Algunas consideraciones sobre la formación del cirujano de guerra

La cirugía de guerra tiene particularidades que la hacen diametralmente opuesta a la cirugía de tiempo de paz, cuenta con una serie de características que se pueden definir en las categorías siguientes:

• Trata fundamentalmente a heridos de primera prioridad.
• Se lleva a efecto bajo condiciones y ambiente poco favorables.
• Actúa ante bajas masivas, lo que hace necesaria la clasificación de los heridos (triage) y establecer prioridades.
• No siempre es el paciente más grave o de lesiones más severas el que recibe la primera atención (priorizado).
• Tiene escalones de tratamiento y evacuación prehospitalaria de extraordinaria importancia; allí reciben los heridos los primeros auxilios y se remiten de acuerdo con las prioridades.
• Se aplica el tratamiento en escalas secuenciales denominadas etapas de tratamiento y con una doctrina única.
• Los cirujanos actúan en ocasiones con el diagnóstico y la proposición terapéutica del clasificador que es el cirujano de más experiencia.
• Trata entidades con características patológicas y traumáticas específicas: onda expansiva, lesiones por proyectiles de alta velocidad, lesiones por fragmentos de metralla, quemaduras y politraumas complejos.
]]> Maneja técnicas quirúrgicas seguras y rápidas, lo que permite minimizar las complicaciones y evitar errores con la estandarización de los tratamientos quirúrgicos en la atención de grandes volúmenes de lesionados.

Por lo tanto el cirujano militar debe tener una preparación integral para actuar bajo condiciones de dificultad extrema, en ocasiones aislado y con pocos recursos. Deberá ser capaz de evaluar a los pacientes por perfiles y tratar entidades que el cirujano de tiempo de paz no afronta como son: aplastamientos, ahogamientos, explosiones quí-micas, accidentes nucleares, accidentes aéreos, avalanchas y otros desastres, naturales o no.

Educar y adiestrar a este cirujano ha sido una preocupación constante y permanente de la humanidad, porque el modelo de cirujano de tiempo de paz está incapacitado desde el punto de vista profesional y de concepción ética para resolver estos problemas que se enfrentan en tiempo de guerra, y que demandan decisiones y técnicas que no se imparten en el curriculum de formación del cirujano de tiempo de paz.

Debemos cuestionar si es fácil transformar un cirujano formado con la concepción de la cirugía de urgencia no traumática y electiva en un cirujano de guerra. Personalmente considero que no, excepto en el caso de que su formación haya transcurrido en un hospital terminal que cuente con un centro de trauma.

¿Por qué afirmamos lo anterior?. Porque no sólo las acciones quirúrgicas, que son diferentes a las de la cirugía electiva, sino también los reflejos que se van creando en cuanto a la toma de decisiones rápidas y ágiles, basadas en ocasiones sólo en la apreciación clínica, y lo que más se acerca al herido de guerra en este caso es el politraumatizado complejo, grave y crítico.

En estos centros se entrena en resolver lesiones de primera prioridad, ya sea en cráneo, tórax, abdomen, pelvis o extremidades y sus combinaciones y se aprende a manejar procedimientos vitales como la reanimación cardiopulmonar. Esto va a desarrollar su sentido común y lo provee del conocimiento de técnicas quirúrgicas, traumatológicas, su fisiopatogenia, el diagnóstico ágil y terapéutico y la prioridad de las acciones.

Pienso que este cirujano debe formarse a partir del cirujano general que tiene un universo más amplio que el ortopédico-traumatólogo.

Otro aspecto de extraordinaria importancia para la formación del cirujano de guerra es que debe ser capaz de hacer la clasificación o triage de los lesionados, aún cuando se trate de grupos de heridos, técnica que deberá ir incorporando y que le permitirá la toma de decisiones y saber establecer prioridades. No hay tarea que requiera mayor responsabilidad y experiencia que la clasificación y priorización de heridos en masa. Aquí pondrá a prueba sus conocimientos, criterios y decisiones.

Internacionalmente se preparan los cirujanos en centros de trauma y un ejemplo de ello fue el de los ingleses que utilizaron cirujanos de Irlanda del Norte con experiencia en acciones terroristas en la Guerra de las Malvinas. ]]> Si buscamos qué características debe poseer un cirujano de guerra pudieran definirse del modo siguiente:

• Sólida experiencia en el manejo del traumatizado complejo.
• Alto grado de apreciación diagnóstica por la apreciación clínica en enfermedades traumáticas.
• Capacidad de familiarización de forma rápida y ágil con la magnitud y extensión del evento al que se enfrente (batalla, desastre) y con los recursos con que cuente.
• Experiencia basada en el entrenamiento del criterio clínico profundo.
• Ecuanimidad y excelente autocontrol.
• Capacidad de decisión (no dudará en tomarla).
• Estabilidad emocional, carácter recio, capaz de imponer y obtener respeto.
• Agilidad mental para calcular y conocer el número de bajas, condiciones y composición de las mismas.
• Capacidad para la reanimación cardiorrespiratoria, pero en caso de masividad dedicarse a la clasificación de los heridos.
]]> Capacidad para definir la categoría y las indicaciones operatorias, así como dejar el tratamiento a otros cirujanos.
• Capacidad para instruir a los menos preparados.
• Experiencia, cordura y poder de decisión para tratar un gran volumen de lesionados con pocos recursos y adecuar el tratamiento al volumen de reservas de que dispone.
• Capacidad para saber revalorar los heridos y ratificar o redefinir la conducta médica a seguir.
• Capacidad para el cumplimiento de lo normado, controlar el trabajo de su personal y velar por la disciplina.
• Conocimientos elementales de topografía para saber escoger el sitio donde ubicará su órgano de sanidad.
• Capacidad para dirigir, organizar y manejar las situaciones más complejas, y poseer conocimientos sobre comunicaciones y transportación.
• Condiciones físicas que le permitan afrontar las tareas disímiles con prontitud y eficacia y en caso necesario actuar en las situaciones más difíciles y aun aislado, para lo cual debe tener capacidad de conocimientos de supervivencia con un alto grado de capacidad de improvisación.

El cirujano de guerra deberá prepararse desde tiempo de paz y en la medida en que su entrenamiento sea más completo y exigente, mejor será su desempeño ante los desastres naturales o no y sobre todo, ante el mayor de todos; la guerra ]]> Cor (R) Roberto Méndez Catasús¹

1 Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Titular.

Recibido: 21 de abril de 1997 Aprobado: 13 de julio de 1997

Cor (R) Roberto Méndez Catasús. HMC "Dr. Carlos J. Finlay". Calle 114 y Avenida 31. Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba. ]]>