PRESENTACIÓN DE CASOS
Evisceración transvaginal
Transvaginal evisceration
Enia Ramón MusibayI; René Borges SandrinoII
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IEspecialista en I Grado en Cirugía General. Instructora. Hospital Militar Central "Dr. Carlos J Finlay". La Habana, Cuba.
RESUMEN
Se presenta una paciente de 55 años de edad que acude al cuerpo de guardia del Hospital General Docente "Dr. Carlos J. Finlay" con una evisceración transvaginal con compromiso vascular. Se realizó una hemicolectomía derecha urgente con cierre intraperitoneal de la cúpula vaginal, fue egresada a los 8 días con estado de salud satisfactorio.
Palabras clave: Evisceración transvaginal, hemicolectomia derecha, laparotomía urgente.
ABSTRACT
This is the case of a female patient aged 55 seen in tht Emergency Room of "Dr. Carlos J. Finlay" Teaching General Hospital presenting with transvaginal evisceration and vascular involvement. A urgent right hemicolectomy was performed with intraperitoneal closure of vaginal cupula being discharged at 8 days with a satisfactory health condition. ]]>
INTRODUCCIÓN
La evisceración vaginal es una afección poco frecuente. Alrededor de 50 casos fueron registrados el pasado siglo. Dada su rareza, hay pocos estudios sobre su incidencia, sin embargo algunos autores señalan un 0,14 %.1 Se presenta con mayor frecuencia en mujeres posmenopáusicas histerectomizadas y el intervalo de tiempo entre el acto quirúrgico y la complicación es variable, desde poco días a años. La cirugía ginecológica previa, las alteraciones de la cúpula vaginal y el hipoestrogenismo son factores de riesgo que propician la evisceración debido a la degeneración tisular progresiva del suelo pelviano.1,2
El intestino delgado es el órgano que se eviscera con mayor frecuencia, lo cual requiere de una intervención de urgencia que lleva implícito la resección parcial de este órgano si el riego arterial está comprometido.3
Presentación de caso
Paciente YGH, de 55 años de edad, hipertensa, ama de casa con antecedentes obstétricos de 5 embarazos, 2 partos y 3 abortos provocados.
Cinco meses previos al ingreso es intervenida quirúrgicamente por fibroma uterino anemizante, se realizó histerectomía total abdominal con doble anexectomía, sin complicaciones posoperatorias y evolución satisfactoria.
La paciente acude a emergencias por salida de asas intestinales a través de la vagina, dolor y distensión abdominal, precedido de coito después de 8 meses de abstinencia sexual. ]]>
Al examen físico encontramos estado febril y a nivel del abdomen distensión, dolor a la palpación y descompresión; a la auscultación los ruidos hidroaéreos abolidos, exteriorización de asas intestinales delgadas a través de la vagina con compromiso vascular de algunas de ellas (figuras 1 y 2).
Se comenzó hidratación y antibiótico terapia inmediata en el cuerpo de guardia con lavado de las asas con solución de suero fisiológico y empaquetamiento para traslado al quirófano. Se realiza laparotomía de urgencia con reducción de asas al abdomen con ayuda a través de la vagina; se constató compromiso de la vascularización de aproximadamente 25 cm de íleon terminal a menos de 4 cm de la válvula ileocecal, por lo que fue necesario realizar hemicolectomía derecha (figura 3).
Se observó desgarro de la cúpula, la cual se reparó por sutura directa con sutura absorbible de Vicryl 1 transabdominal (figura 4.) La evolución fue favorable, la paciente fue egresada a los 8 días.
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DISCUSIÓNSegún Ramírez en su estudio sobre herniación vaginal, el 62 % de las mujeres tenían antecedentes de histerectomía vaginal, el 32 %, de histerectomía abdominal, y el 5 % laparoscópica. Señaló además como factor de riesgo asociado el estado hipoestrogénico, que genera atrofia de la pared vaginal.4
Otros describieron una serie de factores de riesgo relacionados con mala técnica quirúrgica, infección posoperatoria, hematoma, coito antes de la curación completa, edad, radioterapia y tratamiento con corticoides.5
El tiempo que transcurre entre la histerectomía y la evisceración es muy variable; en la literatura revisada se señala un tiempo que va de semanas hasta 20 años después de la histerectomía, en el caso que describimos sucedió tras un periodo de 5 meses.6
El tratamiento de esta afección es quirúrgico y de urgencia, previas medidas de protección de las asas delgadas con sufrimiento para evitar traumas sobre agregados. El abordaje puede ser por vía vaginal, indicada cuando concurre prolapso de la cúpula vaginal tras una histerectomía o casos de enterocele en pacientes de alto riesgo; la vía abdominal convencional, laparoscópica, o una combinación de estas. La vía vaginal unida a la laparoscopia con parche de epiplón es una opción terapéutica más para pacientes de alto riesgo. La combinada es considerada la más adecuada por la mayoría de los autores, sobre todo ante la sospecha de isquemia intestinal. Una vez reducido el contenido eviscerado (generalmente asas delgadas) se procede a evaluar su viabilidad y resecar si es necesario, luego debe extirparse el tejido vaginal desvitalizado y lavar las superficies contaminadas; por último reparar el defecto vaginal mediante puntos con material irreabsorbible o colocando una malla no absorbible de polipropileno.7,8
Hay controversia sobre el momento ideal para reparar la disfunción del suelo pelviano. Algunos autores creen que la mejor opción es repararlo en un segundo tiempo quirúrgico, lo que conllevaría un menor índice de infecciones, aunque un riesgo añadido por una segunda anestesia y cirugía, la decisión depende fundamentalmente de la viabilidad y calidad de los tejidos, así como del estado general de la paciente.9 Es criterio del autor que si tenemos en cuenta la etiología de este proceso parecería adecuado colocar una malla a nivel del suelo pelviano en un primer tiempo si no existe peligro de sepsis como en el caso que se presenta. La vía de abordaje más adecuada depende de la experiencia del cirujano y las condiciones anatómicas del suelo pélvico a reparar.
En cuanto a cómo debe llevarse a cabo la reparación, unos abogan por el refuerzo de la cúpula vaginal con los ligamentos cardinales, útero sacros o realizando una sacropexia, sin embargo otros prefieren la reparación primaria. Para prevenir la recurrencia del enterocele, puede ser útil la obliteración del fondo del saco de Douglas (procedimiento de Moschowitz).
En el caso de defectos amplios de la pared vaginal pueden usarse colgajos miocutáneos, omentales y musculares, aunque en la actualidad se prefieren sustituciones protésicas (PTFE o polipropileno).10-12
Pocos casos de los reportados en la literatura han requerido de hemicolectomía derecha por necrosis del intestino, como en el caso presentado. El uso de antibióticos es discutido, aunque el autor prefiere su manejo a dosis terapéuticas, teniendo en cuenta el riego de sepsis que acompaña a este tipo de intervención.
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CONCLUSIONESA pesar de su poca frecuencia, la evisceración transvaginal representa una emergencia quirúrgica, el tratamiento adecuado de las disfunciones pelvianas, la realización de cirugías ginecológicas con una técnica depurada evitará en gran medida la aparición de la misma y su repercusión sobre los órganos de la cavidad abdominal.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Recibido: 13 de septiembr de 2010.
Aprobado: 30 de septiembre de 2010. ]]>
Dra. Enia Ramón Musibay. Hospital Militar Central "Dr. Carlos J Finlay". Calle 114 y ave. 31. Marianao. La Habana, Cuba. Correo electrónico: eborges@infomed.sld.cu ]]>
