1. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de I Grado en Anatomía Patológica. Profesor Titular.
2. Especialista de I Grado en Anatomía Patológica.
3. Especialista de II Grado en Anatomía Patológica.

RESUMEN

Descriptores DeCS: INSUFICIENCIA DE MULTIPLES ORGANOS; AUTOPSIAS; CUBA; BASES DE DATOS FACTUALES

INTRODUCCIÓN

En la década de los 70, con el desarrollo de la terapia intensiva y el alargamiento de la vida de los pacientes, es que surge el fallo multiorgánico.^1-4 En la década del 80, algunos autores^5,6 precisan el término, profundizan en la fisiopatología, y su diagnóstico es cada vez más frecuente en los pacientes críticos. Ante esta situación, y las confusiones propias de su relación con diversos factores causales y sus complicaciones, expertos en el asunto se reúnen y definen los principales trastornos relacionados con lo que denominan síndrome de disfunción múltiple de órganos (SDMO).⁷

A pesar del elevado número de pacientes que fallecen con el SDMO no abundan en la literatura los trabajos relacionados con fallecidos autopsiados. Además, los que aparecen, identifican los diagnósticos realizados con el SDMO y no establecen diferencias entre las alteraciones estructurales y las funcionales. Lo primero se explica por la crisis mundial que atraviesa la autopsia. Lo segundo por un enfoque metodológico que identifica estructura y función, que si bien están íntimamente relacionados, no constituyen la misma cosa y su diferenciación y precisión son premisas para profundizar en el objeto de estudio.

En Cuba se realiza un número relativamente elevado de autopsias, se utiliza el Sistema Automatizado de Registro y Control en Anatomía Patológica (SARCAP)⁸ y se cuenta con un Banco de Datos Nacional de Autopsias.

A mediados de la década del 70, en el ISMM "Dr. Luis Díaz Soto" se comenzaron estudios que han culminado en trabajos de terminación de residencia y una tesis doctoral terminada⁹ y otra en preparación. ( Hurtado de Mendoza Amat J. Alteraciones locales y generales en la enfermedad por quemadura. Estudio histoquímico y ultraestructural en un modelo de ratón quemado. Tesis para la categoría de Doctor en Ciencias Médicas. ISMM de Sofía, Bulgaria, 1983). Los primeros estudios -en animales de experimentación y en el humano- sobre las alteraciones pulmonares y en otros órganos de la enfermedad por quemaduras y otros factores causales, fueron presentados en el VI Congreso Nacional de Anatomía Patológica celebrado en 1988. Allí se establecieron los criterios para el diagnóstico del daño multiorgánico (DMO), sus relaciones con el SDMO y sus principales bases etiopatogénicas. Ulteriores estudios han permitido profundizar en este tema. El objetivo de este trabajo es exponer estas experiencias vinculadas al estudio de las autopsias contenidas en el Banco de Datos Nacional de Autopsias.

MÉTODOS

Los requisitos seguidos para el diagnóstico del DMO son: la presencia de un factor causal y 3 o más órganos afectados por las manifestaciones que se muestran en la tabla 1.

Los datos fueron obtenidos y procesados por el SARCAP.⁸

RESULTADOS

La infección estuvo presente en el 77,8 % de los fallecidos estudiados. Las manifestaciones de DMO más frecuentes (tabla 6) fueron la esplenitis y hepatitis reactiva, el edema cerebral y el edema pulmonar no cardiogénico.

Los órganos más afectados fueron: bazo, hígado, cerebro, pulmón, tubo digestivo alto, riñón, tubo digestivo bajo, páncreas, corazón, glándulas suprarrenales y la sangre.

DISCUSIÓN

El sexo y la edad deben ser estudiados con mayor profundidad. En un estudio de 304 fallecidos por hechos violentos contenidos en la base de datos del ISMM "Dr. Luis Díaz Soto" y presentado en el VII Forum de Ciencia y Técnica, tanto el sexo como la edad mostraron una aparente tendencia al aumento relativo del sexo femenino y de las edades entre 15 y 55 años, las personas supuestamente más inmunoprotegidas. En las 1 776 autopsias con DMO que se presentan, el sexo femenino fue el 44,6 %; mientras que en las 17 739 de donde se extrajeron fue el 43,2 %. Los índices M/F fueron 1,24 y 1,31 respectivamente. El promedio de edad en las autopsias con DMO fue de 57 años, 7 menos que en el total mientras en los casos con DMO, los menores de 55 años fueron el 40,8 % (tabla 2) y en el total de casos sólo alcanzaron el 25 %.

En las especialidades de procedencia, la terapia intensiva (unidades de cuidados intensivos e intermedios) no es la única que atiende a pacientes con DMO. Ninguna especialidad está exenta de atender pacientes que, sin traumatismos severos e incluso sin presentar aún alteraciones del SDMO; pero con otros factores causales -infección lo más frecuente- cuando fallecen muestran las alteraciones morfológicas del DMO.

La estadía hospitalaria de los pacientes que fallecen con DMO confirmó lo planteado en la literatura consultada² acerca del SDMO como consecuencia del alargamiento de la vida de los pacientes. Sin embargo, es de gran interés que el 17,3 % -cerca de la quinta parte de los casos presentados- fallecieron en las primeras 24 horas. Esto, unido a otras experiencias tanto en animales de experimentación⁹ como en humanos,¹⁰ y la de otros investigadores extranjeros,^11,12 confirman una vez más que el DMO ocurre como una respuesta inmediata a diferentes factores causales (figura).

Entre las causas básicas de muerte (tabla 4), si sumamos las 10 primeras sólo alcanzan un tercio del total, lo que indica la gran variedad de trastornos que pueden dar lugar al DMO. Al analizarlas se observó cómo prácticamente todas producen finalmente daño tisular severo, o pueden asociarse con la infección, cuando no lo son directamente, como la leptospirosis. Llamó la atención la presencia del cáncer de colon, que en la casuística global ocupó el segundo lugar. Esto se explicó por la mayor frecuencia con que se asocia con las intervenciones quirúrgicas y a las infecciones.

TABLA 4. Principales diagnósticos anatomopatológicos de causas básicas de muerte en autopsias con daño multiorgánico
 

El factor causal es un elemento común que sirve para identificar, tanto el DMO como el SDMO. En los trabajos realizados sobre el tema se han agrupado los factores causales (figura) en: daño tisular severo que incluye traumatismos, intervenciones quirúrgicas mayores, cáncer diseminado, infartos y hemorragias extensas, choque, infecciones e intoxicaciones severas, daño inmunológico y anoxia tisular.

Las causas directas de muerte estudiadas en conjunto con las intermedias (tabla 5) incluyen los diagnósticos funcionales. Los porcentajes se obtuvieron en relación con las 1 776 autopsias estudiadas, de ahí que los 10 primeros trastornos alcancen el 123,6 %. Los más frecuentes fueron el DMO y el SDMO; manifestaciones del DMO en un órgano, que al predominar dentro del cuadro general llevaron directamente a la muerte del paciente; edema cerebral y pulmonar y persistencia de los factores causales o incremento de su intensidad. De esto último, el mejor ejemplo es la infección, que además de importante factor causal, lo es también de causa directa de muerte. En total la infección estuvo presente en el 77,8 %, más que el 55,8 % de las 17 739 autopsias revisadas.

TABLA 5. Principales diagnósticos anatomopatológicos de causas directas e intermedias de muerte en autopsias con daño multiorgánico

Al analizar todos los diagnósticos realizados en las 1 776 autopsias y seleccionar ordenadamente las 10 primeras manifestaciones de DMO (tabla 6) se comprobó que la esplenitis y hepatitis reactiva, manifestaciones de daño inmunológico, ocupan los primeros lugares seguidos del edema cerebral y el pulmonar "no cardiogénico".

Entre los órganos afectados el único no representado fue la vesícula (colecistitis aguda alitiásica). Este trastorno, citado por otros autores⁶ como manifestación del SDMO fue poco frecuentemente diagnosticado en autopsias, en el medio objeto de estudio.

Al analizar la afectación por órganos debe distinguirse entre el DMO y el SDMO, lo que nos permite profundizar en su estudio, conocer mejor el tema y por ende, su patogenia. El SDMO es un síndrome, el conjunto de síntomas y signos, las alteraciones funcionales en un paciente. El DMO son las alteraciones morfológicas, estructurales, que se diagnostican mediante la autopsia cuando están o estuvieron presentes los factores causales que explican la evolución del paciente fallecido. El diagnóstico del SDMO es premortem y el del DMO postmortem. El SDMO puede diagnosticarse cuando el médico asis-tencial recoge los elementos clínicos y humorales en la medida en que aparecen y el avance tecnológico se lo permite. El DMO puede diagnosticarse de inmediato con las técnicas convencionales que realiza un patólogo en el estudio postmortem de un fallecido. ]]> Sin embargo, no debe olvidarse que estructura y función van aparejadas y que sus alteraciones ocurren al unísono, están interrelacionadas entre sí. El DMO no antecede al SDMO. Los que cambian son los elementos y posibilidades diagnósticas. El SDMO requiere no sólo de la capacidad del médico de asistencia, sino de tecnologías que en la medida que se desarrollan hacen más precoz el diagnóstico. Los requisitos diagnósticos del DMO están presentes en la autopsia y son fácilmente detectables por el patólogo, muchos de ellos macroscópicamente.

Al estudiar la patogenia del DMO se impone el enfoque sistémico, máxime cuando se trata del organismo humano, expresión mayor de la perfección sistémica. Los factores causales señalados hacen que los pacientes sufran un daño de su sistema inmunológico que es primordial. En la literatura^6,13,14 está planteada la estrecha relación entre el SDMO y la insuficiencia inmunológica, que a la vez es causa y efecto.

Se ha observado en pacientes fallecidos inmediatamente después de un traumatismo, manifestaciones de daño inmunológico, lo que confirma experiencias previas en trabajos experimentales.¹⁰

El daño inmunológico al concatenarse con el surgimiento o agravamiento de la infección y el daño de otros órganos o sistemas que se interrelacionan entre sí, da lugar al DMO. En una primera etapa (como es evidente en el SIDA) se presenta un respuesta reactiva en la que aumentan los elementos celulares -fundamentalmente linfocitos- aunque afectados en su calidad, lo que hace la respuesta insuficiente. Una segunda etapa de depleción celular es característica en pacientes que fallecen en estadios más avanzados. Estudios sobre la acción de los mediadores, y en especial las linfocinas, parecen confirmarlo, Schluter et al.¹⁴ reportan en pacientes quemados aumento en las cifras de interleucina-6. Este aumento que se decuplicó en pacientes que sobrevivieron, se centuplicó en los pacientes que fallecieron. Es decir, ante el factor causal o agente agresor, el organismo reacciona de inmediato. Una respuesta inadecuada, incluso exagerada e ineficiente da lugar al proceso explicado.

En los trabajos realizados por los autores, en correspondencia con la literatura revisada,⁶ se consideran los principales órganos y sus manifestaciones en el DMO los expuestos en la tabla 1. Obviamente, ningún órgano o sistema debe quedar indemne ante una respuesta sistémica del organismo a uno de los factores causales antes mencionados. Órganos de los sistemas endocrino, muscular y otros, necesitan de nuevos estudios que precisen las alteraciones que pone de manifiesto la presencia del DMO. Las alteraciones del tiroides expuestas en el trabajo de terminación de residencia de Montero; las clásicas alteraciones musculares en la fiebre tifoidea y otras afecciones graves (degeneración de Zenker y miositis focal inespecífica); la cistitis aguda hemorrágica -descartada la iatrogenia por cateterismo- entre otras, son alteraciones que se valoran para su posible futura inclusión como manifestaciones de DMO.

Los trastornos clásicos incluidos en la tabla 1 no necesitan explicaciones. Sólo merecen algunas consideraciones la esplenitis reactiva, en la que el aspecto macroscópico es fundamental: un bazo aumentado de volumen y friable es un criterio casi concluyente de esplenitis reactiva, término preferible al de esplenitis aguda. La coagulación intravascular diseminada se diagnostica al observar trombos de fibrina en la microvasculatura que en ocasiones son escasos y requieren una búsqueda exhaustiva, pues la presencia de intensa congestión vascular con hematíes lisados con un aspecto homogéneo característico, obliga a buscarlos. Más aún cuando, como demostró García en 1990 en su trabajo de terminación de residencia, el diagnóstico premortem de coagulación intravascular diseminada se ha observado con mayor frecuencia que el postmortem. El edema pulmonar de permeabilidad con engrosamiento por edema del tabique interalveolar como lesión básica o elemental, debe tenerse en cuenta. En la actualidad se utiliza también el término pulmón del síndrome de dificultad respiratoria del adulto y más recientemente el de lesión pulmonar aguda. Como en otras entidades consideramos que lo más importante es garantizar el diagnóstico del trastorno y no desgastarse en discusiones semánticas. En la necrosis tubular aguda (en ocasiones difícil de precisar por los cambios autolíticos asociados) puede facilitarse su diagnóstico mediante el empleo de la fluorescencia, al igual que en el infarto subendocárdico, según la experiencia recogida en el trabajo de Montero.

Un comentario aparte merecen los diagnósticos de disreactividad (esplenitis, adenitis, hepatitis), considerados manifestaciones de daño inmunológico; aunque en este trabajo, la hepatitis reactiva se incluyó dentro de las manifestaciones del hígado. Otras lesiones inflamatorias focales e inespecíficas observadas en miocardio, páncreas (no confundir con la pancreatitis aguda hemorrágica, causa y no manifestación de DMO) y otros órganos, como el músculo esquelético, podrían ser manifestaciones de disreactividad inmunológica sin descartar la respuesta a un daño tisular por anoxia.

Un aspecto de importancia práctica y actualidad relacionado estrechamente con lo antes planteado, es el trasplante de órganos. El DMO, no sólo constituye un hecho casi obligado en la reacción de rechazo de órganos trasplantados debido a la inmunodepresión iatrogénica que acompaña a estos pacientes, sino que es de gran importancia su valoración para la selección del órgano del donante. Si se tiene en cuenta que éste es generalmente un fallecido por muerte violenta, desde los primeros momentos comenzarán las manifestaciones de DMO. Estas serán más rápidas, y mayor el daño en los órganos más sensibles (pulmón, riñón); por tanto el acortamiento del tiempo y la aplicación de medidas para la protección del DMO serán de primordial importancia para el éxito del trasplante.

El papel de la anoxia y la acción de toxinas han sido analizados por diversos autores como factores importantes en la producción de varias de las manifestaciones de DMO, especialmente del edema pulmonar de permeabilidad. En éste dan lugar al daño endotelial vascular, a quien sigue la extravasación del líquido y proteínas causantes del engrosamiento del tabique interalveolar por edema, que luego se hace intralveolar. La anoxia por sí misma da lugar al daño y muerte celular, incluso en numerosos órganos;^10,16 otros autores hacen referencia al aumento del consumo de oxígeno en estos pacientes.¹ Recientemente se han publicado trabajos en que se relaciona las apoptosis -muerte celular programada- con el SDMO.^17,18 Son estudios en etapas tempranas que es necesario continuarlos para aclarar más el papel de la apoptosis y el DMO.

Por todo lo expuesto se sugiere un ensayo clinicoterapéutico. Utilizar en pacientes con factores causales de DMO, el uso de inmunomoduladores y oxigenoterapia del tipo de la oxigenación hiperbárica o la ozonoterapia. Se utilizarían en etapas precoces y servirían para prevenir el daño inmunológico y sus consecuencias, así como las de la anoxia y la acción de toxinas circulantes. De esta forma se protege el sistema inmunológico e impide la concatenación de hechos que llevan al DMO. Además, la anoxia que es causa y efecto del daño en muchos órganos, se compensa con la oxigenoterapia adecuada, que a la vez protege a los tejidos de la acción de las toxinas circulantes que en etapa inicial comienzan a presentarse. ]]> El uso de los métodos terapéuticos sugeridos no excluyen, por supuesto, el de otros indicados de acuerdo con las características individuales de los pacientes que van a ser tratados y que deben incluir desde el apoyo dietético hasta el psicológico. La acción terapéutica debe ir dirigida a apoyar al organismo afectado con la mayor precocidad posible y causando las iatrogenias menores. Se debe evitar el tan frecuente abuso de los antibióticos. Estos tienen indicaciones precisas que cuando se violan produce una verdadera catástrofe en el organismo, incluso inmunodepresión al paciente, al destruir gran número de agentes biológicos que actúan como barrera defensiva. El desarrollo de sustancias monoclonales, contra agentes biológicos, toxinas, etc., ayudarán en el tratamiento futuro de estos pacientes. Numerosos trabajos en esta dirección abrigan esas esperanzas, aunque los costos tan elevados aún lo hacen imposible en la práctica.

El uso de inmunomoduladores y oxígeno suplementario tienen valor fun-damentalmente en los primeros momentos, antes de producirse las manifestaciones floridas del DMO y, como es obvio, del SDMO. Ya instalado éste, los resultados favorables son más difíciles. Estas medidas deben ser precoces, preventivas. El DMO, no ya el SDMO, hay que sospecharlo desde los primeros momentos, cuando se produce el factor causal.

Este trabajo también pretende servir de base para la aplicación de estas u otras medidas terapéuticas, que en definitiva sirvan para evitar muertes de pacientes útiles a la sociedad, en edades productivas la mayoría, que como se ha pretendido demostrar son evitables siempre que se tomen precozmente las medidas terapéuticas adecuadas.

Como conclusiones tenemos que cuando un factor causal desata en el organismo una respuesta inmediata, fundamentalmente inmunológica, que se hace sistémica y da lugar a productos tóxicos que ocasionan principalmente lesiones endoteliales y anóxicas en diversos órganos, estamos en presencia del DMO.

Es válido el diagnóstico de DMO cuando están presentes un factor causal y 3 o más órganos con manifestaciones del DMO.

El DMO, de acuerdo con su magnitud, puede producir la muerte inmediata, la regresión espontánea o terapéutica, o manifestarse clínicamente como un SDMO.

Se sugiere un ensayo clinicoterapéutico en que se utilice, en pacientes con factores causales del DMO, el uso de inmunomoduladores y oxi-genoterapia del tipo de la oxigenación hiperbárica o la ozonoterapia.

SUMMARY

Subject headings: MULTIPLE ORGAN FAILURE; AUTOPSY; CUBA; DATABASES, FACTUAL.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Tilney NL, Bailey GL, Morgan AP. Sequential system failure after rupture of abdominal aortic aneuryms. Ann Surg 1973;178:117-23.

2. Baue AE. Multiple progressive or sequenteal sytems failure: a syndrome of the 1970s. Arch Surg 1975;110:779-81.

3. Fulton RL, Jones CE. The cause of post-traumatic pulmonary insufficiency in man. Surg Gynecol Obstet 1975;140:179-86.

4. Eiseman B, Beart R, Norton L. Multiple organ failure. Surg Gynecol Obstet 1977;144:323-32.

5. Fry DE, Perlstein L, Fulton RL, Polk HC. Multiple system organ failure: the role of uncontrolled infection. Arch Surg 1980;115:136-42.

6. Borzotta A, Polk HC. Insuficiencia múltiple de órganos. Clin Quir Norteam 1983;2:311-22.

7. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Schein RM, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992;101:1644--55.

8. Hurtado de Mendoza Amat J, Alvarez Santana R. Jiménez López A, Fernández Pérez LG. El SARCAP, Sistema Automatizado de Registro y Control de Anatomía Patológica. Rev Cubana Med Milit 1995;24:123--30.

9. Iglesias Duquesne M, Montero González T, Pérez Bomboust L. Correspondencia de los cuadros lesionales con los resultados histopatológicos y toxicológicos en 12 fallecidos. V Jornada Científica Nacional de los SMFAR. Libro resúmenes. La Habana: 1986.

10. Vasilescu C, Tasca C. Acute experimental pancreatitis morphological evidence for the development of a multiple organ failure syndrome. Rom J Morphol Embryol 1991;37:25-9.

11. Eichacker PQ, Hoffman WD, Farese A, Banks SM, Kuo GC, McVittie TJ, et al. TNF but not IL-1 in dogs causes lethal lung injury and multiple organ dysfunction similar to human sepsis. J Appl Physiol 1991;71:1979-89.

12. Waydhas C, Nast-Kolb D, Jochum M, Trupka A, Lenk S, Fritz H. et al. Inflammatory mediators, infection, sepsis, and multiple organ failure after severe trauma. Arch Surg 1992;127:460-7.

13. Schluter B, Konig B, Bergmann U, Muller FE, Konig W. Interleukin 6 -A potential mediator of lethal sepsis after major thermal trauma: evidence for increased IL-6 production by peripheral blood mononuclear cells. J Trauma 1991;31:1663-70.

14. Teplitz C. Patobiología central y ciencia médica integrada de la insuficiencia respiratoria aguda del adulto. Clin Quir Norteam 1976;56:1097-1140.

15. Moore FA, Haenel JB, Moore EE, Whitehil TA. Incommensurate oxygen consumption in response to maximal oxygen availability predicts postinjury multiple organ failure. J Trauma 1992;33:58-65.

16. OPS/OMS. Manual de clasificación estadística internacional de enfermedades, traumatismos y causas de defunción. Clasificación internacional de enfermedades. Washington DC. 1978.

17. Buja LM, Eigenbrodt ML, Eigenbrodt EH. Apoptosis y necrosis. Basic types and mechanisms of cell death. Arch Pathol Lab Med 1993;117:1208-14.

18. Beilman GJ, Liuth Abrams JH. )La apoptosis es un concepto relevante clínicamente en el síndrome de disfunción múltiple de órganos? Current Opinion in Critical Care 1996;2:273-7.Recibido: 16 de febrero de 1996. Aprobado: 20 de enero de 1997.

Tte. Cor. José Hurtado de Mendoza Amat. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". Ave. Monumental. Habana del Este. CP 11700. Ciudad de La Habana, Cuba. ]]> 1 1973 178 117-23 2 1975 110 779-81 3 1975 140 179-86 4 1977 144 323-32 5 1980 115 136-42 6 1983 2 311-22 7 1992 101 1644--55 8 1995 24 123-30 9 1986 10 1991 37 25-9 11 1991 71 1979-89 12 1992 127 460-7 13 1991 31 1663-70 14 1976 56 1097-1140 15 1992 33 58-65 16 OPS/OMS 1978 17 1993 117 1208-14 18 1996 2 273-7