Interrupción del embarazo en la preeclampsia agravada lejos del término y de aparición tardía

Termination of Pregnancy in Aggravated Preeclampsia Far From Term and Late Appearance

MSc Dr. Juan Antonio Suárez González, MSc Dr. Mario Gutiérrez Machado, MSc Dra. María Elena Benavides Casal, Dra. Zulian Sarmiento Benavides, Dr. Ahmad Rafi Noorani Rozan

Hospital Provincial Docente Ginecobstétrico “Mariana Grajales”. Santa Clara. Villa Clara, Cuba.

RESUMEN

Introducción: la preeclampsia-eclampsia es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal.
Objetivos: caracterizar la preeclampsia agravada lejos del término y de aparición tardía en el momento de la interrupción del embarazo.
Método: estudio descriptivo de corte transversal en gestantes que ingresaron en el Hospital Ginecobstétrico “Mariana Grajales” con diagnóstico de preeclampsia agravada entre los años 2011 – 2013. La muestra quedó constituida por 347 mujeres, la cual se subdividió en lejos del término y aparición tardía. Los datos tomados de la base de datos en Excel que proceden de los archivos del Departamento de Estadísticas del Hospital fueron exportados a un fichero de datos en SPSS versión 15.0.
Resultados: las principales causas de interrupción fueron los signos clínicos de agravamiento. Predominó el parto distócico por cesárea en un 56,8 %. Los recién nacidos con apgar normal, tuvieron un peso medio de 2723 gramos mientras, que los óbitos como promedio pesaron 1292 gramos. No se reportaron muertes maternas en el periodo de estudio y las complicaciones perinatales surgieron solo en relación con la aparición lejos del término.
Conclusiones: los signos de agravamiento materno resultaron el principal motivo de interrupción del embarazo y el parto distócico por operación cesárea predominó en la muestra. Cuando los embarazos llegan más cerca del término y el peso de los recién nacidos resulta superior a 2500 gramos, los resultados perinatales son favorables, inverso, sucede en la preeclampsia de aparición lejos del término.

Palabras clave: embarazo, preeclampsia, recién nacido.

ABSTRACT

Introduction: Preeclampsia-eclampsia is a major cause of maternal and perinatal morbidity and mortality. ]]> Objectives: Characterize preeclampsia far from term and late appearance at the time of the abortion.
Method: A descriptive cross-sectional study was conducted in pregnant women who were admitted to Mariana Grajales Gynecology and Obstetrics Hospital and who were diagnosed with aggravated preeclampsiafrom 2011 to 2013. The sample was composed of 347 women; they was subdivided into far from term and late appearance. The data collected from the Excel database fromthe Hospital Statistics Department files were exported to a SPSS data file version 15.0.
Results: the main causes of disruption were clinical signs of aggravation. Dystocia cesarean predominated (56.8%). Normal-Apgar newborns had an average weight of 2723 grams while the average deaths weighed 1292 grams. No maternal deaths were reported in the study period and perinatal complications arose only in relation to the appearance far from term.
Conclusions: maternal signs of deterioration were the main reason for abortion; cesarean section for dystocia predominated in the sample. When pregnancies come closer to term and newborns weight is higher than 2500 grams, perinatal outcomes are favorable, but the results are not favorable when preeclampsiaoccurs far from term.

Keywords: pregnancy, preeclampsia, newborn.

INTRODUCCIÓN

Los trastornos hipertensivos del embarazo complican con frecuencia, el curso del mismo. En países industrializados son la principal causa de muerte materna y una de las principales causas de morbilidad y mortalidad perinatal.

El trastorno está integrado por un síndrome materno, caracterizado por hipertensión de nueva aparición y proteinuria, que aparece después de las 20 semanas de gestación con remisión espontánea en el postparto, y un síndrome fetal manifestado, cuando la enfermedad aparece a fines del segundo trimestre o principios del tercero; en forma de restricción del crecimiento intrauterino, oligohidramnios o flujo sanguíneo anómalo en los compartimientos materno y fetal.³

Esta diferencia identifica dos tipos de preeclampsia: una de aparición precoz, asociada a mal adaptación autoinmune, más frecuente en países sub desarrollados; y otra de aparición tardía, asociada con un trastorno metabólico, más frecuente en países desarrollados. Involucra dos poblaciones diferentes, que reflejan los tipos dominantes de preeclampsia.⁴

Existen múltiples criterios para la interrupción del embarazo en pacientes con preeclampsia agravada, pero cuando la edad gestacional resulta menor de 34 semanas, se convierte en un dilema para lograr buenos resultados en el binomio madre hijo. En Villa Clara, esta problemática se ha mantenido durante los últimos años, por lo que es objetivo de este trabajo caracterizar las embarazadas con preeclampsia agravada lejos del término y de aparición tardía, según el momento de la interrupción durante los tres años 2011, 2012 y 2013.

MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en gestantes que ingresaron, en la sala de Cuidados Especiales Perinatales del Hospital Gineco-obstétrico “Mariana Grajales” con diagnóstico de preeclampsia y signos de agravamiento entre los años 2011 – 2013. Se tuvo presente los diferentes criterios para su diagnóstico, basados en las cifras elevadas de tensión arterial, los signos de agravamiento, las cifras elevadas de proteinuria, etc.

La muestra quedó constituida por la 347 mujeres que presentaron preeclampsia con signos de agravamiento, durante el periodo antes señalado, considerándose para la misma los criterios de inclusión y exclusión. Se tomó en consideración todos los criterios éticos tomados tanto de la paciente como de la investigación.

Para la recogida de la información se confeccionó un cuestionario con las variables de interés que se obtuvieron por dicha encuesta a través, de la revisión de historias clínicas individuales, de entrevistas a las pacientes y de datos ofrecidos por el departamento de estadísticas del hospital.

Los datos tomados de la base de datos en Excel que proceden de los archivos del departamento de estadísticas del hospital, fueron exportados a un fichero de datos en SPSS versión 15.0, paquete estadístico utilizado para realizar el análisis. Se implantaron tablas y gráficos para mostrar la información resumida.

Se hizo uso de la Prueba de Chi Cuadrado para bondad de ajuste con la hipótesis de equiprobabilidad, de comportamiento de las categorías de las variables a las que se les analizó. La Prueba de Chi Cuadrado para probar si entre las variables analizadas había independencia estadística (cuando p > 0,05), dependencia estadística (cuando p< 0,05) o alta dependencia estadística (cuando p< 0,01).

Para determinar la asociación o no, entre una variable cuantitativa y una cualitativa se utilizó la prueba no paramétrica U de Mann Whitney, debido a la ausencia de ajuste de las variables cuantitativas a una distribución normal. Se tuvieron en cuenta los mismos criterios de significación anteriores.

RESULTADOS

La tabla 1 muestra las causas que incidieron en la interrupción de la gestación en pacientes con preeclampsia agravada. Resultó de forma general que los signos de agravamiento, sobreañadieron una hipertensión arterial crónica en 167 pacientes, y los signos de agravamiento de la preeclampsia en 89 gestantes, fueron las principales causas de interrupción del embarazo en este periodo de estudio. Seguida de otras causas de agravamiento como el óbito fetal, el retardo del crecimiento intrauterino, el inicio espontáneo del trabajo de parto, el oligohidramnios, por hematomas retroplacentarios y en menor proporción causas como iteradas, la rotura prematura de membranas y la presentación pelviana. En este periodo como motivo de interrupción del embarazo se registraron 5 casos con eclampsia.

Cuando se analizan estas causas en cada subgrupo hay elementos que marcan las diferencias entre ambos. Si se analizan causas como la hipertensión arterial crónica, con preeclampsia sobreañadida, hay un predominio marcado en la aparición tardía 83,4 % en relación a la preeclampsia agravada, lejos del término con 16,9 %. Así sucede también, con el resto de las causas, pero resulta destacable por la importancia perinatológica que tiene, la incidencia de los óbitos fetales como causa de interrupción, con 30 en total, de los 39 reportados en estos tres años, y donde el 73,3 % corresponde al grupo de aparición lejos del término.

Existe un número de gestantes (n = 9) que, aunque presentó óbitos fetales no fue esta la causa de interrupción.

De los motivos de interrupción del embarazo se asociaron, de manera muy significativa (p < 0,01), al tipo de preeclampsia la aparición de signos de agravamiento, el óbito fetal, la Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) y el hematoma retroplacentario (HRP).

La eclampsia se asoció de manera significativa (p < 0,05). Observándose que en estos casos las pacientes con aparición tardía que presentaron mayores porcentajes fueron las que no tenían complicaciones.

El peso del recién nacido y la edad gestacional en el momento de la interrupción se muestra en la tabla 3 donde se distribuyen los resultados según el puntaje de Apgar normal y los óbitos fetales.

Los recién nacidos con Apgar normal tuvieron un peso medio de 2723 gramos mientras que los óbitos como promedio pesaron 1292 gramos. Con relación a la edad gestacional de interrupción, la de los Apgar normal resulto 37,1 semanas como promedio y la de los óbitos fue 31,4 semanas. En ambos casos las diferencias observadas fueron estadísticamente muy significativas (p < 0,01).

En la tabla 4 se describen las principales complicaciones perinatales en los casos con preeclampsia agravada de aparición, lejos del término y tardía en el período de estudio. La prematuridad (144), el bajo peso al nacer (116) y la RCIU en 116 casos resultaron las complicaciones más frecuentes, aunque existen otras que influyen directo en los resultados perinatales, destacándose el óbito fetal en 39 casos.

Aparecieron además, complicaciones neonatales como íctero neonatal, hipocalcemia, hipoglicemia, distrés respiratorio del recién nacido, edema pulmonar y cardiopatías.

Las complicaciones perinatales que se relacionan de manera muy significativa con el tipo de preeclampsia fueron la prematuridad, el bajo peso, el óbito fetal y la RCIU (p < 0,01). Se observa que en estos casos la preeclampsia precoz fue la que predominó. El resto de las complicaciones no se asoció con el tipo de preeclampsia.

Dando continuidad a los indicadores de evaluación perinatal, en relación al peso del recién nacido en la tabla 5 se muestran los estadígrafos del peso en relación al tipo de preeclampsia.

El peso medio de los recién nacidos de madres que presentaron preeclampsia lejos del término fue de 1297 gramos, y el de los de madres con preeclampsia tardía fue de 2808 gramos. Estas diferencias resultaron según el estadístico U de Mann Whitney muy significativas (p < 0,01).

DISCUSIÓN

En los resultados influyeron el número de cada grupo, fue mayoritario las pacientes con aparición tardía, lo que diluye la muestra y obliga a aparecer elementos que pueden estar en relación con un embarazo en curso normal como iteradas, la rotura prematura de membranas (RPM), inicio espontáneo del trabajo de parto y presentación pelviana.

En los últimos tiempos se ha protocolizado que en pacientes con embarazos mayores de 34 semanas, el manejo suele ser similar al embarazo a término en algunas entidades, por ejemplo RPM, síntomas de parto pretérmino, etc. En el caso de los trastornos hipertensivos, no se incorpora tratamiento oral con metildopa, a estas pacientes con fetos viables, y se decide en muchos casos la interrupción del embarazo como tratamiento definitivo de la enfermedad.

Las complicaciones de la preeclampsia, que muchas veces son las que inciden en la interrupción del embarazo, dependen de la edad gestacional en la que aparece, la presencia o no, de complicaciones médicas, la gravedad de la preeclampsia y la calidad de la atención médica.⁵

Toda gestante con alguna forma de hipertensión arterial durante el embarazo está predispuesta a tener un parto distócico. Por cada 10 gestantes hipertensas, 9 terminarán su embarazo por vía cesárea. Ello guarda relación con la frecuencia, relativa alta, con que se presentan complicaciones que requieren de esta intervención, para preservar la integridad de la madre y el producto.⁶

Vazquez ⁷ empleó la cesárea en el 91 % de sus pacientes. Este autor menciona que el manejo conservador unido a la desfavorable condición intrauterina, es causa de mortinatos. Se empleó la cesárea entre el 53 y el 79 % de sus pacientes, dependió de la gravedad del cuadro materno y la edad gestacional.

Resultados similares fueron encontrados en Europa, donde se detectó que el 61,2 % de las pacientes con hipertensión inducida por el embarazo lo terminan mediante operación cesárea,⁸ y por Barton y colaboradores,⁹ quienes encontraron un 67,24 % de gestantes hipertensas que terminaron por vía cesárea, en una muestra de 118 embarazadas con preeclampsia grave.

Suárez y colaboradores ¹⁰ encontraron en un estudio realizado en este mismo Hospital Ginecobstétrico “Mariana Grajales”, sobre morbilidad obstétrica extremado grave, que el parto distócico por cesárea, una problemática muy actual en el medio; se convierte en el principal factor relacionado con la morbilidad obstetricia. En los dos años estudiados en el número de pacientes diagnosticadas de graves, predominan el parto distócico por cesárea, 36 y 48 al respecto en el 2007 y 2008.

La terminación de la gestación es un criterio que difiere entre los estudios realizados en relación con la preeclampsia con signos de gravedad, está dado por la edad gestacional y el grado de compromiso materno y fetal, que esta enfermedad produzca en la madre. En lo que coinciden todos los autores es que la terminación del embarazo debe ser después de las 37 semanas si las condiciones materno fetales lo permiten. ^11,12

Diversos estudios mencionan que cerca del 90 % de los hijos de madres preeclámpticas presentan mayor morbilidad neonatal. ^13-15 Sin embargo, en la actualidad el conocimiento y tratamiento de las mujeres con preeclampsia ha avanzado de tal manera que se ha reducido la morbilidad en los neonatos, aunque todavía no se ha logrado determinar la causa de este problema.

Informes recientes señalan que ha disminuido, sobre todo, la frecuencia del síndrome de dificultad respiratoria, de hemorragia intraventricular y de enterocolitis necrotizante, debido a que con la preeclampsia, se piensa que el feto se encuentra sometido a cierto grado de estrés, lo que promueve una maduración orgánica más rápida.^16-18 La frecuencia de malformaciones graves en estos pacientes es del 2 %, por lo que es similar a la frecuencia en la población general.¹⁹

Otras alteraciones en los neonatos de madres preeclámpticas, documentadas en la literatura consultada, fueron la neutropenia, la septicemia temprana y las infecciones nosocomiales,²⁰ que no fueron relevantes en el presente estudio.

Se concluye que los signos de agravamiento materno resultó el principal motivo de interrupción del embarazo y el parto distócico por operación cesárea, predominó en la muestra. Cuando los embarazos llegan más cerca del término y el peso de los recién nacidos resulta superior a 2500 gramos, los resultados perinatales son favorables, inverso, sucede en la preeclampsia de aparición lejos del término.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Álvarez Báez PL. Hipertensión: en Orlando Rigol Ricardo. Obstetricia y Ginecología. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2004. p. 126-36.

2. Williams O. Trastornos hipertensivos del embarazo. 21ed. Buenos Aires: Panamericana. 2005. p. 489-532.

3. Infante Ricard Y, Avello Faura M, Apiao Brito S, Pérez Piñeda M, Isaac González M. Hipertensión arterial en el embarazo: algunos aspectos epidemiológicos: 2do. semestre de 2004. Rev Electrón Zoilo Marinello Vidaurreta. Ene-mar 2007 [citado 21 May 2014];32(1). Disponible en: http://www.ltu.sld.cu/revista/index_files/articles/2007/ene-marz07/ene-mar2007_5.htm

4. Paradisi G, Biaggi A, Savone R. Cardiovascular risk factors in healthy women with previous gestational hypertension. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:1233-8.

5. Humberto Rivera M. Hipertensión y embarazo. Rev Fac Cien Med Univ Nac Cordoba [Internet]. 2009 [citado 2 Abr 2014]. [aprox. 9 p.]. Disponible en: http://www.bvs.hn/RFCM/pdf/2009/pdf/RFCMVol6-1-2009-9.pdf

6. Cárdenas Ramón I, Águila Setien S. Incidencia de la hipertensión arterial en gestantes con oligohidramnios. Rev Cubana Obstet Ginecol. Sept-dic 2005; [citado 21 May 2014]31(3). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-600X2005000300007&lng=es

7. Vázquez Niebla JC, Vázquez Cabrera J, Namfantche J. Asociación entre la hipertensión arterial durante el embarazo, bajo peso al nacer y algunos resultados del embarazo y el parto. Rev Cubana Obstet Ginecol. 2003 [citado 4 Jul 2014];29(1). Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/gin/vol29_1_03/gin05103.htm

8. Duley L,Meher S, Jones L.Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013; Issue 7. Art. No.: CD001449.

9. Barton JR, Barton LA, Istwan NB. Elective delivery at 340/7 to 366/7 weeks’ gestation and its impact on neonatal outcomes in women with stable mild gestational hypertension. Am J Obstet Gynecol. 2011;204:44.e1-5.

10. Suárez González JA, Cabrera Delgado MR, Gutiérrez Machado M, Corrales Gutiérrez A, Cairo González V, Rodríguez Royelo L, et al. Resultados de la atención a pacientes con riesgo de preeclampsia-eclampsia. Rev Cubana Obstet Ginecol. 2012 [citado 21 May 2014];38(3):8. Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/gin/v38n3/gin03312.pdf

11. Spaan JJ, Sep SJS, Lopes van Balen V, Spaanderman MEA, Peeters LLH. Metabolic Syndrome as a Risk Factor for Hypertension After Preeclampsia. Obstet Gynecol. 2012;120:311-7.

12. Sibai BM. Management of late preterm and early-term pregnancies complicated by mild gestational hypertension/pre-eclampsia. Semin Perinatol. 2011;35(5):292-6.

13. Gown V, Al-Zakwani I. Prevalence of cesarean delivery in preeclamptic patients with elevated uric acid. Hypertension in pregnancy. 2010;29:231-5

14. Cruz-Martínez R, Figueras F, Hernández-Andrade E, Oros D, Gratacos E. Fetal brain Doppler to predict cesarean delivery for nonreassuring fetal status in term small-for gestational-age fetuses. Obstet Gynecol. 2011 [citado 30 Marz 2014];117(3):618-26. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21343765

15. Bahado-Singh RO, Jodicke C. Uterine artery Doppler in first-trimester pregnancy screening. Clin Obstet Gynecol. 2010 Dec [citado 8 Dic 2013];53(4):879-87. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21048455

16. Dennis AT. Management of pre-eclampsia: issues for anaesthetists. Anaesthesia. 2012;67(9):1009-20.

17. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Royal College of Midwives, National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy. NICE Clinical Guidelines, No. 107. London: RCOG Press; 2010.

18. Magriples U, Boynton MH, Kershaw TS, Schindler S, Ickovics JR. Blood Pressure Changes during Pregnancy: Impact of Race, Body Mass Index, and Wight Gain. Am J Perinatol. 2013;30(5):415-24.

19. Santana G. Hipertensión arterial en el puerperio. Rev Med. Electrón. 2012;34(2):186-98.

20. Prabhu TR. Cerebrovascular complications in pregnancy and puerperium. J Obstet Gynaecol India. 2013;63(2):108-11.

Recibido: 20 de noviembre de 2014.
Aprobado: 2 de diciembre de 2014.

Juan Antonio Suárez González . Hospital Provincial Docente Ginecobstétrico “Mariana Grajales”. Santa Clara. Villa Clara, Cuba. Correo electrónico: jasuarez@hmmg.vcl.sld.cu