La cesárea como la más antigua de las operaciones obstétricas

Cesarean section as the oldest of obstetric operations

Miguel R. Sarduy Nápoles,^I Lisbet L. Molina Peñate,^I Grethell Tapia Llody,II Claudia Medina Arencibia,^II Damayancy de la C. Chiong Hernández^II

^I Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas. La Habana. Cuba.
^II Facultad de Ciencias Médicas "Victoria de Girón". Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, Cuba.

RESUMEN

La historia de la Obstetricia ha estado indiscutiblemente ligada a una de las intervenciones quirúrgicas más antiguas que conoce la humanidad: la operación cesárea. La extracción del feto a través de las paredes abdominal y uterina, es practicada por el hombre desde la prehistoria. El objetivo del trabajo es presentar el desarrollo de esta cirugía obstétrica en la historia de la Medicina universal. Se revisaron 28 documentos contenidos en bibliotecas, portales digitales y textos. Se realizó la investigación de esta técnica quirúrgica a través de los años y se identificaron los momentos más importantes en su progreso, sus logros y reveses. Misterio, magia, sangre, leyenda y muerte definieron la historia de la cesárea desde su origen hasta la era moderna en que se lograron mejores resultados. La cesárea ha sido una de las cirugías de mayor permanencia en la historia de la Medicina, existiendo a lo largo de los siglos y controversial respecto a sus múltiples técnicas e indicaciones.

Palabras clave: historia; obstetricia; intervenciones quirúrgicas; operación cesárea.

ABSTRACT

The history of obstetrics has been undeniably linked to one of the oldest surgical interventions known to humankind: cesarean section. Man practices the extraction of the fetus through the abdominal and uterine walls, since prehistory. The objective of this paper is to present the development of this obstetric surgery in the history of universal medicine. Twenty-eight documents contained in libraries, digital portals and texts were reviewed. The investigation of this surgical technique was carried out and the most important moments in its progress, its achievements and setbacks were identified. Mystery, magic, blood, legend and death defined the history of cesarean from its origin to the modern era in which better results were achieved. Cesarean section has been one of the most permanent surgeries in the history of medicine. Throughout centuries, it has been controversial with respect to its multiple techniques and indications.

Keywords: history; obstetrics; surgical intervention; cesarean operation.

La Obstetricia es la rama de la Medicina que se dedica a la atención y el tratamiento de la madre antes, durante y después del nacimiento. El término se deriva del latín obstetrix, que significa partera.¹

Se asume que el parto en épocas remotas ocurría en forma solitaria, sin ayuda (época pre obstétrica). Esto ya fue descrito en Grecia cuando Homero en un verso del himno a Apolo relata el cuadro típico del parto solitario:²

"Apolo, hijo de Júpiter y de Latona, va a nacer. Ilitia, árbitro de los dolores vuela a Delos donde está Latona. Ésta, sintiéndose próxima a parir, se sobrecoge, y abrazándose a una palmera, apoya las rodillas en el tierno césped. La tierra entonces le sonríe y nace Apolo."²

Los primeros pasos en el arte de la Obstetricia, fueron dados también en épocas remotas de la prehistoria y transmitidos de generación en generación, de boca a oído, como un buen hacer por el otro y la especie. Probablemente las primeras acompañantes fueron las que habían tenido la experiencia de parir. La aparición de hechiceras, curanderas, brujos, u otros semejantes probablemente aparecieron a raíz de casos de partos complejos que no se producían en forma espontánea y por experiencias de muertes maternas y fetales que los obligaba a invocar a través de ellos y hacia los cielos a las divinidades de cada época.²

En Egipto (6000-1200 a. C.), el Papiro de Ebers (1550 a.n.e.), contiene compendios médicos, información ginecológica de la época sobre prolapsos, qué hacer con cuadros de irritación genital, duchas vaginales, pesarios y hasta cómo provocar un aborto.

Los estimulantes del parto que también figuraban en ese papiro eran seguramente lo validado de la época y consta del uso de sal, cebolla, aceite, menta, incienso, vino, cáscaras de escarabajo y tortuga. No faltaron en él las orientaciones sobre la lactancia.³

Ya hacia 1500 a.n.e. aparecen en egipcios y judíos las primeras prácticas sensatas especialmente higiénicas, con exploraciones genitales e intervenciones obstétricas como versiones internas, embriotomías y cesáreas post mortem.²

La historia de la Obstetricia está fuertemente ligada a la más antigua, y a la vez una de las más modernas de las operaciones obstétricas: la cesárea.

La operación cesárea es una intervención quirúrgica que consiste en la extracción del feto por vía abdominal a través de una incisión en el útero. El origen del procedimiento, así como su nombre, no son del todo conocidos.⁴

Sin embargo, el verdadero origen de su nombre ha sido objeto de múltiples y discutibles versiones. La más popular de todas se desprende del nacimiento de Cayo Julio César (101- 44 a.n.e), quien según Gaius Plinius Secondus (Plinio el Viejo) vino al mundo y llevó su nombre por el útero escindido de su madre.

El hecho de que Aurelia viviera muchos años después del alumbramiento constituye una evidencia de la improbabilidad de la extracción abdominal, relacionándola más bien con el mito del "parto inmaculado" con el que se hacía nacer a los dioses en muchas culturas de la antigüedad, ejemplo en la mitología griega se plantea que Asklepios o Esculapio, el "Dios de la Medicina, nació de esta forma.^5,6

Otro posible origen de su nombre derivaba de la llamada "Ley Regia o Ley César" de Numa Pompilio, soberano de Roma entre los años 715 y 773 a.n.e.; ley que bajo los Césares habría tenido el apelativo de cesárea, y que imponía la extracción abdominal post-mortem para salvar al feto.^5,6 (Fig. 1).

Igualmente, polémicas resultan las afirmaciones sobre quién fue el verdadero creador del nombre de la operación. La mayoría de los autores consideran como tal al francés Francois Rousset (1530-1603), quien menciona por primera vez una section caesarienne en su monografía publicada en 1581 sobre dicha intervención.⁵

Otros afirman que el término section, del latín secare (cortar), fue aplicado por primera vez por el obstetra francés Jacques Guillameau (1550-1613) en su libro para comadronas publicado en 1598.⁵

Finalmente, algunos lo atribuyen al jesuita francés Theofilus Raynaud en su libro " De ortu infantium contra naturam, per sectionen caesarean tractatio ", dado a conocer en 1637.⁵

En el siglo pasado, antes de la década del 30, a los médicos de guardia les producía un gran temor tener que abrir el vientre de una mujer, ya que la mortalidad operatoria primaria era muy elevada. Gracias a los progresos de la cirugía, la antisepsia, las nuevas técnicas, la anestesia y los antimicrobianos, la han convertido en una operación de menor riesgo y la han introducido como alternativa general a todo parto difícil. Actualmente la tasa de partos por cesárea ha aumentado consistentemente en todo el mundo durante los últimos 50 años, alcanzando en la actualidad cifras de 30% de los nacimientos en comparación con un 5 % en los años 60.^4,7

Hacia 1500 a.n.e. aparecen en egipcios y judíos las primeras prácticas de cesáreas post mortem, y es muy posible que los mayas en la "Obstetricia precolombina", hubieran realizado la intervención cesárea, pues en la famosa figura de origen maya del estado de Guerrero, México, se aprecia claramente una mujer con incisión infra umbilical, donde se definen sus mamas como puerperales.^2,8

En la antigua Grecia, así como posteriormente, en Roma, ya existían manifestaciones claras de participación en el tema de cesárea post mortem, llegando a ser práctica obligatoria en el 715 a.n.e. entre los romanos, con la "Ley Regia o Ley César " de Numa Pompilio que obligaba a extraer el feto a toda mujer que muriese durante la gestación o durante el parto, antes de darle sepultura.^3,5

A pesar de las referencias existentes en la mitología griega, así como en textos hindúes y hebreos, y tomando en cuenta que en la época de Numa Pompilio no se consideraba ser humano al feto por nacer, es muy probable que la cesárea post mortem no fuera práctica común hasta una época más avanzada del cristianismo, hecho que queda demostrado cuando niHipócrates de Samos (460-377 a.n.e), Aurelius Cornelius Celsus (27 a.n.e - 50 n.e), Sorano de Éfeso (98-138), o Claudius Galeno (131-201) la mencionaron dentro de sus obras.⁵

En el siglo IV a.n.e. uno de los grandes personajes de la medicina india, Sushruta, quien escribió un tratado de 900 páginas que se conoce como el primer libro quirúrgico con descripción de operaciones de todo orden incluyendo el área obstétrica. La cuarta parte de su libro lo dedicó al parto. En él describió cesáreas e instrumentos como el fórceps y espéculos para usos tanto vaginales como rectales.³ El primer registro de un niño nacido mediante cesárea fue en Sicilia, 508 a.n.e.⁹

El Mischnagoth, publicado en 140 a.n.e. y el Talmud, hacen referencias a nacimientos por cesáreas y los ritos de aquellos nacidos mediante esta operación. Precisamente es en el Talmud donde se relata el nacimiento de Indra y se detalla cómo se negó a nacer por vía natural. Ejemplos afines los encontramos en el caso de Buda, del cual se afirma una creencia muy antigua, que nació del costado de su madre, o el caso de Brahma, de quien se dice que emergió a través del ombligo materno.⁹

Entre los años 400 y 1400 d.n.e. parece haber existido una edad de tinieblas, de retroceso, de ignorancia y lamentablemente de olvido de lo ya progresado en todos los ámbitos. Sólo en algunos espacios se mantuvo el recuerdo de la medicina griega y en esos lugares el arte de la Obstetricia, tal como se practicaba en la antigüedad, fue protegido para la posteridad.³

Pese a que cirujanos de la talla del francés Guy de Chauliac (1290-1368) y del italiano Pietro D' Argellata (¿?-1423), quien fue profesor de la Universidad de Bolognia, Italia, fue el primero que propuso la incisión en la línea alba y la practicó por sí mismo, procuraron mejorar la técnica de la cesárea post mortem, lo cierto es que muy pocos niños vieron la luz con vida por medio de tal procedimiento.^5,10

Ambrosio Paré (1510-1590), gran maestro y guía de las comadronas en la maternidad más famosa de Europa y el mundo del Siglo XV, el Hotel Dieu de París, hizo progresar la Obstetricia y fue crítico de la cesárea en su libro publicado en 1579.³ Hasta el siglo XVI, la operación cesárea se practicó únicamente en la madre muerta.

Desde el Digesto y a través de los concilios de Colonia (1280), Viena (1311-12), Langres (1404), París (1557) y Sens (1574), la Iglesia se pronunció reiteradamente en relación con la operación cesárea, declarando obligatoria la apertura del vientre de la madre muerta, siempre y cuando hubiera motivos para pensar que el niño se mantuviera con vida.⁵

"Cuando una mujer muere durante el parto y el niño se encuentra todavía en el claustro materno, debe abrirse éste inmediatamente y bautizarse el niño en caso en que todavía viva; si ha muerto ya, habrá que enterrarlo fuera del cementerio. Si hay motivo para pensar que el niño ha muerto en el vientre de la madre, éste no se abrirá, sino que la madre junto con el niño será enterrados, en el camposanto. Cuando una mujer no puede parir y el niño solo asoma su cabeza del vientre materno, la comadrona deberá rociarla con agua pronunciando las palabras: "Te bautizo en el nombre..." y el niño queda bautizado. Lo mismo hay que proceder cuando el niño no asoma su cabeza, pero sí surja de la madre una gran parte del cuerpo de la criatura. Ahora bien, si esta parte es sólo un pie o una mano, no debe bautizarse. Si solamente asoma la cabeza u otra parte mayor del cuerpo que no permita determinar su sexo, la comadrona dirá: "Criatura de Dios, yo te bautizo...".¹⁰

Esta posición de la Iglesia motivó numerosas disposiciones y ordenanzas acerca de la operación durante los siglos siguientes, hasta que el concilio de Francfort del Main (1786) dispuso que fuera abierto el vientre de la embarazada muerta "prescindiendo de la mayor o menor proximidad del parto" y "a juicio del médico".⁵

Lo infrecuente de la supervivencia fetal, debida fundamentalmente a la demora en la extracción del feto, fue una de las causas de que se reprobase una operación tan aparatosa y sangrante. La cesárea en una mujer viva, por razones éticas, resultaba aún inconcebible. ⁵

La primera referencia histórica a la realización de una cesárea en una mujer también es discutida, según Nubiola y Zárate, la primera cesárea en mujer viva aparece citada por los españoles E. Recasens y J. M. Uzandizaga, quienes la dan por practicada en España por el obispo Pablo de Mérida, en el año 250 d.n.e. La cita, aunque dudosa, reporta la extracción de un feto muerto, salvándose la madre, y según Recaséns podría haberse tratado de un caso de gestación ectópica abdominal; y según Lugones Botell y Vázquez Cabrera, corresponde a la practicada por Jacob Nufer, carnicero de Ligerhausen (Suiza) en 1500 a su esposa Elizabeth Alice Pachín empleando una navaja de rasurar, y suturando la herida abdominal, según costumbre veterinaria, el niño de 7 meses nació vivo. La madre vivió 72 años y parió 5 hijos más, lo que pudiera señalarse como uno de los primeros partos vaginales después de una cesárea, aspecto que en la actualidad cobra vigencia y defensores.^8,9,11

En el año 1581 fue publicado el libro "Traité Nouveau de L'hystérotomotokie ou L'enfantment cesarien" ("Nuevo tratado de la histerectomía o parto cesariano"), de Rousset, primer libro dedicado a la operación cesárea y donde se recomienda por primera vez como procedimiento médico en una mujer viva. Esta obra se consideró magistral durante todo el siglo siguiente, a pesar de sus erróneas observaciones, entre las que se encuentra su objeción a la sutura de la herida uterina, sofisma que arrastró durante casi 300 años el arte de la Obstetricia. Rousset nunca practicó la operación; simplemente recibió la información a través de cartas de médicos amigos, y reportó 14 cesáreas exitosas, algo completamente inconcebible durante el siglo XVI, sobre todo teniendo en cuenta que seis de ellas fueron ejecutadas en una misma paciente, hecho que el propioBauhim catalogó de "prope incredibilis et a veritate nonnhil alienae" (casi increíble y ajeno a la verdad). Esto demuestra el carácter eminentemente teórico de los planteamientos de Rousset.^6,12-14

Ambrosio Paré (1510-1590) tuvo una opinión opuesta a Rousset y no aceptaba la utilización de la operación en mujeres vivas, él observó dos operaciones en las que las madres murieron y un caso exitoso. Guillemeau escribió su libro "Chilbirth or the Happy Delivery of Women" donde dedica un capítulo a las razones para oponerse a la cesárea.^5,9

En 1596 Gerónimo Scipione Mercurio (1550-1596), un cirujano del Padua, en su obra "La commare o Riccoglitrice", comentó en " La Commare Riccoglitrice", acerca del uso de esta operación cuando no era posible el parto normal, este fue el primer texto italiano sobre Obstetricia e indicó por primera vez en el mundo la operación cesárea en los casos de pelvis estrecha.^5,9

Hendrik van Roonhuyze de Amsterdam , en su libro "Obserb de Morbis Mulier" refiere que un médico llamado Sonnius hizo la operación en siete ocasiones a la esposa de Roonhuyze.⁵

Sin embargo, el primer caso de operación cesárea in vitam aceptado sin objeción, ocurrió el 21 de abril de 1610, cuando los cirujanos Jeremías Trautmann y Cristophorus Seest, en Witemberg, Alemania, le practicaron en la esposa de un tonelero con ruptura de útero a consecuencia de un accidente. El niño logró sobrevivir, pero la madre falleció a los 25 días de operada.^6,15

Durante el siglo siguiente, a pesar del caso ya citado del alemán Jeremías Trautmann y algunos estudios sobre el tema, nada hizo cambiar la opinión de los obstetras en cuanto a la intervención. Importantes tocólogos como el alemán Cornelio Solingen (1641-1687) y el prestigioso francés Francois Mauriceau ( 1637-1709), ante los negativos resultados, condenaron rotundamente la operación cesárea en mujeres vivas, recomendándola Mauriceau sólo ante situaciones desesperadas.⁵

El cirujano y obstetra alemán Leopold Sokrates von Rieke (1790-1876) que estudió profundamente la bibliografía sobre cesáreas post mortem, quedó sorprendido de que existieran tan pocos casos seguros de niños que debieron su vida a la ley de su obligatoriedad y propuso en 1829 que el Estado concediera un premio a las operaciones cesáreas practicadas con éxito en la mujer muerta, de un modo semejante a los conferidos por la salvación de vidas.⁶

Durante esta época no había anestesia; la incisión solía hacerse en el abdomen por fuera de los músculos rectos, en el sitio hacia el que se rotara el útero, con el fin de proteger la vejiga. El niño se extraía por el costado de la madre. Solía hacerse una incisión longitudinal en el útero y se dejaba abierto. Rousset aconsejaba en ese momento colocar una infusión de hierbas y una cánula para el drenaje de los loquios hacia la vagina, dado que la causa de la muerte era la infección. Se creía que el escape de los loquios hacia la cavidad abdominal era el factor causante de la sepsis. Si bien no se cerraba el útero, la incisión abdominal se aproximaba con unos cuantos puntos burdos y un empasto pegajoso.⁶

Con la llegada del siglo XVIII, los obstetras se dieron cuenta de que la operación cesárea, a pesar de su marcadísima mortalidad, constituía un reto que necesariamente tendrían que aceptar. No quedó otro camino que el de la experimentación.

En 1769, Jean Le Bas de Muolleron (1717-1797), profesor en Montpellier, fue el primero en indicar la sección transversal en la operación cesárea, y también el primero en intentar la sutura de la herida uterina, pero el fatal resultado de sus experimentos provocó la intrascendencia de sus planteamientos.

La incisión uterina baja tuvo como pionero al inglés Robert Wallace Johnson en 1786; y la incisión transversa baja al francés Theódore Etienne Lauverjat (¿?-1800), estudioso de la técnica de esta operación, quien en 1788, vísperas de la Revolución Francesa, publica una extensa monografía titulada: "Nuevo método de practicar la operación cesárea y paralelo a esta operación la sección de la sínfisis de los huesos del pubis". No obstante, ninguna de estas incisiones adquirió relevancia antes de 1882. Hasta entonces, los obstetras temieron efectuarlas por causa de la hemorragia que podría producir la sección de las venas uterinas en ese sector del útero. Durante los casi 100 años siguientes, ninguna madre sobrevivió en París a la operación cesárea.^13,16-18

La impresionante mortalidad, unida a la introducción de la no menos compleja sinfisiotomía por Jean René Sigault el 1ro. de Octubre de 1777, al desarrollo de las técnicas fetotómicas, y al cada vez más popular uso de fórceps para los partos difíciles, provocaron que la práctica de la cesárea fuera víctima de agudas polémicas y recias prohibiciones. No obstante, en 1794 el tocólogo norteamericano Jesse Bennet lleva a cabo la primera operación cesárea practicada en mujer viva en los Estados Unidos, siendo su propia esposa la paciente. Un año antes, el cirujano James Barlow de Blackburn en Lancashire, realizó la primera cesárea con éxito en Inglaterra, al extraer un feto muerto a través de una incisión de 13 cm en el lado izquierdo de la línea media de la paciente Jane Foster.¹⁴

Por su parte, Federico Benjamín Osiander (1759-1822), profesor de la Universidad de Gottinga y representante de la más atrevida tendencia operatoria, asiste a una mujer en el parto a través del segmento inferior, en el año 1805, siendo el antecedente más directo de la operación cesárea cervical baja. Aunque la paciente falleció, Osiander pensó, al igual que su compatriota J.C.G. Joerg un año después, que con este tipo de incisión los peligros de la hemorragia y de infección eran menores que en la operación convencional.⁵

En 1820, el médico español Alfonso Ruiz Moreno ejecutó en Venezuela la primera cesárea abdominal realizada "in vitae" en Latinoamérica. La paciente, María del Rosario Olivera Ortiz, murió dos días después de la operación, pero el niño logró sobrevivir.

En 1823, L.A. Baudelocque propone una operación similar y la nombra "gastroelitrotomía". Esta operación sería realizada 50 años después por el norteamericano T.G. Thomas y un compatriota neoyorquino, y ambos, por separado, lograron la supervivencia de la madre y el niño.¹³

En 1824, Phillip Syng Physick (1768-1837) junto a William Edmund Horner (1793-1854), ambos profesores de Anatomía de la Universidad de Pensilvania, propusieron otro tipo de cesárea extra peritoneal, recomendando una vía supravesical suprapúbica que desviaba el peritoneo de la vejiga distendida para llegar al cuello del útero. Desafortunadamente, los médicos de su tiempo no aceptaron la propuesta; pero el escabroso camino hacia la verdad comenzaba a mostrar sus primeros claros.¹³

Hay un período en la historia de la cesárea donde ya se toma conciencia de las causas de muerte en esta operación y de las técnicas que se deben realizar, donde se señala que es a partir de 1876 en que se hace énfasis en la infección como primera causa de muerte, aspecto señalado por Cavallini desde 1868. Con la sutura uterina que practica Wiel desde 1835, entra esta operación en una nueva era de progreso.⁶

Para el progreso de la cirugía y de la operación cesárea, se hizo necesario buscar la solución a dos problemas fundamentales: el alivio del dolor en las cirugías y la prevención de las infecciones que casi en la totalidad de los casos conducían a la muerte.

En enero de 1847, el renombrado ginecólogo y obstetra inglés James Young Simpson (1811-1870) consideró inadecuado el uso del éter sulfúrico (anestésico introducido el 16 de octubre de 1846 en los Estados Unidos de Norteamérica) en la Obstetricia, y decidió probar los efectos del cloroformo. El 8 de noviembre de 1847, Simpson suministró con éxito cloroformo a la esposa de un colega durante el parto y la niña fue bautizada con el nombre "Anaesthesia".

El hecho de abolir los dolores del parto suscitó reparos morales y religiosos, pero todas las reservas se desvanecieron cuando el obstetra John Snow (1813-1858), considerado el padre de la Epidemiología contemporánea, suministró cloroformo a la reina Victoria durante el nacimiento del príncipe Leopoldo en 1853, y la reina aprobó inmediatamente la aplicación del método.^17,19

En el mismo año 1847 y ante la Sociedad Médica de Viena, otro obstetra, el húngaro Ignác Fülop Semmelweis (1818-1865), afirmó que la fiebre puerperal se trasmitía por la falta de limpieza de las manos del personal que asistía el parto, siendo el primero en reconocer la principal causa de la mortalidad puerperal, que en aquella época ascendía a cifras muy elevadas.²⁰ Inmediatamente comenzó Semmelweis a prescribir cuidadosos lavados de manos con cloruro de calcio, notando de inmediato la rápida disminución de la mortalidad en su departamento, en contraste con el resto de las secciones, donde los estudiantes examinaban a las puérperas después de recibir la lección de Anatomía Patológica en el teatro anatómico.

Pese a la relevancia de su descubrimiento, Semmelweis fue combatido y perseguido por todos los grandes tocólogos de su país, y la feroz hostilidad que desató su libro " Die aetiologie, der begriff und die prophylaxis des kindbettfiebers" (Fig. 2) publicado en 1861, lo arrastró hacia una temprana locura que acabó con su vida la mañana del 13 de agosto de 1865, en un manicomio de Viena.²⁰

La revolución que trajo consigo tanto la introducción de la narcosis y la anestesia, permitiendo largas y delicadas operaciones con ausencia de dolor, como el tratamiento antiséptico del campo operatorio, hizo que ambos descubrimientos se erigieran como pilares fundamentales del triunfal progreso de la cirugía durante la segunda mitad del siglo XIX y el inicio de la era contemporánea.⁵

Tomando en cuenta que la causa principal de la gran mortalidad de la operación cesárea residía en la hemorragia y sobre todo en la peritonitis y que la infección partía casi exclusivamente del útero, había que encontrar un método que permitiera de un modo u otro excluir al útero como fuente de peligro. El primero que creó una nueva y eficaz técnica operatoria desde este punto de vista y con ello abrió una nueva época, la verdaderamente brillante en la historia de la operación cesárea, lo fue el genial ginecólogo de Milán, Edoardo Porro (1842-1902).²² (Fig. 3).

El 21 de mayo de 1876, Porro realizó por primera vez la operación que más tarde llevó su nombre y que consistía en amputar supravaginalmente el útero después de la cesárea (primera cesárea seguida de histerectomía con éxito para la madre y el niño). La técnica fue publicada en Milán en el propio año 1876 con el título "De la amputación útero-ovárica como complemento de la operación cesárea" que produjo gran sensación entre los médicos.²²

No fue Porro, sin embargo, el primer individuo en concebir la idea de extirpar el útero en el momento del parto abdominal. En 1768 Joseph Cavallini, médico de Florencia, describió su trabajo experimental sobre operación cesárea e histerectomía en animales de laboratorio, y aunque nunca ejecutó la operación en una mujer, sus investigaciones estimularon a otros autores a considerar más formalmente la posibilidad de tal operación. Michaelis en 1809, y James Blundell en 1823, aunque también limitaron su experiencia a animales de laboratorio, arguyeron con temas persuasivos que podría efectuarse con buen éxito la histerectomía después de la cesárea en la paciente obstétrica.^13,23

En Boston, Horatio Robinson Storer ejecutó una cesárea con histerectomía en una paciente viva, durante el año 1869. La intervención quirúrgica fue necesaria por encontrarse obstruido el canal del parto por un gran tumor pélvico. Después del nacimiento de la criatura, Storer ejecutó una histerectomía subtotal debido a una hemorragia calificada de espantosa y que a su juicio ponía en peligro la vida de la paciente. Aunque el útero fue resecado satisfactoriamente, la paciente murió tres días después de la operación.^13,23

Siete años más tarde, basado en los experimentos realizados en animales y teniendo en cuenta la experiencia de Joseph Cavallini, Porro dio el primer paso para desenredar el gran nudo gordiano en que se había convertido la operación cesárea para la cirugía obstétrica. Nadie había sobrevivido en la ciudad dePavía a una cesárea antes de que Porro la practicara en Julia Cavallini, una enana primípara de 25 años de edad y 1,24 m de estatura, con una configuración pélvica tan distorsionada debido al raquitismo sufrido durante la niñez, que ningún instrumento podía pasar a través del canal del parto hacia la cabeza del feto.⁵

Porro y sus colegas acordaron que la cesárea era la única posible solución, y decidieron amputar el útero si una seria hemorragia ocurriera durante la intervención.⁵

Siete horas después de iniciado el trabajo de parto, una vez suministrado cloroformo a la paciente, se penetró al útero verticalmente y un saludable niño fue asistido. El útero sangró profusamente y Porro lo extrajo de la incisión, tratando infelizmente de controlar el sangrado con los dedos. Entonces, circundó el fondo uterino y el ovario izquierdo con un dispositivo en forma de lazo, denominado constrictor de Cintrat, y lo apretó hasta que el sangrado se detuvo. Luego amputó la parte del útero por encima del constrictor, y cerró el abdomen con el muñón uterino suturado en la parte inferior de la incisión abdominal. La paciente de Porro sobrevivió con el muñón cervical todavía adherido a la pared abdominal anterior, después de un curso postoperatorio muy turbulento de 40 días.^17,23,24

Todos los casos, incluso el de Porro, se trataban de histerectomías de tipo subtotal, por lo que el mérito a la primera cesárea con histerectomía total se le atribuye al ginecólogo inglés Thomas Spencer Wells (1818-1897), quien ejecutó la intervención debido a que la paciente padecía un carcinoma cervical invasor.²⁴

Si en la primera operación realizada por Porro se dejaba el muñón del cuello uterino fuera del peritoneo, más tarde se adoptaría la técnica del muñón intra y retroperitoneal, y por último se pasó a practicar la inversión del muñón en la vagina. Estas y otras modificaciones contribuyeron a mejorar la técnica y que al cumplirse el 25º aniversario de la operación de Porro la casuística aportada por Ettore Truzzi (1855-1922) mostró finalmente una mortalidad materna que llegaba solamente a un 25% y una mortalidad neonatal de 22 % aproximadamente.²²

No obstante, sus múltiples ventajas, el carácter radical de la operación de Porro constituía un serio inconveniente, y se hizo necesario estudiar la posibilidad de evitar el peligro de infección y la hemorragia sin tener obligatoriamente que mutilar el útero.

La sutura de la incisión uterina fue otro de los temas controversiales asociados a la operación cesárea desde 1581. En su célebre tratado del siglo XVI, Rousset juzgaba letal la sutura del útero, basado ante todo en especulaciones teóricas que inexplicablemente tuvieron gran aceptación.⁶

En 1769, Le Bas de Moulleron reporta por primera vez el uso de suturas para cerrar la pared uterina.⁶

Sucedía que las suturas que no podían ser retiradas siempre aparecían en la autopsia rodeadas de tejido necrótico e intensa supuración. Desde entonces, la sutura uterina fue continuamente rechazada y nunca se supo reconocer su trascendental importancia antes de 1880, a pesar de haber sido propuesto nuevamente por Bernhar Reslau en 1866.⁶

En el año 1882, los ginecólogos alemanes Ferdinand Adolf Kehrer (1837- 1914) y Max Sänger (1853-1903) (Fig. 4) introducen con éxito la sutura de plata y seda para cerrar el útero luego de una operación cesárea. Aunque Kehrer se adelantó en unos meses a su compatriota, ya que realizó la operación el 25 de septiembre de 1881, es el nombre de Sänger generalmente el que se asocia a esta revolucionaria innovación dentro de la cirugía obstétrica.²⁵

La técnica de Sänger consistía en incidir longitudinalmente el cuerpo del útero en su cara anterior, erigiéndose muy pronto en Alemania como la norma de la operación clásica, y puesto que no sacrificaba el útero se conoció también como "operación cesárea conservadora" (en contraposición con la operación cesárea "radical" de Porro). Kehrer, por su parte, practicó con éxito la incisión transversa en el segmento inferior del útero, técnica que los obstetras de su tiempo, cegados ante la fácil maniobrabilidad de la técnica de Sänger, dejaron pasar inadvertida.²⁵

Las técnicas aportadas por Sänger y Kehrer, encaminadas a aislar de un modo seguro y duradero la cavidad peritoneal, convirtieron la operación cesárea en una intervención de considerablemente menor riesgo. Al ser introducido el cierre de la musculatura uterina por sutura y la aproximación de los bordes peritoneales, e insistir en la meticulosa atención preoperatoria y el cuidado en los detalles asépticos, la mortalidad materna comenzó a descender vertiginosamente, y la cesárea dejó de ser utilizada como un último recurso después de largas jornadas de parto.⁵

Sin embargo, aún existía riesgo de peritonitis y sepsis postoperatoria, y se hacía necesario desarrollar nuevas técnicas, por lo que comenzaron a idearse métodos para efectuar la operación cesárea extraperitoneal.⁵

El principio en que se basó el uso del acceso extraperitoneal durante el parto por cesárea, fue evitar la diseminación de productos infectados desde el interior del útero a la pelvis y cavidad abdominal, lo que a menudo inducía formación de abscesos.

El procedimiento, no obstante, era sumamente difícil, exigía tiempo, en ocasiones provocaba lesiones de vejiga y uréteres y con frecuencia se abría inadvertidamente la cavidad peritoneal; aunque si se suturaban los cortes hechos accidentalmente en el peritoneo, el curso de las pacientes era mejor que al efectuar la operación clásica de Sänger.²⁶

En el año 1907, el ginecólogo alemán Fritz Frank (1856-1923), tras haber ganado fama con su operación cesárea con exclusión transperitoneal en 1906, propuso en esencia la misma operación extraperitoneal ya sugerida por Physick y Horner a principios del siglo XIX. Otro alemán, H. Sellheim, no obstante haber realizado con éxito tres operaciones de ese tipo, descartó el método por considerarlo muy difícil y optó por otros de exclusión peritoneal que tuvieron mayor aceptación.⁵

El cirujano austriaco Wilhelm Latzko (1863-1945) en 1909, y el ginecólogo alemán Otto Küstner (1848-1831) en 1912, modificaron la operación sugerida por Von Rietgen y Baudelocque para poder llegar al segmento inferior uterino, evitar los grandes vasos del ligamento ancho y reducir al mínimo el peligro de fístulas ureterales y en la vejiga. En la operación de Latzko, así como en la mayoría de sus modificaciones, el acceso al segmento uterino inferior se producía desde la izquierda, ya que de este lado se disponía de mayor espacio debido al dextro rotación del útero.²⁷

Más de una docena de técnicas de operación cesárea extra peritoneal fueron sugeridas en la primera mitad del siglo XX, las que se dividían en dos tipos principales que solo diferían en el método para evitar la vejiga y llegar al segmento uterino inferior. La operación cesárea extra peritoneal paravesical tuvo como exponentes principales al alemán Albert Döderlein (1860-1941) y al propio Latzko, en 1908 y 1909 respectivamente, así como a los norteamericanos F. C. Irwing en 1940 y J. F. Norton en 1946. Este último reportó una mortalidad materna de 1,87 por cada 100 pacientes operadas utilizando su método.²⁶

La operación cesárea extra peritoneal supravesical, por su parte, fue desarrollada por E. W. Cartwright desde 1937, así como por los también estadounidenses E. G. Waters y J. V. Ricci en 1940, quienes dieron nuevo impulso a los estudios para desarrollar y perfeccionar métodos que disminuyeran las dificultades técnicas existentes en la separación de la desviación del peritoneo de la bóveda de la vejiga.²⁶

Es precisamente durante las décadas del cuarenta y cincuenta cuando esta operación tuvo mayor aceptación, gracias a la influencia de los obstetras norteamericanos. Numerosas modificaciones fueron introducidas, entre las que se destacan las realizadas por los chilenos J . Puga y H. Sandhueza; la del francés L. Michón en 1932, la cual unía el peritoneo parietal con el visceral para aislar la cavidad peritoneal; y la practicada por el argentino J. León en 1936, quien modificó la técnica de Michón describiendo la llamada "cesárea arciforme".⁵

Durfee informó en 1960 como ventajas de la técnica paravesical la excelente recuperación y las molestias postoperatorias relativamente mínimas. G.J. Ellis y M.R. De Vita explotaron en 1961 la opción relativa a la práctica de una incisión en el músculo transverso del abdomen, y fue combinada esta operación utilizando un acceso estilo Cherney, con disección paravesical bilateral. Más recientemente, G.R.A. Gilbert y colaboradores, observaron disminución del riesgo de hemorragia grave durante la operación y después de ella con la técnica de Norton, concluyendo en 1979 que era esta la técnica abdominal de elección después que la paciente ha permanecido en parto 30 horas o más.^26,28

Con el advenimiento del espectro moderno de la terapia antibiótica, cayó en desuso el parto por cesárea extra peritoneal, debido a la convicción de que cualquier infección grave ya podría ser controlada, y a la desaparición natural de los cirujanos con experiencia en este método.^26,28

La pérdida de popularidad de la intervención se ponía de manifiesto, primeramente, por la falta de pruebas convincentes, basadas en estudios controlados, respecto a su eficacia; en segundo lugar, por la proliferación de regímenes antibacterianos que eliminaron todo riesgo de morbilidad post operatoria grave; y finalmente, por la poca motivación de la nueva generación de obstetras por revivir una vieja técnica quirúrgica potencialmente más difícil.^26,28

No obstante, la operación cesárea extra peritoneal puede representar una alternativa viable al parto transperitoneal o a la histerectomía cesárea en el caso de pacientes con trabajo de parto prolongado que no han recibido antibióticos y en consecuencia presentan una fuerte infección.^26,28

En el año 1912, el ginecólogo alemán Bernhard Krönig (1863-1918) postuló que los buenos resultados obtenidos en la operación cesárea extra peritoneal se debían más a la incisión en el segmento inferior que a la vía de entrada extra peritoneal, y se pronunció a favor de la incisión vertical del segmento inferior del útero por vía transperitoneal y por la protección de la herida mediante la vejiga al final de la operación. De esta forma, retomando la vieja idea de Osiander y Joerg, Krönig introdujo la operación cervical baja y transperitoneal, con cierre extra peritoneal de la incisión uterina, que es la base de las intervenciones más difundidas y frecuentemente efectuadas en la actualidad.⁵

Por su parte, en el año 1921, el inglés J. Munro-Kerr redescubre la técnica de Kehrer, e introduce en 1926 la incisión transversal o semilunar en el útero en lugar de la incisión vertical en la línea media. Esta operación proporcionó diversas ventajas sobre otras técnicas, puesto que el procedimiento era fácil de llevar a cabo, el área incidida era menos vascular que otras, el útero era fácil de suturar y no había necesidad de extender la vejiga para cubrir la incisión.²⁸

La nueva técnica fue acogida con extraordinario beneplácito, y fue enriquecida con algunas modificaciones, como la sección transversal de la pared abdominal próxima a la sínfisis del pubis (incisión de Pfannestiel), la exteriorización del útero (Henkel, Polano, Doerfler), y la sección en T invertida de la pared uterina cuando el corte para extraer el feto resultaba insuficiente (modificación de Pellegrino D'Aciero).

La operación cesárea del segmento inferior, tan fácil de practicar como la cesárea clásica, y mucho menos complicada que las operaciones extra peritoneales, se convirtió de golpe en la técnica ideal de histerotomía en el siglo XX, puesto que se obtenían mejores resultados para la madre y permitía una prueba de trabajo de parto.¹³

De igual forma, el desarrollo de la Medicina Fetal facilitó la correcta toma de decisiones a la hora de indicarla operación.⁵

Con el reconocimiento final de la operación cesárea como solución práctica y segura a los problemas del parto causantes de riesgo materno fetal, la ciencia obstétrica salió victoriosa de una de las más cruentas batallas del hombre contra los límites de su tiempo, no sólo dentro de la historia de la Medicina, sino en el largo camino recorrido por la humanidad desde el mismo comienzo de su evolución.⁵

CONCLUSIONES

La operación cesárea ha sido una de las cirugías de mayor permanencia en la historia de la Medicina que tuvo una evolución convulsa con momentos de aciertos y desaciertos comenzando desde la cesárea post-mortem del siglo XVI.

Los elementos más importantes en su desarrollo lo constituyen la evolución de su técnica quirúrgica, el impacto de la anestesia y la antisepsia en su desarrollo ulterior y la reducción de la mortalidad perinatal con el descubrimiento de los antibióticos y la ultrasonografía, pero un factor siempre estuvo al acecho en la historia de esta intervención la incorrecta indicación.

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Recibido: 4/12/2017.
Aprobado: 4/1/2018.

Miguel R. Sarduy Nápoles. Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas. La Habana, Cuba.