógeno o la fibrina, a los cuales esta degrada en varios fragmentos, y su hallazgo son evidencia de una fibrinolisis localizada o sistémica. Los PDF tienen una acción anticoagulante e inhiben la retracción del coágulo, cuando se encuentran en exceso en la sangre.
- Este test se utiliza para determinar el grado de consumo coagulopático en el caso de la CID, entre otros trastornos de la coagulación.
- Valor normal de los PDF: 4 µg/mL.
- Existen varios métodos para detectarlo, entre ellos: la inmunodifusión (suero antifibrinógeno y suero del paciente), la reacción de floculación, el Di Test (partículas de látex más suero antifibrinógeno más suero del paciente) y prueba de inhibición de la hemoaglutinación de glóbulos rojos (test de aglutinación). ]]>
- El dímero-D es solo un producto de degradación de la fibrina y no del fibrinógeno, por lo que lo únicamente va a estar aumentado en las fibrinolisis secundarias. En este sentido, está prueba es más específica para determinar la presencia de una fibrinolisis aumentada en la CID, que la anterior.
- Valor normal del dímero-D: 250 mg/mL.
- Es necesario tener en cuenta que puede estar aumentado discretamente en el embarazo avanzado.
- Está aumentado de forma patológica en la CID.
HOICS en el curso de algunas alteraciones obstétricas
A continuación vamos a referirnos a los complejos trastornos de la coagulación que pueden presentarse durante la gestación en el curso de algunas alteraciones obstétricas y se mencionarán las conductas que pueden tomarse en cada caso, en forma de protocolos de actuación. ]]>
Coagulación intravascular diseminada14,16,17,27-29
- Es causa de hemorragia obstétrica masiva.
- Puede ser desencadenada por una eclampsia, un HRP, una muerte fetal intrauterina y una ELA, entre otras causas relacionadas con la gestación.
- El cuadro clínico varía desde una hemorragia mayor, con o sin complicaciones trombóticas, a un estado clínicamente estable que solo pude ser detectado con exámenes de laboratorio.
- No demore el tratamiento mientras espera los resultados de las pruebas de coagulación.
- Es siempre secundaria a un proceso subyacente; por lo tanto, durante su tratamiento no debe olvidarse corregir la causa precipitante.
- Específicamente, en cuanto a tratamiento, se recomienda:
Tratar siempre la causa: evacuar el útero, en caso de presencia de tejidos retenidos o necróticos, o extraer feto y placenta, si se trata de una gestante.
Administrar estimulantes uterinos (oxitocina, ergometrina y/o prostaglandinas) para promover la contracción uterina. ]]>
Uso de productos sanguíneos para ayudar a controlar la hemorragia. En muchos casos de pérdida aguda, puede prevenirse el desarrollo de la CID si se repone el volumen perdido con una solución cristaloide (solución de Hartmann o Ringer lactato).Administrar concentrados de plaquetas o crioprecipitados (15 bolsas con 3-4 g de fibrinógeno en total) solo si el sangramiento no se controla con las medidas anteriores y/o las pruebas de la coagulación muestran niveles muy bajos de plaquetas y fibrinógeno, y prolongación del TP y del TPTK.
Si no existe disponibilidad de crioprecipitados, puede administrarse en su lugar plasma fresco congelado (15 mL/kg): 1 U cada 4-6 U de sangre para prevenir defectos de la coagulación debido al uso de concentrados/suspensiones de glóbulos rojos.
Siempre es necesario administrar antibióticos de amplio espectro.
Preeclampsia-eclampsia30-38
- Aproximadamente, un 5 % de las gestantes sufren una preeclempsia (PE) y menos de un 1 %, una eclampsia.
- Se presenta, ante todo, el cuadro clínico de la entidad (hipertensión arterial, proteinuria y edema) y ocurre generalmente después de las 20 sem de embarazo. ]]>
- En el curso de la PE pueden aparecen fenómenos predominantemente hemorrágicos como la CID en el 8,6 % y también fenómenos trombóticos (accidentes cerebrovasculares trombóticos).
- En el estudio de la hemostasia, se encuentran alteraciones de las plaquetas (disminución del AMPc y aumento intraplaquetario del ión Ca+2, lo cual son evidencias de activación plaquetaria, y trombocitopenia), de la coagulación (hiperfibrinogenemia inicialmente y luego, disminución del fibrinógeno, aumento de los complejos trombina-antitrombina, y disminución de la antitrombina III y la precalicreína) y de la fibrinolisis (aumento del PAI 1 y 2, los PDF, los monómeros de fibrina, el dímero-D y el fibrinopéptido A, y disminución de la proteína C y el plasminógeno).
- La trombocitopenia aparece en aproximadamente un 35 % de los casos, la disminución de la antitrombina III se considera de importancia capital, ya que es determinante en la generación del estado protrombótico, y la disminución de la precalicreína se asocia con la aparición del parto pretérmino.
- Ya que durante la PE existe una marcada activación plaquetaria, se puede usar la aspirina (antiagregante plaquetario) a la dosis de 60-100 mg/día desde las 13 y hasta las 34 sem de gestación, como tratamiento preventivo de la peeclampsia.
- En cuanto a asistencia médica, además del manejo obstétrico adecuado, la terapia con líquidos y el monitoreo hemodinámico, y el tratamiento antihipertensivo y de las convulsiones que pudieran presentarse, se recomienda atender los trastornos de la coagulación en el caso de que estos aparezcan.
Síndrome de feto muerto17,27,35,39
- Se considera que la incidencia de este trastorno es de alrededor de 10 muertes fetales por cada 1 000 nacimientos. ]]>
- Los trastornos de la coagulación que se presentan después de la muerte fetal intrauterina, los cuales aparecen generalmente después de la 5ta sem de muerto el feto, se deben a la entrada de la circulación materna de sustancias procoagulantes procedentes del tejido necrótico fetal y de enzimas fetales, y el más frecuente es la CID.
- Las alteraciones de la coagulación y la fibrinolisis más importantes son las siguientes: disminución de las plaquetas, del fibrinógeno, de los factores de la coagulación y de la antitrombina III, y aumento de los complejos trombina-antitrombina, los PDF, los monómeros de fibrina, el dímero-D y el fibrinopéptido A.
- En relación con el tratamiento, se recomienda:
Evacuación inmediata del útero.
Administración de plasma fresco congelado (10 mg./kg/día), que contiene los factores de la coagulación I, II, V, VII, VIII, IX, X.
Se usará heparina cuando el fibrinógeno se encuentre por debajo de 100 mg/dL y el TP esté prolongado, a la dosis inicial de 5000-10 000 U, por vía IV, seguida de una infusión continua de 1000-2000 U/h (dosis de mantenimiento). Como dosis de mantenimiento puede usarse una cantidad de 5-10 U/kg/h debido a que el pico de acción es de 2 h. Luego y con la mejoría, se pasa a la vía SC, a la dosis de 15 000 U c/6h durante 7 días.
Aborto séptico complicado con shock séptico y CID40-46
- Cuadro que puede ocurrir consecuentemente a una gravidez temprana complicada o interrumpida sin el cumplimiento estricto de las normas de asepsia y antisepsia recomendadas para realizar este proceder.
- Tiene una mortalidad elevada, que oscila desde un 50 hasta un 80 %. ]]>
- Debe sospecharse ante la presencia de cualquier estado de shock que no guarde relación con las pérdidas de sangre de la paciente y que no responda a los hemoderivados o sus similares.
- En el 85 % de los casos la historia genital aporta datos orientadores hacia la existencia del foco séptico y el examen físico resulta positivo en un porcentaje aún mayor de pacientes (cercano al 90 %). En aproximadamente 50 % de las afectadas existe dolor abdominal y algún grado de defensa de pared.
- La presentación de un shock séptico y/o una CID en el curso de un aborto séptico constituyen los 2 hechos que se han asociado con un peor pronóstico en el caso de esta infección.
- La endotoxina de las bacteriana Gram negativas (lipopolisacárido procedente de su membrana externa) probablemente sea uno de los desencadenantes principales de la CID.
- Los trastornos de la coagulación que se pueden encontrar son los siguientes: trombocitopenia, disminución del fibrinógeno y de otros factores de la coagulación, y de la antitrombina III, y aumento de los complejos trombina-antitrombina, los PDF, los monómeros de fibrina, el dímero-D y el fibrinopéptido A.
- En lo referente a tratamiento, este se basa en 3 pilares fundamentales:
El primero de ellos sería la extracción del útero mediante una histerectomía total abdominal con anexectomía bilateral y lavado peritoneal con solución Ringer lactato. Debe dejarse luego drenaje de Rabdit en el hipocondrio derecho y salida por fosa Ilíaca izquierda y cerrarse la pared abdominal usando puntos subtotales y sutura de seda número 0 de Mersilene. Ante estas pacientes nunca se debe pensar en realizar una cirugía conservadora ni considerar la posibilidad de preservar los ovarios. Si acaso la paciente por su extrema gravedad lo requiera, se le practicará una histerectomía subtotal, con el objetivo de abreviar el tiempo quirúrgico. Las reintervenciones en estos casos se asocian con una elevada morbilidad. Otro elemento de que pudiera ser útil sería en las hemorragias masivas sería la ligaduras de las arterias hipogástricas por un cirujano de experiencia.
El segundo pilar sería detener la CID, usando igual dosis de heparina que la comentada en el tratamiento del síndrome de feto muerto y plasma fresco, que contiene los factores de la coagulación I, II, V, VII, VIII, IX, X. Otra opción sería el uso de crioprecipitados (fibrinógeno, fibronectina, FVIII y FXIII) a la dosis de 10 mL/Kg/h.
El tercer pilar sería la antibióticoterapia con agentes antimicrobianos de amplio espectro, para combatir a los organismos anaeróbicos.
La reposición de la volemia tiene suma importancia, pero debemos ser precavidos con aquellas complicaciones que pueden presentarse por una hiperhidratación como, sobrecarga de la circulación pulmonar, por lo cual será necesario un abordaje venoso profundo para la toma de la presión venosa central en estos casos. ]]>
Hematoma retroplacentario7,17,24,30-35,47
- Su frecuencia se ha establecido en 1/85-1/250 embarazos.
- Es la complicación obstétrica que se asocia más frecuentemente con trastornos hemorrágicos (en el 10 % de los casos) y en la cual aparece también con mayor frecuencia una hipofibrinogenemia (en el 5-20 % de las pacientes), y ocurre habitualmente en el último trimestre del embarazo o durante el trabajo de parto.
- En este caso se produce una separación parcial o completa de la placenta, que pone en peligro la vida del feto y, ocasionalmente, la de la madre, en este último caso, sobre todo, cuando se asocia con trastornos de la coagulación, fundamentalmente la CID.
- La CID aparece esencialmente cuando se produce la entrada en la circulación materna de una cantidad importante de sustancias procoagulantes, entre las que se incluye un material similar al factor tisular, lo cual provoca la consiguiente activación del mecanismo de la coagulación.
- Los trastornos de la hemostasia que aparecen con mayor frecuencia son los siguientes: trombocitopenia, disminución de los factores de la coagulación y de la antitrombina III, y aumento de los complejos trombina-antitrombina, los PDF, los monómeros de fibrina, el dímero-D y el fibrinopéptido A.
- Respecto al tratamiento, se recomienda lo siguiente: ]]>
Realizar inmediatamente la ruptura artificial de las membranas ovulares con el objetivo de disminuir la presión intraamniótica.
Evacuación del útero lo más pronto posible.
Administración por vía IV de líquidos y hemoderivados para restablecer la circulación sanguínea normal.
Con frecuencia, son suficientes solo las medidas obstétricas para detener la CID.
Embolismo de líquido amniótico22,48-54
- Ocurre en 1/14 mil a 1/37 mil partos.
- Constituye la complicación más grave del parto (80 % de los casos) y el puerperio inmediato (20 % de los casos) con una mortalidad aproximada de un 40 %. ]]>
- Este se produce como consecuencia de la entrada de líquido amniótico (LA) en la circulación materna, lo que provoca una oclusión extensa de la microcirculación pulmonar, con activación local primeramente del mecanismo de la coagulación y luego, del sistema fibrinolítico, que es seguida de una activación sistémica de la coagulación sanguínea. Todos estos cambios resultan en una falla respiratoria, colapso circulatorio, shock y CID.
- La CID está presente en prácticamente todos los casos y en más del 50 % de los casos se produce un sangramiento importante.
- El LA tiene sustancias procoagulantes que activan al FX y otras que tienen una acción inhibidora sobre el mecanismo fibrinolítico, debido a que provocan un aumento del PAI 1 y 2, y una disminución del activador tisular del plaminógeno.
- En cuanto a tratamiento, se aconseja:
Tratar las alteraciones cardiorrespiratorias, en primer lugar.
Detener la hipercoagulabilidad, para lo cual se usará heparina IV a la dosis de 7,5-12 U/kg/h en infusión continua.
También puede usarse plasma fresco, que aporta los factores de la coagulación I, II, V, VII, VIII, IX y X, y crioprecipitados (fibrinógeno, fibronectina, FVIII y FXIII) a la dosis de 10 ml/kg/día.
Debe evitarse la hiperdinamia y la hipertonía uterinas, caracterizada por contracciones intensas y anárquicas, en los casos en los que se use oxitócica, la hemorragia politranfusional provocada por el uso de sangre citratada carente de plaquetas y factores de la coagulación V y VIII, y las complicaciones derivadas del uso de sangre incompatible.
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Otras complicaciones obstétricas en las que se presentan trastornos de la hemostasia
1. Síndrome de HELLP21,23,37,55-61
- Ocurre en el 2-12 % de las pacientes con PE severa y es más frecuente en las mujeres blancas y multíparas.
- Se caracteriza por la presencia de anemia hemolítica microangiopática (marcador clínico de la alteración), elevación de las enzimas hepáticas (TGP y HDL) y trombocitopenia (recuento plaquetario menor que 100 X 106/L), y algunos autores consideran que se trata de una variante severa de PE, en la que se presentan trastornos de la coagulación y de la función hepática.
- Cursa con una alta mortalidad materna y fetal.
- Para algunos, no siempre se asocia con CID, y se diferenciaría de esta en que el TP, el TPTK y el fibrinógeno sérico son normales; sin embargo, cuando se dispone de pruebas de laboratorio más sensibles para evaluar el mecanismo de la coagulación como, la determinación de antitrrombina III, precalicreína, monómeros de fibrina, dímero-D, fibrinopéptido A, alfa 2 antiplasmina y fibronectina, se pude apreciar que la CID es la alteración coagulopática que predomina en alrededor del 38 % de los casos.
- Las alteraciones de la hemostasia más frecuentes son las siguientes: trombocitopenia, aumento de los complejos trombina-antitrombina y del dímero-D y disminución de la antitrombina III y de la proteína C.
- En relación con el tratamiento, debe evacuarse el útero lo más pronto posible, ya sea por vía baja, si existen condiciones favorables para ello o, de lo contrario, por vía alta, y deben atenderse las alteraciones de la coagulación (administración de líquidos y terapia sustitutiva de plaquetas).
2. Hígado graso agudo o esteatosis aguda del embarazo55,62-68 ]]>
- Se caracteriza por infiltración hepática del tipo de la esteatosis hepática microvesicular, fallo hepático y encefalopatía hepatoamoniacal, y se asocia con PE en aproximadamente un 46 % de los casos.
Trastornos de la hemostasia preexistente al embarazo y otros que no están vinculados directamente con alteraciones obstétricas2,5,16,69-76
1. Trombocitopenia gestacional incidental: también llamada trombocitopenia esencial o benigna, es la causa más común de trombocitopenia durante la gestación y se presenta en el 5-8 % de las embarazadas. La disminución de las plaquetas se debe, fundamentalmente, a la hemodilución, a un aumento de su captación por la placenta, y a su posterior destrucción en ella. Generalmente, es asintomática (no provoca sangramiento) y se diagnostica incidentalmente durante el segundo o el tercer trimestre del embarazo. No existe riesgo mayor de sangramiento materno ni fetal en esta entidad y la concentración de plaquetas maternas regresa a la normalidad dentro de las primeras 12 semanas posparto.
2. Púrpura trombocitopénica inmunológica (PTI): también conocida como púrpura trombocitopénica autoinmune, se presenta en alrededor de 1 por cada 1000 embarazos con plaquetopenia y es la causa más frecuente de trombocitopenia clínicamente significativa durante el primer trimestre de la gestación. La mayoría de las pacientes afectadas tienen una historia de manifestaciones hemorragíparas antes de la gestación. Las pacientes con recuento plaquetario mayor que 30 000 X 106/L y sin sangramiento, no requieren tratamiento inmediato, mientras que si este se presenta o el recuento desciende por debajo de la cifra referida, se transfundirán plaquetas; se pueden comenzar a usar los corticoides a partir de las 37 sem. La consecuencia fundamental para la madre, es la hemorragia asociada fundamentalmente con incisiones quirúrgicas y laceraciones, pero no se presenta sangramiento uterino posparto, y el neonato tiene un riesgo de sufrir una PTI por transferencia transplacentaria de anticuerpos maternos y en algunos casos, como consecuencia, una hemorragia intracraneala, presentándose en estos una mortalidad perinatal de un 20 % aproximadamente. ]]>
3. Púrpura trombocitopénica trombótica: el embarazo se considera un factor predisponerte, apareciendo el trastorno generalmente durante el segundo trimestre gestacional. Cursa, además de con trombocitopenia, con anemia hemolítica microangiopática y las concentraciones de antitrombina III son normales. El tratamiento consiste en plasmaféresis y no la enfermedad no cede con la interrupción del embarazo.4. Síndrome urémico hemolítico (SUH): generalmente, su aparición está precedida por la de una gastroenteritis causada por una bacteria gramnegativa (E. coli o S. dysenteriae). Se presenta con manifestaciones clínicas similares a las de la PTT y también son normales en este caso las concentraciones de antitrombina III; pero en el SUH la disfunción renal es más grave y este ocurre generalmente en el posparto. El tratamiento es similar al de la PTT y tampoco cede el cuadro con la interrupción de la gestación.
5. Trombocitopenia inducida por heparina: la heparina es el anticoagulante más usado durante el embarazo, debido a su ateratogénesis y la plaquetopenia, relacionada con su uso se debe la presencia de anticuerpos contra el complejo heparina-plaquetario. Esta alteración se presenta, sobre todo, cuando se indica la heparina de alto o bajo peso molecular a la dosis terapéutica. Cuando se sospecha su presencia, el tratamiento con heparina debe ser descontinuado.
6. Hipofibrinogenemia congénita: enfermedad muy rara, que se ha asociado con aborto recurrente y durante el embarazo y puerperio, con placenta previa, HRP y marcado sangramiento posparto, fundamentalmente cuando los niveles de fibrinógeno se encuentran por debajo de 60 mg/dL. Para su tratamiento se puede utilizar plasma fresco congelado, o crioprecipitados o concentrados plasmáticos que contengan fibrinógeno.
7. Déficit de protrombina: las mujeres afectadas sufren abortos recurrentes y sangramiento importante durante el embarazo y el puerperio. El tratamiento consiste en este caso en la administración de complejo protrombínico.
8. Déficit del FVII: su presencia se asocia con hemorragia durante el embarazo y el posparto. El tratamiento actual consiste en la administración de rFVIIa a la dosis de 10-15 µg/kg hasta alcanzar niveles plasmáticos superiores al 10 % del valor basal normal. En caso de no estar disponible este producto, se puede usar el plasma fresco congelado, como tratamiento hemostático.
9. Déficit del FVIII y del FIX de la coagulación (hemofilias A y B, respectivamente): durante el embarazo aumentan ostensiblemente los niveles plasmáticos del FVIII de coagulación y no, de esta forma, los del FIX, por lo que es más probable que las portadoras de hemofilia B requieran apoyo hemostático duramente el parto, particularmente si se le practica una cesárea a la gestante, que en el caso de las que tiene un déficit del FVIII. Los niveles basales de los factores de la coagulación implicados en el trastorno hereditario, se deben precisar en las portadoras de hemofilia, tanto A como B, al inicio del embarazo y luego, alrededor de las 36 sem de gestación. Si se necesita tratamiento con hemoderivados, deben preferirse los productos obtenidos por ingeniería genética (recombinantes). Durante el puerperio, debe vigilarse el sangramiento, pues puede presentarse una hemorragia posparto tardía en las portadoras de hemofilia.
10. Déficit del factor X: si este es severo (actividad del factor menor que un 5 %), se asocia con aborto recurrente y hemorragia del segundo trimestre gestacional; pero si este es ligero, puede que no aparezca sangramiento anormal durante el embarazo. El tratamiento sustitutivo puede hacerse con la administración de complejo protrombínico o plasma fresco congelado. También puede usarse el ácido tranexámico para prevenir el sangramiento posparto abundante.
11. Déficit del FXI de la coagulación (hemofilia C): los niveles del FXI no se incrementan durante el embarazo, por lo que la hemorragia relacionada con la gestación es un problema frecuente en las mujeres afectadas por esta alteración; también puede presentarse un sangramiento importante durante el puerperio inmediato o tardío. El parto de este tipo de gestantes, debe realizarse en un lugar en el cual se pueda administrar rápidamente, de ser necesario, plasma fresco congelado. Puede utilizarse también como tratamiento hemostático el concentrado de FXI.
12. Déficit del factor XIII de la coagulación: este factor es el encargado de mejorar la estabilidad de los coágulos de fibrina y su deficiencia congénita, aunque rara, se asocia con una tendencia marcada a la hemorragia. Las mujeres afectadas sufren con frecuencia infertilidad y/o abortos recurrentes. Con la infusión mensual constante de concentrados del factor XIII, el embarazo en las enfermas puede llegar al final satisfactoriamente. ]]>
13. Enfermedad de von Willebrand (déficit del FvW de la coagulación): en las mujeres afectadas, generalmente los niveles del FvW se elevan hasta alcanzar valores normales durante el tercer trimestre gestacional, por lo que en raras ocasiones estas mujeres requieren apoyo hemostático durante el parto. Si llegara a requerirse apoyo hemostático, se podrá utilizar concentrado de FvW derivado de plasma, ya que no existen concentrados de FvW recombinantes. También puede usarse como tratamiento, la desmopresina, que tiene la propiedad de elevar los niveles plasmáticos de los factores VIII y vW de la coagulación. Las mujeres afectadas por esta alteración tienen un riesgo moderado de hemorragia posparto.14. Déficit de antitrombina III: se asocia con un incremento del riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) durante el embarazo y se dice que aproximadamente un 0,5-1 % de las trombosis venosas que se presentan durante la gestación están relacionadas con esta enfermedad. El período de mayor riesgo de TEV durante el embarazo, es el tercer trimestre y este también es alto durante el puerperio.
15. Déficit de proteínas, de proteína C, del factor V de Leiden y síndrome antifosfolípido: todas estas trombofilias se asocian con un incremento del riesgo de enfermedad tromboembólica durante el embarazo y el posparto, de PE y de HRP. En el curso de estas complicaciones que pueden presentarse en las gestantes con estas enfermedades, puede aparecer una CID.
Exámenes de laboratorio útiles en estas enfermedades:
- Hemograma completo: en algunas de estas enfermedades aparece anemia y/o signos de infección como, por ejemplo, en el síndrome urémico hemolítico.
- Conteo de plaquetas: en las alteraciones en las que se presenta una CID, están siempre disminuidas y en la fibrinolisis primaria, no existe consumo de plaquetas. La trombocitopenia provoca, sobre todo, hemorragias de vasos pequeños, siendo común, como manifestaciones hemorragíparas, las petequias y equímosis en la piel, y las membranas digestivas y urinarias. El sangrado a nivel de la microvasculatura cerebral es uno de los peligros principales que se asocian con la disminución de las plaquetas, ya que puede provocar un ictus hemorrágico.
- TP: se prolonga en las alteraciones en las que se afecta el hígado, cuando se produce una hipofibrinogenemia menor que 100 mg/dL y cuando aparece una insuficiencia renal durante el curso de la enfermedad de base.
- TPTK: se prolonga cuando aparece una CID o en las enfermedades en las cuales se produce fundamentalmente un déficit aislado de los factores de coagulación XIII y IX, aunque también ante la deficiencia de los factores V, XI y XII.
- TT: se prolonga, sobre todo, si se presenta una CID o cuando el fibrinógeno cae por debajo de los 100 mg/dL. ]]>
- Determinación de fibrinógeno: se encuentra disminuido en la hipofibrinogenemia congénita, en la CID (aunque pueden haber cifras normales con manifestaciones de sangrado) y en la fibrinolisis primaria (trastornos en los cuales existe una concentración elevada de fibrinolisinas que destruyen las moléculas de fibrina y fibrinógeno), además cuando ocurre una afectación hepática grave en el curso de algún proceso mórbido no primariamente hepático, debido a que se sintetiza en el hígado. Su determinación suele ser muy variable durante la gestación, teniendo en cuenta el aumento fisiológico que ocurre durante este. En los grandes síndromes hemorrágicos del embarazo, generalmente existe una desfibrinación intensa.
- Tiempo de lisis de la euglobina: está acortado en los estados fibrinolíticos primarios y secundarios como, la CID.
- Dosificación de plasmina: la plasmina es una fibrinolisina que está elevada en las crisis fibrinolíticas primarias o secundarias, como la que se presenta en la CID.
- Determinación de los PDF: estos son el resultado de la acción lítica de la plasmina sobre la fibrina o el fibrinógeno, los cuales son degradados a diversos fragmentos. Constituye la prueba más sensible para detectar un estado fibrinolítico primario o secundario (CID), local o generalizado.
- Determinación de los complejos solubles: se forman por la combinación de los monómeros de fibrina con el fibrinógeno o los PDF, por lo que aparecen cuando hay fibrina libre. Son específicas del síndrome de CID. Para su determinación se pueden utilizar el test de gelación de etanol y la prueba de la paracoagulación con el sulfato de protamina.
- Determinación de factores de la coagulación: la alteración (disminución o aumento) de los valores basales normales de cada uno de ellos dependerá de la enfermedad que se presente. El los casos de hemofilias A, B y C, y en la enfermedad de von Willebrand, por ejemplo, estarían disminuidos los factores de la coagulación VIII, IX, XI y vW, respectivamente.
- Determinación de antitrombina III, y proteínas S y C: los niveles en sangre están disminuidos en las trombofilias en las que se presenta un déficit específico de estos elementos.
- Determinación de anticuerpos antifosfolípido: están elevados en el síndrome antifosfolípido.
Evolución, en general, después de un tratamiento efectivo de algunas de las enfermedades anteriores: ]]>
Cada una de estas enfermedades tiene una evolución particular, lo cual depende fundamentalmente del tipo de alteración de la que se trate, de la gravedad con la cual esta se presente y de la rapidez con la que se imponga un tratamiento y la calidad de la respuesta a este. En el caso de que aparezca una CID y se obtenga una buena respuesta al tratamiento, el fibrinógeno se normalizará rápidamente, al igual que los niveles del FV de la coagulación, aunque la trombocitopenia puede persistir durante varios días. Por otro lado, los complejos solubles desaparecerán con rapidez en el curso de las primeras 24 h, mientras que la elevación de los PDF permanecerá durante varios días, lo cual sería de gran valor para realizar un diagnóstico retrospectivo.
CONSIDERACIONES FINALES
Los trastornos de la coagulación y la fibrinolisis no son infrecuentes durante la gestación, y cuando aparecen ensombrecen el pronóstico global del embarazo.
El tiempo de coagulación tiene un uso limitado en la actualidad en lo que respecta al estudio de las alteraciones del mecanismo de la coagulación.
El uso de la heparina para el tratamiento de los trastornos de la hemostasia durante el embarazo, ha sido cuestionado por algunos autores, aunque en nuestro medio este medicamento se ha usado ampliamente con este objetivo.
La utilización del rFVIIa ha sido recomendada por la OMS para el tratamiento de las hemorragias severas durante la gestación y ha demostrado su efectividad en este sentido. El misoprostol generalmente se asocia con este crioprecipitado cuando se trata de yugular una hemorragia procedente de un útero que se ha mostrado refractario ante la oxitocina.
Por otro lado, se considera de importancia capital el mantenimiento de una volemia efectiva, con lo cual en muchos casos se logra resolver el problema de la coagulación que se presenta, sin la necesidad de administrar sangre o hemoderivados.
En la mayoría de los casos con una hemorragia obstétrica, es conveniente la evacuación uterina tan precoz como sea posible. En los casos sépticos, la cirugía debe ser radical, mientras que pude ser conservadora, en aquellos en los cuales se ha descartado la presencia de una infección y deseamos conservar el útero para garantizar una fertilidad posterior. La ligadura de las arterias hipogástricas puede ser eficaz en estos últimos casos para librar a la mujer de la histerectomía. ]]>
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Recibido:10 de junio de 2010.
Aprobado: 25 de junio de 2010.
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Dr. Giraldo Guillermo Sixto Bustelo. Hospital Ginecoobstétrico Docente "América Arias". Calle Línea y Avenida de los Presidentes. Vedado. La Habana, Cuba. Correo electrónico: guillermo.sixto@infomed.sld.cu ]]>