Tratamiento de las heridas craneoencefálicas y raquimedulares en la guerra

1. Doctor en Ciencias. Profesor Titular. Especialista de II Grado en Neurocirugía.

Resumen

Descriptores DeCS: TRAUMATISMOS DE LA CABEZA/cirugía; TRAUMATISMOS DE LA MEDULA ESPINAL/cirugía; GUERRA; HERIDAS Y LESIONES.

En 1990 se publicó el libro "Fundamentos de Neurocirugía de Guerra" por la editorial Científico-Técnica.1 En dicha obra se exponen los conceptos básicos del conocimiento neuroquirúrgico de campaña para el manejo y tratamiento de los heridos del Sistema Nervioso Central y Sistema Nervioso Periférico; acorde a la información médico militar surgida, principalmente, de las experiencias de las grandes guerras: Segunda Guerra Mundial, Guerra de Corea y Guerra de Viet-Nam.

Desde entonces hasta el presente han aparecido numerosos trabajos científicos en las Revistas de Medicina Militar y otras de diversos países relacionados con los heridos craneoencefálicos y raquimedulares de las llamadas guerras de baja intensidad o conflictos bélicos regionales.

La experiencia médico militar surgida de las guerras ocurridas en Las Malvinas, Nicaragua, Panamá, Tailandia, Siria, Irak, Kuwait, Bosnia, Croacia y Afganistán, demuestran que si bien continúan vigentes los principios del tratamiento neuroquirúrgico considerados "Clásicos" de los heridos de guerra, dichos principios se han enriquecido con novedosos aportes.

En el presente trabajo exponemos una revisión del tema basada en la información a la que hemos tenido acceso.

Información y Análisis

Las heridas craneoencefálicas de guerra constituyen en general el 14 % de todas las heridas; aunque han alcanzado hasta el 30 % en algunas publicaciones.1 Si se consideran las lesiones asociadas pueden alcanzar hasta el 40 %.2 La tabla 1 muestra, si no se toma en cuenta la serie de Bhatnagar en la guerra de Afganistán de heridos no graves evacuados en un hospital dislocado en la frontera entre Afganistán y Pakistán, que el porcentaje de las heridas de la cabeza y el cuello estuvieron entre el 10,8 y 28,7 % con un promedio de 15,6 %, por tanto, no parece existir diferencia significativa en el porcentaje de distribución de las heridas entre las grandes guerras y las llamadas guerras de baja intensidad.

El mayor porcentaje de las heridas craneoencefálicas en la guerra se debe, como es conocido, a la acción de fragmentos metálicos de bombas, proyectiles de morteros, obuses, minas, granadas y otros (tabla 2). A veces son las balas la causa predominante.10,13 ]]> En los heridos menos graves los diferentes tipos de agente lesionan el cuero cabelludo y producen o no fracturas craneales. En los heridos más graves, portadores de heridas craneales penetrantes y perforantes, los fragmentos de metralla o proyectiles causan en el encéfalo contusiones, laceraciones, focos de isquemia cerebral y de edema cerebral que, asociados a hematomas por rupturas vasculares y hemorragias, incrementan la presión intracraneal y contribuyen a un mayor daño neurológico.

Al tratar a los heridos craneo-encefálicos el médico debe tener en cuenta los principios generales de tratamiento establecidos en las diferentes etapas de evacuación y las particularidades del tratamiento, correspondientes en cada etapa, de las lesiones traumáticas del Sistema Nervioso Central.

Etapas del tratamiento y evacuación de los heridos craneoencefálicos

Asistencia Primaria y Pre-Médica

En esta etapa, sitio donde el combatiente es herido, es de obligatorio cumplimiento las medidas siguientes:

• Cubrir la herida de la cabeza con un apósito estéril y realizar un vendaje compresivo para cohibir la hemorragia.
• Llevar a cabo las medidas de reanimación respiratoria: extracción de cuerpos extraños, coágulos y secreciones de las regiones oro y nasofaríngea y si hay pérdida del conocimiento, aplicar, si es necesario, respiración artificial boca-boca o boca-nariz. Mantener permeable la vía aérea (tracción de la lengua, cánula de Guedel). El herido debe ser colocado en decúbito lateral y no se deben emplear drogas que depriman el centro respiratorio.
• Utilizar un torniquete por 1 ó 2 horas si existe una hemorragia activa en una de las extremidades,
• De existir dolor se puede administrar un analgésico intramuscular o por vía oral si el herido está consciente.

Primera Asistencia Médica

Los heridos deben ser clasificados en:

• Heridos que deambulan, en su mayoría portadores de lesiones menores (65 %).
• Heridos que requieren tratamientos quirúrgicos priorizados (igual o menor que 25 %).
• Heridos de tórax, abdomen y extremidades que no requieren resucitación.
• Heridos moribundos (10 %).12, 16

La separación y clasificación de los lesionados mediante el establecimiento de un orden en el examen y la toma de las decisiones terapéuticas contribuyen a la eficiencia del trabajo profesional y a lograr una mayor supervivencia. Clasificación (Triage) de los heridos.

Exámenes primario: ]]> - Vía aérea

- Función respiratoria

- Circulación

- Función neurológica.

Examen secundario:

- Exploración de cada región corporal en busca de lesiones adicionales.

Apoyo vital al herido de guerra:

- Vía aérea

Si hay obstrucción de la vía aérea realizar succión de las secreciones y limpieza de la orofaringe de cuerpos extraños, levantar la barbilla y desplazar hacia delante la mandíbula. En pacientes inconscientes es necesario la intubación oro o nasotraqueal. Actualmente existe como alternativa la máscara laríngea, dispositivo que se coloca de forma ciega sin requerir de un laringoscopio el cual cubre la entrada laríngea. Otra alternativa es la crico-tiroidetomía o la traqueostomía, previa oxigenación si es posible.

- Función respiratoria: ]]> En las heridas penetrantes del tórax con distrés respiratorio progresivo, considerar como causa el neumotórax a tensión. El tórax se debe descomprimir mediante toracotomía (pleurotomía) utilizando trocar, aguja gruesa, catéter 14 y cánula plástica. En caso de defecto en la pared torácica, cubrirlo con gasas parafinadas o vaselinadas y encima apósitos estériles.

- Circulación:

Si hay hemorragia externa efectuar compresión directa del área, ligadura de vasos sangrantes y empleo del torniquete. Recordar que las hemorragias de heridas en extremidades fueron la causa de muerte en más de 2 500 heridos que no tenían otras lesiones en Viet-Nam.19

Toda hipotensión arterial debe considerarse como signo de shock hipovolémico de causa extracraneal.

En caso de una hemorragia controlada y presencia de signos de shock: Hespan (hetastarch) 1 000 mL19 o haemaccel (poligelina) 500 mL más cristaloides 1 000 mL. Si no hay mejoría, coloide 500 mL más solución ringer lactato 1 000 mL.

Si la hemorragia está controlada, sin shock, con deshidratación ligera, ringer lactato 250 mL/hora. Por cada volumen de sangre perdida se debe administrar 3 volúmenes de cristaloides.18

Si la hemorragia (intratorácical, intraabdominal) no está controlada la resucitación con líquidos no debe ser agresiva ya que se produce una mayor pérdida de sangre y una mayor morbilidad. Se debe hidratar para mantener una presión arterial sistólica entre 60 y 80. Recordar que siempre se deben puncionar y canalizar 2 venas (antebrazo, yugular externa y femoral, safena) con aguja 18 o colocando catéter.

Si no hay pulso, respiración u otros signos de vida, no se debe intentar la reanimación cardiopulmonar.

- Función neurológica:

• Se debe observar si el herido está vigil y responde normalmente, si sólo vocaliza o si responde o no al estímulo doloroso. Tiene valor pronóstico el uso de la escala de Glasgow. Examinar el tamaño, la simetría y el reflejo fotomotor de las pupilas. En los heridos inconscientes revisar siempre la espalda buscando la presencia de una lesión vertebral. Si se requiere cateterismo vesical, hacer primero un examen rectal. Colocar sonda nasogástrica si es necesario.
]]> Explotar meticulosamente las heridas y lesiones en: la cabeza, el tórax, el abdomen, la pelvis, el recto, el sistema urinario y las extremidades. Las heridas deben ser cubiertas y vendadas. Las fracturas deben ser estabilizadas.

• Para mantener vía venosa: venoclisis de ringer lactato a 10 gotas/min. Si hay signos de hipertensión intracraneal y edema cerebral: manitol al 20 % 0,5-1 g/kg/peso EV. Después dosis de 0,25 g/kg/peso; furosemida: 0,5-1 mg/kg/peso EV cada 8 h, por 24 horas.
• Anti-convulsivantes: difenilhidantoína sódica, 250 mg EV lentamente. Después 300 mg/día.
• Si existe ansiedad o intranquilidad: diazepam 5 mg cada 8 horas o fenobarbital 15-30 mg cada 6 horas.
• Tratamiento del dolor: morfina 5-10 mg Ev (en 5 mL de agua) cada 6 horas por 24 horas. Analgésicos morfínicos: pentozacina, 30 mg EV, petidina 50-100 mg EV.

Evacuación y transportación del herido

Una vez intervenidos quirúrgicamente, en casos de heridas penetrantes, es preferible esperar más tiempo para su traslado a la etapa de evacuación superior.

El tiempo de transporte influye de forma significativa en el porcentaje de mortalidad y morbilidad de los heridos y lesionados en la cabeza. Mientras más temprana se realice la craniectomía mayores son las posibilidades de: salvar la vida del combatiente, evitar las complicaciones y disminuir las secuelas.

Los datos de la tabla 4 muestran que el tiempo de evacuación en los conflictos bélicos analizado para este trabajo estuvo relacionado con las características geográficas de las regiones donde se desarrollaron los combates, los medios de transportación existentes, el dominio militar durante las acciones combativas y la distancia existente entre las diferentes etapas para la atención médica.

Atención Médica Calificada

Los heridos que requieren ser tratados quirúrgicamente por Neurocirugía se evacuan a la etapa superior, asistencia médica especializada, donde existen las condiciones logísticas adecuadas. Experiencias de las guerras de Viet-Nam e Israel han demostrado la eficacia del tratamiento neuroquirúrgico temprano en la etapa de atención médica calificada. PJ Pitlyk24 considera que, si existen los medios adecuados necesarios en la etapa de atención médica calificada, los heridos craneo-encefálicos con deterioro neurológico por incremento de la presión intracraneal deben operarse a este nivel, ya que el tratamiento médico para disminuir la hipertensión intracraneal en esta etapa no es comúnmente efectivo. Los traumatizados sin hipertensión intracraneal deben ser evacuados al escalón superior, siempre y cuando se mantenga la estabilización respiratoria y circulatoria.

Asistencia Médica Especializada

El examen neurológico mínimo debe incluir: estado de la consciencia (escala de Glasgow), examen de las pupilas, examen de la motilidad de las extremidades y el examen de los reflejos profundos.

La escala de Glasgow y el estado de las pupilas constituyen variables predictivas del pronóstico. Son signos de alta mortalidad: Glasgow menor que 6, pupilas anisocóricas o midriáticas con arreflexia pupilar, hipotensión arterial y depresión respiratoria. Igualmente la presencia de hematomas intracraneales, afectación de los ventrículos cerebrales y lesiones de ambos hemisferios cerebrales.

La disminución o aumento de la frecuencia respiratoria, el aumento de la amplitud de la presión del pulso, la bradicardia y el aumento de la presión sistólica son signos de hipertensión intracraneal. La taquicardia es un signo grave.25 ]]> El estudio radiológico del cráneo se impone (vistas antero-posterior y lateral). Las radiografías de columna cervical en los heridos por armas de fuego no son tan necesarias como en los traumatismos cerrados en la vida civil. Es infrecuente que en los primeros las lesiones estructurales ocasionen inestabilidad vertebral.19-26

Los israelíes han tenido la posibilidad, durante el conflicto libanés, de utilizar la TAC para valorar la extensión de las lesiones cerebrales y detectar los hematomas intracraneales y los cuerpos extraños (esquirlas y fragmentos metálicos). En 113 casos se comprobaron hemorragias focales pequeñas o contusiones cerebrales en el sitio del impacto o en el trayecto de las esquirla en 77 pacientes (68 %) y hematomas con efectos de masa en 23 (20 %).

La TAC también permitió excluir la penetración intracraneal en las heridas extensas del cuero cabelludo, con múltiples fragmentos metálicos subcutáneos y clasificar las lesiones del cerebro de acuerdo a su extensión en: unilobar, multilobar y transventricular.15

Las principales indicaciones del tratamiento neuroquirúrgico de los heridos son: las heridas craneoencefálicas penetrantes y perforantes y las fracturas craneales deprimidas.

Los principios generales del tratamiento de las heridas craneoencefálicas son:

El tratamiento quirúrgico de las fracturas craneales deprimidas y de los hematomas intracraneales por traumatismos no penetrantes es similar al tratamiento en épocas de paz.1,2,15,22,25,27-29

Actualmente se considera, por algunos, que la reoperación para extraer esquirlas o fragmentos retenidos es innecesaria.27

Mortalidad

El mayor porcentaje en la mortalidad por las heridas en general, ocurre en la primera hora del combate por heridas en la cabeza con destrucción severa del cerebro.2,30-32En las horas posteriores a causa de las lesiones intracraneales y las hemorragias en otras áreas corporales y otras por la no utilización de antibióticos, la falta de medios para el tratamiento y la evacuación prolongada, la cual si es mayor que 10 horas la mortalidad se incrementa en el 75 %; son factores que contribuyen a aumentar la mortalidad.2,6 ]]> En los heridos craneoencefálicos contribuyen a salvar la vida y a disminuir la morbilidad: la protección adecuada de la cabeza, la reducción del tiempo de evacución, la eficiente reanimación circulatoria y respiratoria, realizar el tratamiento quirúrgico lo más precozmente posible y el uso de antibióticos y de fármacos para tratar la hipertensión intracraneal y el edema cerebral.22,23

Constituyen deficiencias las operaciones realizadas tempranamente y que contribuyen a una evolución insatisfactoria en los reoperados: la craneotomía inadecuada, la excisión defectuosa de la duramadre, el desbridamiento cerebral insatisfactorio en el trayecto del proyectil y la sutura deficiente de la duramadre.34

Heridas raquimedulares

• Las heridas raquimedulares de guerra representan del 1 al 5 % del total de los heridos. A veces la frecuencia es menor que 1 %. A. Ohry y otros26 comprobaron en un estudio de 23 760 heridos, que incluyen las bajas de 4 guerras regionales sostenidas por Israel en diferentes épocas, que la frecuencia varió entre el 0,20 y el 0,78 %. En más del 60 % de los casos los lesionados presentan heridas vasculares y viscerales en otras regiones, principalmente, en el tórax y abdomen.1,26
• Las heridas raquimedulares se clasifican en: penetrantes, perforantes y de rebote (ricochet), producidas todas directamente por fragmentos de metralla y balas; y heridas por esquirlas y por ondas expansivas, causadas por la acción de fragmentos óseos, las primeras e indirectamente por el paso a distancia del proyectil, las segundas.
• Los agentes producen en la médula: sección total, sección parcial, contusión medular y compresión medular. El daño anatómico se manifiesta por: destrucción tisular, necrosis, liquefacción, hemorragias, edema, vacuolización y formación tardía de cicatrices.
• Las lesiones medulares se presentan clínicamente, en relación con nivel de lesión y gravedad, mediante los siguientes síndromes: conmoción medular, interrupción funcional completa de la médula (por encima del cono medular), interrupción funcional incompleta (de carácter no progresivo), interrupción funcional incompleta (de carácter progresivo) y lesión del cono medular y de la cola de caballo.

- Tratamiento de los heridos raqui-medulares en el sitio donde el combatiente es herido:

• Cubrir las heridas con apósito estéril.
• Colocar al herido en posición supina sobre una superficie rígida.
]]> Estabilizar la cabeza sin permitir su rotación.
• Evitar las compresiones de la piel por objetos duros.
• Cambios postulares cada 2 horas.
• Vigilar la función respiratoria utilizan do, si es necesario; ventilación asistida.

• Reanimación respiratoria y circulatoria.
• Tratamiento del dolor.
• Administración de antibióticos.
• Profilaxis del tétanos.
• Colocar sonda nasogástrica y sonda vesical si son necesarias.
]]>

Asistencia Médica Especializada

Actualmente el tratamiento se fundamentó, según diferentes autores, en el hecho de que no existen diferencias en los resultados entre los heridos tratados quirúrgicamente mediante laminectomía descompresiva y los heridos no operados tratados conservadoramente.26,35

Se acepta como indicaciones para la intervención quirúrgica:

• El déficit neurológico progresivo.
• La evidencia radiológica de compresión medular por cuerpos extraños o esquirlas.
• La fístula persistente del líquido cefalorraquídeo.
• La compresión radicular.25,26,35
Las heridas en la región lumbar tienen mejor pronóstico que las heridas cervicales y dorsales, de ahí que la descompresión quirúrgica a dicho nivel puede ser útil.

Los principios del tratamiento médico de los heridos raquimedulares de guerra no se diferencian de los principios en los lesionados en época de paz, salvo la importancia a prestar al tratamiento con los antibióticos y a la profilaxis del tétanos.

Las principales complicaciones que se presentan en este tipo de heridos son: escaras y trastornos tróficos, trastornos urinarios, fístula de líquido cefalorraquídeo, osteitis vertebral, enfermedad tromboembólica y dolor de origen medular o radicular.

La mortalidad de los heridos raquimedulares en Viet-Nam fue de 2,3 %. TW Parsons36 reportó que, durante la invasión aérea a Panamá por paracaidistas norteamericanos, hubo en 23 fallecidos 7 (30 %) que presentaron traumatismos raquídeos importantes en las regiones cervical y dorsal. ]]> Las principales causas de muerte en el período agudo son: la sección de la médula cervical y las heridas penetrantes del tórax con lesión de órganos vitales. Otras causas son: insuficiencia renal, meningitis, peritonitis, sangramiento de úlcera de estrés y tromboembolismo pulmonar.1

Como conclusiones tenemos que, la experiencia de las guerras regionales demuestra que la incidencia y las causas de las heridas craneoencefálicas son similares a las de las grandes guerras.

Los principios generales de tratamiento en las diferentes etapas de evacuación y las particularidades del tratamiento correspondiente en cada etapa de las lesiones traumáticas del Sistema Nervioso Central continúan vigentes. Existen medidas de significativa importancia como son: la rápida evacuación de los heridos, la reanimación respiratoria y circulatoria, el examen neurológico y completo del herido en búsqueda de otras lesiones y la atención, por los especialistas correspondientes, al tratamiento con antibióticos y con drogas para disminuir la hipertensión intracraneal y evitar las convulsiones y la realización precozmente, de la craniectomía descompresiva si existe deterioro neurológico con aumento de la presión intracraneal.

En los heridos raquimedulares actualmente sólo se aceptan las siguientes indicaciones para la intervención quirúrgica (laminectomía): el déficit neurológico progresivo, la evidencia radiológica de compresión medular por cuerpos extraños o esquirlas, la fístula persistente de líquido cefalorraquideo y la compresión radicular.

SUMMARY

The present paper reviews the management of the wounded with craniocerebral and spinal cord injuries in the last regional conflicts. The treatment received by the wounded is explained taking into consideration the different stages of evacuation of the casualties during the fighting.

Subject headings: HEAD INJURIES/surgery; SPINAL CORD INJURIES/surgery; WAR; WOUNDS AND INJURIES.

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