OBSTETRICIA
Servicio de Medicina Fetal y el Hogar Materno en el seguimiento del embarazo múltiple
Fetal Medicine Service and the maternal home in follow-up of a multiple pregnancy
Martha Patricia Couret CabreraI; José Oliva RodríguezII; Tania Tamayo LienIII
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IMáster en Atención Integral a la Mujer. Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Instructora. Hogar Materno Ismaelillo. La Habana, Cuba.
IIProfesor Consultante. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Hospital Ginecoobstétrico docente "Ramón González Coro". La Habana, Cuba.
IIIMáster en Atención Integral a la Mujer. Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Asistente. Hospital Ginecoobstétrico docente "Ramón González Coro". La Habana, Cuba.
RESUMEN
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INTRODUCCIÓN: El embarazo múltiple se asocia a un incremento de la morbimortalidad perinatal. Su incidencia se ha incrementado debido al desarrollo de la reproducción asistida.
Palabras clave: Embarazo múltiple, bajo peso al nacer, parto pretérmino, servicio de medicina fetal, anemia, hogar materno.
ABSTRACT
The multiple pregnancy is associated with an increase of perinatal mortality and morbidity. Its incidence has increased due to the development of the assisted reproduction ]]>
OBJECTIVES: To identify the multiple pregnancy related to gestational age ad admission and to labor, to determine the gestational age at labor in relation to the neonate weight, to assess the moment to use the fetal pulmonary maturity inductors and relate it to breathlessness and to describe the more frequent entities.
METHODS: A descriptive and observational study was performed in 566 pregnants (40 twins) admitted in the "Ismaelillo" Maternal home between 2006 and 2009. Medical records were reviewed and StatGrahic Puls V5 and Excel 2007 were used.
RESULtS: The twinning was the 7.0 % of total. Among those admitted before twinning was of 15.6 %; incidence of term low weight was of 27.5 %; breathlessness syndrome was identified in the 6.0 % at 28 weeks; anemia in the 55.0 % and preterm labor threat in the 37.5 %.
CONCLUSIONS: The early admission hasn't a significant relation to the preterm labor, there was predominance of term low weight, where the breathlessness syndrome was the more frequent in groups with early applications of inductors of fetal pulmonary maturity and the anemia was also the more frequent.
Key words: Multiple pregnancy, low birth weight, pre-term labor, fetal medicine service, anemia, mother home.
INTRODUCCIÓN
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El embarazo múltiple se presenta con una frecuencia aproximada del 1,5 % de todos los embarazos. Su incidencia se ha incrementado en los últimos 15 años debido al mayor empleo de los inductores de la ovulación y al desarrollo de la reproducción asistida.1,2Los tratamientos de infertilidad son responsables del 30-60 % de los embarazos múltiples, de ellos el 10-20 % por reproducción asistida. Se afirma que en los Estados Unidos esta cifra alcanza el 18 %,3 y del 20-40 % debido al tratamiento solo con inductores de la ovulación. Este incremento de los embarazos múltiples ha devenido en consecuencias significativas maternas, fetales y neonatales, con un incremento de la mortalidad perinatal, ya que es responsable del 25 % de las muertes perinatales pretérmino y del 10 % de todas las muertes perinatales. El parto pretérmino es la causa más frecuente que condiciona este incremento, por lo que múltiples estudios plantean que aproximadamente el 60 % de los embarazos múltiples no llegan al término y que el 12 % lo hacen antes de las 32 sem.4,5
Cerca del 50 % de los gemelos presentan algún tipo de complicación durante el período neonatal, cifra que es superior al 27 % observada en los nacidos de embarazos simples. La mayor parte de las complicaciones dependen de la prematuridad y de otras alteraciones concomitantes como la asfixia, depresión neurológica y enfermedad respiratoria.6
El desarrollo de la Obstetricia moderna ha incluido amplios programas en el diagnóstico y tratamiento de las gestaciones múltiples, su diagnóstico precoz, uso racional del hogar materno, ingreso hospitalario oportuno, la aplicación de las pruebas de bienestar y madurez fetal, así como, la garantía de servicios de obstetricia y neonatología, por lo que se ha logrado un mejor seguimiento.7
Los adelantos tecnológicos han permitido mejorar el diagnóstico y el posterior seguimiento del embarazo múltiple, por ejemplo, con el uso de las técnicas Doppler en la evaluación de la restricción del crecimiento intrauterino y la ultrasonografía transvaginal en la predicción del parto pretérmino espontáneo en estas pacientes de riesgo, así como el manejo individualizado y especializado en los servicios de Medicina Fetal.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, descriptivo-retrospectivo de un universo de 566 gestantes que ingresaron en el Hogar Materno "Ismaelillo", en el municipio Plaza de la Revolución, en el período comprendido desde enero de 2006 hasta septiembre de 2009. Los datos primarios se obtuvieron de las historias clínicas del hogar materno y de las pertenecientes al hospital de base, así como del libro de registro de hogares maternos, con los datos obtenidos se creó una base de datos en Excel, procesados por medio de técnicas de estadística descriptiva y distribución de frecuencia. Se emplearon los softwares siguientes: StatGraphic Plus V5 y Excel 2007 para el procesamiento estadístico. Se identificaron inicialmente 46 embarazos múltiples, de los cuales fueron excluidos 6, que no cumplían los requisitos para la investigación debido a que abortaron y tuvieron una estadía en el hogar materno menor de 2 sem, la muestra quedó en 40 gemelares. Las variables estudiadas fueron edad gestacional al ingreso y al parto; la edad gestacional al parto, peso de los recién nacidos; edad gestacional en la que se utilizaron los inductores de la madurez pulmonar fetal, síndrome de dificultad respiratoria y entidades nosológicas más frecuentes.
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RESULTADOS
Se identificó el embarazo múltiple en el 7,0 % del total de casos. (Tabla 1).
Predominó el ingreso entre las 22 y las 28 sem de gestación para un 47,5 %. Entre las que ingresaron antes de la sem 20 de gestación se observó que la mitad de los casos presentó parto pretérmino. (15 %). (Tabla 2).
El bajo peso se identificó en el 45,0 % del total de gemelares, predominó en la gestación a término, con una incidencia de un 27,5 %. (Tabla 3).
Al hacer referencia al uso de inductores de la madurez pulmonar fetal, se observó que estos fueron utilizados con más frecuencia en las sem 28 y 29, que significó el 27,5 % y el 30,0 % respectivamente, con una incidencia de síndrome de dificultad respiratoria de un 5,0 % y un 2,5 %. Entre las 32 y 34 sem no se presentó ningún caso con síndrome de dificultad respiratoria. En general, la frecuencia de esta entidad fue de un 10,0 %. (Tabla 4).
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En relación con las entidades nosológicas más frecuentes identificadas durante el ingreso en el hogar materno, se observó que predominó la anemia, con una frecuencia del 55,0 %, (más de la mitad de los gemelares); seguidos de la amenaza de parto pretérmino con un 37,5 %, y los gemelos discordantes, con una frecuencia de un 32,5 %. No se identificaron malformaciones congénitas. (Tabla 5).
DISCUSIÓN ]]>
Una de las más significativas tendencias en obstetricia en las últimas dos décadas es el incremento del embarazo múltiple, el cual se asocia a un mayor empleo de las técnicas de reproducción asistida y se reportan en el 3 % de todos los nacimientos, según algunos autores.8 En este estudio se identificaron 40 gemelares lo que constituyó el 7 % del total. Ninguna de las gestaciones gemelares identificadas en este trabajo fue resultado de estas técnicas.
La ultrasonografía transvaginal se ha empleado como instrumento para determinar la longitud normal del cérvix tanto en el embarazo simple como múltiple, así como para predecir la probabilidad de parto pretérmino en embarazos de alto riesgo. Un amplio estudio que incluyó 147 embarazos gemelares, demostró que la longitud cervical igual o menor de 25 mm a las 24 sem constituyó el mejor predictor de parto pretérmino espontáneo.9 En el servicio de Medicina Fetal del hospital base al que pertenece el hogar materno al que estamos haciendo referencia en este trabajo, se toman como puntos de corte la longitud cervical de 30 mm, la cual tuvo una buena especificidad y valor predictivo negativo, para la predicción de parto pretérmino antes de las 35 y 37 sem en los exámenes realizados en las 22-24 sem.
En una revisión de múltiples trabajos basados en la medicina de la evidencia, se reportó que el ingreso precoz no disminuyó la incidencia de parto pretérmino.10 Nuestros resultados coinciden con estos estudios, ya que se observó que el ingreso precoz en el hogar materno, antes de las 20 sem, no guardó relación significativa con una disminución en el número de casos en los cuales se presentó el parto antes de las 37 sem.
En el embarazo gemelar la restricción en el crecimiento fetal se encuentra en un 25 % de los neonatos independientemente de su corionicidad. La discordancia del peso al nacer al menos de un 15-20 %, es frecuentemente entre los gemelos y un factor de riesgo establecido para la morbilidad y mortalidad perinatal.11 En este estudio el bajo peso se identificó en el 45,0 % del total de gemelares, predominando en la gestación a término, con una incidencia de un 27,5 %.
El síndrome de dificultad respiratoria se identificó en este estudio con más frecuencia en aquellos casos en los cuales se les administró el esquema de maduración pulmonar en las sem 28 y 29, no así cuando se utilizaron por encima de esa edad gestacional. Existen pocos trabajos sobre uso de corticoides en embarazos múltiples. Burkett y otros utilizaron dexametazona prenatal en la prevención del síndrome de dificultad respiratoria en el embarazo gemelar, y no encontraron disminución en la incidencia de SDR.10 Turrentine y otros no encontraron diferencias entre 63 pares de gemelos que no recibieron esteroides y 21 que los recibieron. En este estudio no lo recibieron el 20 % de los casos y no se registró ningún neonato con SDR en este grupo.
Es importante señalar la relación existente entre el embarazo múltiple y el riesgo de 2 a 3 veces mayor de padecer anemia, debida tanto al marcado aumento de la volemia materna como al aumento de los requerimientos de hierro y folatos impuesto por un segundo feto.12,13 La anemia por deficiencia de hierro es frecuente en la gestación, y se agrava cuando la mujer llega al embarazo con reservas de hierro disminuidas. Esta deprime el sistema inmunológico, produciendo un mayor riesgo para sufrir de enfermedades intercurrentes (infección urinaria, hipertensión, entre otras).14 En este estudio la anemia fue la que predominó, con una incidencia de un 55,0 %.Otros autores reportan la anemia como la principal complicación en el embarazo múltiple.15 Paolo Ricci y otros la reportan en el 63,6 % de los embarazos triples,16 Cabrera y otros la reportan en el 12,9 % de 34 gestaciones múltiples.17 ]]>
Se concluye que:
El ingreso precoz en el hogar materno no guardó relación significativa con el parto pretérmino.
Predominó el bajo peso a término.
Se identificó el síndrome de dificultad respiratoria con más frecuencia en los grupos en los que se administraron tempranamente los inductores de la madurez pulmonar fetal.
La anemia fue la complicación que predominó, seguida de los signos de alarma de parto pretérmino y la discordancia intergemelar. ]]>
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Recibido:3 de septiembre de 2010.
Aprobado: 18 de septiembre de 2010.
Dra. Martha Patricia Couret Cabrera. Hogar Materno "Ismaelillo". Calle Kholy No. 57 entre 28 y 30. Nuevo Vedado, Plaza de la Revolución. La Habana, Cuba. Correo electrónico: patricouret@infomed.sld.cu
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