Descriptores DeCS: HEPATITIS VIRAL HUMANA /etiología; HEPATITIS A/etiología; HEPATOVIRUS; RECURRENCIA.
La hepatitis aguda por virus A es una enfermedad de alta incidencia en el medio. Es por lo general de curso benigno y muestra un amplio espectro de manifestaciones clínicas, entre ellas se destacan las formas de presentación atípicas.1,2 Dentro de este grupo se describe la variante clínica bifásica o recidivante la cual se presenta entre el 6 y el 10 % de los casos agudos.3-6
Esta recidiva se caracterizó por la aparición, luego de un período de remisión clínica y bioquímica que puede oscilar entre 4 ó 15 semanas que siguen al brote inicial, y por la presencia además de un episodio clínico de intensidad variable, de elevación de las enzimas hepáticas que pueden superar el brote agudo, los escasos y/o nulos sucesos de fallo hepático agudo, la presencia de manifestaciones extrahe páticas y la eliminación de partículas virales por las heces fecales de los pacientes en esta fase de la enfermedad.3-12
La aparición de enfermos con esta variante clínica en nuestra institución, en su mayoría jóvenes, su poca frecuencia y la potencial importancia que esto reviste en el orden clínico-epidemiológico para el país, constituyó la mayor motivación en la realización de esta investigación.
A todos los pacientes se les realizó un seguimiento clínico y humoral (ALAT, ASAT y bilirrubina) semanal durante su hospitalización, así como mensual al alta hospitalaria, y tiempo de protrombina e IgM del virus A de la hepatitis a aquéllos que presentaron un cuadro de recidiva. ]]>
Del total de pacientes, 18 presentaron un cuadro clínico y humoral compatibles con un curso recidivante.Se consideró recidiva cuando los pacientes presentaron un nuevo brote clínico y/o bioquímico en ausencia de ingestión de bebidas alcohólicas, drogas hepa-totóxicas y cuando resultaron negativos a los marcadores serológicos de los virus B y C por las pruebas de ELISA.
El criterio del fallo hepático agudo fue establecido cuando el tiempo de protrombina se prolongó más del 50 % de lo normal acompañado o no de elementos clínicos de deterioro hepático (alteraciones del sensorio y sangramiento gingival) según criterio de Benahamu y otros.13
El seguimiento clínico evidenció que la mayoría de los pacientes presentaron síntomas (67 %) y fueron los más frecuentes: la astenia, la coluria y el íctero. En estos pacientes la enfermedad se prolongó más tiempo que durante el brote inicial (fig. 1).
La recaída de la enfermedad se presentó en la mayoría de los pacientes (67 %) entre los primeros 30 días del período de remisión y el resto, entre los 30 y 90 días. Existió una forma clínica cuya recaída ocurrió durante el período de recuperación de la enfermedad, donde aún persistía discreta elevación de las amino-transferasas y los pacientes se encontraban asintomáticos.
Este comportamiento clínico-humoral permitió agrupar a los pacientes en 3 tipos de variantes de la enfermedad:
Variante I, compuesta por pacientes en los cuales se presentó un ligero ascenso de las aminotransferasas con poca o nula sintomatología clínica después de una pauta de normalidad de más o menos 30 días (fig. 2).
Variante II, integrada por pacientes en los cuales después de una remisión total se presentó una recaída clínica y humoral más severa que en el brote inicial en un plazo mayor o menor de 30 días (fig. 3).
Variante III, estuvo compuesta por pacientes que se encontraban asintomáticos, en pleno declinar humoral y que comenzaron a presentar sintomatología clínica y elevación de las enzimas hepáticas superior a las del debut (fig. 4). Es de destacar que no existen reportes de este último comportamiento clínico en la literatura médica revisada, donde resultó interesante, que los casos de fallo hepático observados en nuestra casuística se encontraban en las variantes II y III reportadas en este trabajo.
En el presente estudio, 5 de los pacientes presentaron un fallo hepático agudo (sangramiento gingival, tiempo de protrombina prolongado y alteraciones del sensorio), evolución excepcional apenas reportada por la literatura.2,12,13,15 De éstos, 3 casos pertenecen a la variante III y 2, a la variante II.
Se observaron manifestaciones extrahepáticas en 3 pacientes, 2 de ellas descritas como artritis y vasculitis y 1, con anemia hemolítica, esta última no reportada en la literatura médica revisada.1,2,4-11,16,17
Se realizó estudio histológico a 12 pacientes al normalizarse las enzimas, lo que mostró en 8 casos alteraciones histológicas compatibles con hepatitis aguda en evolución, en 3 con histología normal y en 1 con hepatitis prolongada (fig. 5) ]]>
Resulta de interés destacar que a este tipo de hepatitis se le confiere un curso benigno y que sólo alrededor del 0,1 % puede evolucionar hacia formas graves relacionadas, fundamentalmente, con la edad. En nuestro estudio el 4,7 % de los casos presentó esta evolución desfavorable aunque no existieron casos fatales.
La literatura médica internacional destaca evoluciones desfavorables de esta enfermedad en pacientes de rango de edades mayores que 50 años, lo cual no se correspondió con nuestro estudio donde la población estaba constituida por adultos jóvenes.1,15,18
Los elementos antes señalados determinaron que el problema de salud que se le confiere a esta afección y que tiende a minimizar su repercusión sobre la morbimortalidad, debe de ser reconsiderado a través de una vigilancia clínico-epidemiológica y a una profundización en las investigaciones que permitan llegar a conclusiones definitivas acerca de los mecanismos patogénicos y consecuencias reales de estas formas o variantes clíncias atípicas de la hepatitis aguda por virus A.
Podemos concluir planteando que la hepatitis aguda recidivante por virus A se presentó en nuestro estudio en el 16,98 % de los casos, cifras superiores a las reportadas en la literatura médica internacional y se describió una nueva variante de evolución de la hepatitis aguda recidivante por virus A.
La enfermedad se mostró en la recidiva con un curso más severo en la mayoría de los pacientes, y se observó en el 27 % de los casos un fallo hepático agudo en las variantes II y III. La variante tipo II fue la más frecuente y la que causó una morbilidad más prolongada.
Los estudios histológicos fueron compatibles con hepatitis viral aguda, no existió evolución a la cronicidad.
Estos resultados alertan sobre la potencial evolución hacia formas graves de este tipo de hepatitis.
Subject headings: HEPATITIS, VIRAL, HUMAN/etiology; HEPATITIS A/etiology; HEPATOVIRUS; RECURRENCE.
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Dra. Marlén Pérez Lorenzo. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700. Ciudad de La Habana, Cuba. ]]>