OBSTETRICIA
Migraña asociada a la gestación, epidemiología, terapéutica y evolución clínica en una población cubana
Pregnancy-associated migraine, epidemiology, therapy and clinical course in a Cuban population
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MSc. Ernesto Canciano Chirino, MSc. Reina María López Silverio, MSc. Annia Alfonso Guerra, Lic. Orlando Río PoncianoPoliclínica General Docente. "Felipe Ismael Rodríguez Ramos". San Antonio de los Baños. Artemisa, Cuba.
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: Migraña es la enfermedad neurológica más frecuente asociada a la gestación, 20 % en mujeres fértiles, con difícil manejo farmacológico y escaso nivel de evidencias nacionales.
OBJETIVOS: Se realizó una investigación caracterizando variables capaces de influenciar en la evolución clínica de gestantes migrañosas, desde enero 2006 hasta diciembre 2009, en una consulta clínica/obstétrica regional en San Antonio de los Baños, Artemisa, Cuba. Se identificó: edad, intensidad de la cefalea y tiempo gestacional, frecuencia según variedad de migraña, terapéutica farmacológica empleada y dosis, además de evaluar otras enfermedades asociadas al embarazo.
MÉTODOS: Estudio descriptivo prospectivo, seleccionando aleatoriamente 240 gestantes con 1 o más crisis de cefalea que cumplían los criterios diagnósticos de migraña de la International Headache Society (IHS). ]]>
RESULTADOS: La media global fue de 23,75 años, con tendencia a disminuir según análisis de normalidad. Fueron más frecuentes e intensas las crisis en el puerperio (50,4 %), con franca asociación estadística entre variables. Predominó la migraña con aura (proporción 2/1) en mayor relación con la frecuencia de las crisis (74,5 %) demostrado por Chi2 (p< 0,05, IC 95 %), el paracetamol fue el medicamento más usado a mayor dosis (66,1 %). Hipertensión arterial fue la patología más frecuente (25,8 %) con alto riesgo atribuible (18 X 1000).
CONCLUSIÓN: Aunque no influye significativamente en la evolución final de la gestación, la migraña se presenta tempranamente en la vida con difícil control terapéutico dependiendo de su variedad y frecuencia, capaz de potencializar en un futuro mediato el riesgo vascular.
Palabras clave: Gestación, migraña, terapéutica, clínica, epidemiología.
INTRODUCTION: Migraine is the more frequent neurological disease associated with pregnancy, the 20 % of fertile women with difficult pharmacologic management and a low level of national evidences.
OBJECTIVES: The aim of present research is to characterize the variables able to influence on the clinical course of migrainous pregnants from January, 2006 to December, 2009 in a clinical/obstetric consultation of the San Antonio de los Baños regional, Artemisa province, Cuba. Authors identified age, headache intensity and gestational time, frequency according to migraine variety, pharmacological therapy used and the dose, also, other diseases associated with pregnancy were evaluated.
METHODS: A randomized prospective and descriptive study was coneucted in 240 pregnants with one or more headache crises who meet the diagnostic criteria of migraine according to the International Headache Society. ]]>
RESULTS: The global mean was of 23.75 years, with a trend to decrease according to the normality analysis. In puerperium such crises were more frequent and intense (50.4 %), with a frank statistical association among variables. The was predominance of migraine with aura (ratio 2/1) in a greater relation to crises frequency (74.5 %) demonstrated by means of Chi2 (p < 0.05, 95 % CI), the paracetamol was the more used drug at high dosis (66.1 %). Arterial hypertension was the more frequent pathology (25.8 %) with a attributable high risk (18 x 1000).
CONCLUSION: Although it not influence significantly in the final course of pregnancy, migraine is present early in life with a difficult therapeutical control depending on variety and frequency, able to increase the vascular risk in a near future.
Key words: Pregnancy, migraine, therapeutics, clinics, epidemiology.
INTRODUCCIÓN ]]>
La migraña se considera la enfermedad neurológica más frecuente asociada a la gestación, hasta el 20 % en mujeres en edad fértil,1 su diagnóstico diferencial y manejo terapéutico es muy complejo por el riesgo potencial de malformaciones fetales o terminación abrupta del embarazo, aunque algunos estudios aseguran lo contrario.2,3
La aparición de cefalea vascular de novo en este momento de la vida hace pensar en causas secundarias, menos frecuentes pero más temidas, como: angiopatía amiloide cerebral puerperal, flebotrombosis intracraneal o el infarto migrañoso, sin existir estudios en la literatura revisada que particularicen la evolución de la gestante migrañosa, o sea aceptado internacionalmente el término: migraña gestacional.4,5
El gran problema consiste en el tratamiento farmacológico a emplear, muchas veces es necesario el debate entre clínicos y obstetras, teniendo en cuenta el persistente déficit de neurólogos en atención primaria y a veces secundaria.6 En Cuba alrededor del 50 % de la población adulta es femenina, para un 53,7 de porcentaje en edad reproductiva con prevalencia de migraña en ciertas áreas rurales, con 24,3% para dicho sexo.7,8
Según estos datos y atendiendo a la escasez de evidencias nacionales sobre el tema se realizó una investigación en una consulta clínico-obstétrica regional en la actual provincia de Artemisa, Cuba, durante 4 años con el objetivo de identificar variables clínico- epidemiológicas y terapéuticas determinantes en la evolución de la gestación, en pacientes migrañosas. Se particularizó en: edad, intensidad de la cefalea según tiempo gestacional, frecuencia de las crisis atendiendo a la variedad de migraña, terapéutica farmacológica y dosis a emplear, además de otras patologías asociadas al embarazo.
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MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo prospectivo en una consulta clínico-obstétrica regional ubicada en el Policlínico "Felipe I. Rodríguez Ramos", municipio San Antonio de los Baños, desde enero de 2006 hasta diciembre de 2009.
De una población de 2 143 gestantes atendidas -diagnosticadas previamente el embarazo- se seleccionaron aleatoriamente aquellas que refirieron 1 o más crisis de cefalea desde el diagnóstico de la gestación, cuya cefalea cumplía los criterios clínicos de migraña establecidos por la International Headache Society (IHS),9 se definió así una población objetiva de 240 pacientes. Fueron excluidas las migrañosas conocidas que no presentaron crisis durante la gestación, en aras de aumentar la validez externa de la investigación.
Para la edad se calculó media global, más coeficiente de asimetría de Fisher para contraste de normalidad. La intensidad de la cefalea se clasificó en tres categorías (leve, moderada y grave) empleadas en estudios epidemiológicos previos,10 acorde a los criterios del IHS, dividiendo tiempo gestacional en: hasta 6 meses, de 7 meses fecha de parto y puerperio, se calculó relación entre índices de asociación empleando el test gamma de Goodman-Kruskal. La frecuencia de la cefalea quedó representada en hasta 3 y más de 3 crisis, igual se estableció variedad de migraña (con aura/sin aura) determinando proporción y su asociación estadística, se empleó Chi2 con 3 grados de libertad. Se representaron los medicamentos empleados en más del 25 % de las estudiadas, se clasificaron las dosis como baja o alta según lo establece el Programa Nacional de Medicamentos. Se tabularon aquellas patologías presentes en más del 15 % de las migrañosas, calculando y discutiendo el riesgo atribuible en la entidad de mayor incidencia.
Se empleó un intervalo de confianza calculada del 95 % y n-1 grados de libertad, para cada estadígrafo en particular. Se creó una base de datos en EXCEL, ellos se procesaron empleando el paquete estadístico V6.
Se contó con el consentimiento informado verbal y por escrito de cada paciente para participar en la investigación. ]]>
RESULTADOS
El 44,5 % de las pacientes se encontraba entre 23 y 28 años (tabla 1), para una media global de 23,75 años. El coeficiente de asimetría de Fisher fue de g =-1,55, con franca desviación izquierda en la distribución de los datos.
Con diferencias significativas de frecuencias de las crisis entre puerperio y 1er. semestre (50,4 y 38,4 %, respectivamente), la intensidad del dolor también aumentó en el posparto (65,9 % de los moderados) empeoró solo un 11,2 % de las pacientes durante la gestación, (tabla 2). Se demostró, estadísticamente (0,23 según test gamma), que existe asociación entre evolución en el tiempo de la gestación e intensidad de la crisis migrañosa.
En la tabla 3 se muestra que fue importante la presencia de migraña con aura (proporción 2/1), con mayor frecuencia de las crisis (74,5 %). Fue igual de significativo el estadígrafo Chi 2 (p< 0,05, IC 95 %) para esta variedad de migraña, atendiendo a la frecuencia de las crisis.
Solo 98 pacientes (48,3 %) no necesitaron medicamentos para alivio del dolor, indicándose tratamiento profiláctico a muy pocos casos (propanolol 3,7 %), contrastando con el mayor uso y dosis del paracetamol (66,1 % del total de dosis alta) (tabla 4). ]]>
En la tabla 5 se aprecia que la hipertensión arterial marcó protagonismo (25,8 %), aunque debe destacarse que solo el 40,8 % de la población estudiada presentó otras enfermedades. El riesgo atribuible fue de 18 por 1000.
DISCUSIÓN
Algunos autores11 reportan edades muy similares (media 22,95), con inclinación a aparecer tempranamente. Ellos investigaron gestantes que padecían migraña menstrual, que debuta en edades relacionadas con la menarquia (edad promedio 13 años en Cuba) y en quienes el tratamiento abortivo de la crisis con estrógenos, anticonceptivos orales o antiestrogénicos (danazol, tamoxifeno), provocan muchas veces trastornos menstruales con embarazos no deseados.12 No obstante la edad está por debajo de la media en que se embarazan las cubanas (25 años), con tendencia a disminuir.
Se conoce que las cefaleas tienden a aumentar en el 3er. trimestre sin sufrir cambios en sus patrones un 20 % de las migrañosas,13 Stein14 plantea 37 % de migraña en la primera semana del posparto. Estos resultados son inferiores a los aquí presentados, ello responde a que no particularizaron migraña sino el comportamiento en general de las cefaleas, trabajaron con mayor población y los datos fueron recogidos a través de cuestionarios dirigidos creando sesgos. No apareció en la literatura revisada artículo que relacione intensidad y frecuencia de las crisis migrañosas, durante el embarazo, ni analice su asociación estadística.
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La migraña con aura es más frecuente que continúe con la gestación,15 mejora solo la migraña menstrual o asociada a la menstruación, incluso el 10 % de las pacientes que tienen la primera crisis estando embarazadas presentan aura.16 Se piensa que el pobre alivio de los síntomas y su frecuencia durante la gestación se deban a los altos niveles de estrógenos, estos aumentan la síntesis de prostaglandinas que sensibilizan a los nociceptores y promueven el desarrollo de inflamación neurogénica produciendo dolor.
El uso de medicamentos durante la gestación debe ser limitada, estos quedan indicados cuando las medidas no farmacológicas (evitar ciertos alimentos, el estrés, la falta de sueño, entre otros) no surtan efecto.17 En un reporte sobre uso y abuso de medicamentos los analgésicos menores alcanzaron un 34,7% llevando paracetamol la mayor parte,18 muy por debajo a lo presentado en la presente investigación, ello puede estar relacionado con la presencia de otros factores comórbidos que empeoran la respuesta al tratamiento (ansiedad, depresión, estrés y trastornos del sueño) más frecuentes de 3-5 veces en mujeres migrañosas19 y que tienden a agravarse durante la gestación, facilitando la automedicación con la resultante interconsulta tardía a los especialistas.6
Un estudio20 examinando relación entre migraña y enfermedades cardiovasculares durante el embarazo, arrojó un Odds Ratio (OD) para preeclampsia e hipertensión gestacional de 2,29 2,46. Aquel es un estudio de casos-control que analizó 33 956 gestantes migrañosas, donde se calculó OD que no necesariamente guarda relación con el riesgo atribuible (el primero es un estadígrafo epidemiológico tendente a establecer causalidad, el segundo indica beneficio al establecer una medida sanitaria en un grupo expuesto a un factor de riesgo). Además sus conclusiones permiten establecer relación, no asociación en el tiempo entre 2 sucesos (migraña y daño vascular); no obstante los resultados son muy similares a los del presente estudio.
Aunque no influye significativamente en la evolución clínica obstétrica final de la gestación, la migraña se presenta tempranamente en la vida con difícil control terapéutico dependiendo de su variedad y frecuencia, capaz de potencializar en un futuro mediato el riesgo vascular en la mujer en edad fértil.
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Agradecimientos
Los autores agradecen la colaboración prestada por la alumna de 4to. año de Medicina y alumna ayudante en Medicina Interna, Sunaidy Valdés Busquet.
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Recibido: 2 de abril de 2011.
Aprobado: 17 de abril de 2011.
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MSc. Ernesto Canciano Chirino. Policlínica General Docente "Felipe Ismael Rodríguez Ramos". San Antonio de los Baños, Artemisa. Cuba. Correo electrónico: ecanciano@infomed.sld.cu. Teléfono: 047-362501 ]]>
