Descriptores DeCS: INSUFICIENCIA RENAL AGUDA/etiologia; GUERRA; HERIDAS Y LESIONES/complicaciones; SINDROME DE APLASTAMIENTO/complicaciones; PERSONAL MILITAR.
La insuficiencia renal aguda (IRA) se presenta en diferentes tipos de enfermos y lesionados como una complicación de su evolución clínica. Se ha pretendido abordar en este trabajo algunas particularidades de su comportamiento, relacionadas con el trauma y la experiencia médica internacional de su manejo en el herido de guerra. También se incluirán por su interés médico-militar aspectos de la IRA que se desarrollan en las formas más graves del síndrome de aplastamiento (SA).
No fue hasta la primera mitad del presente siglo cuando la IRA adquirió una verdadera categoría dentro de la moderna nosología renal. Las comunicaciones sobre este síndrome clínico, observado en los lesionados por desastres naturales y conflictos bélicos, así como particularmente la destacada descripción realizada por Bywaters y otros del síndrome de aplastamiento y de la IRA que se desarrolló en muchos de estos lesionados por los derrumbes a causa de los bombardeos alemanes a la ciudad de Londres en los inicios de la II Guerra Mundial, le dieron una dramática pero notable relevancia a esta entidad clínica.1
Pacientes con traumatismos importantes, quemaduras extensas, operaciones quirúrgicas complicadas, procesos ginecoobstétricos graves, enfermedades infecciosas severas e intoxicaciones agudas, tienen alto riesgo para desarrollar IRA.2 Con el notable crecimiento poblacional y el impresionante desarrollo científico-técnico actual se ha incrementado la frecuencia de accidentes y traumas y por tanto, la morbilidad por IRA. La realización cada vez con más frecuencia de cirugía mayor, especialmente cardiovascular y de trasplante de órganos, junto a una elevada utilización de drogas potencialmente nefrotóxicas, también han favorecido este incremento. Las catástrofes y desastres naturales periódicos y la presencia constante de diferentes conflictos bélicos han determinado reiteradas "epidemias" de lesionados y heridos con alta incidencia de IRA3-7 con las características siguientes:
| Conflicto armado | | ||
| | ]]> Heridos graves | | |
| II Guerra Mundial | | | |
| Gran Guerra Patria | | | |
| Guerra Corea | | | ]]> 0,5 |
| Guerra Viet Nam | | | |
| Guerra Árabe-Israelí de oct. 1973 | | | |
En la Guerra de Corea (1952-1955), la IRA se presentó en el 0,5 % de los heridos sobrevivientes del ejército norteamericano (Teschan, 1955). Estos resultados fueron favorecidos por una mejor organización y aplicación de las medidas de reanimación y por la considerable reducción de los plazos de evacuación (4 h). No obstante, en aquellos heridos críticos con trastornos importantes de la perfusión hística que necesitaron grandes volúmenes de sangre y plasma y que sobrevivieron más de 72 h, hubo complicación con IRA en el 35 %.10-13
En la Guerra de Viet Nam (1966-1969), el ejército de ocupación norteamericano reportó una frecuencia de IRA del 0,10 % entre sus bajas sanitarias y llegaron a índices del 0,17 al 0,25 % entre los heridos graves (Donadio, 1968; Whelton, 1969; Knepshield´s, 1969). La disminución de la morbilidad se relacionó con una mayor rapidez en la evacuación de los heridos desde el campo de batalla (35 a 40 min) y un incremento de la efectividad de las técnicas de reanimación.14-17 ]]>
La mortalidad general entre los heridos durante la II Guerra Mundial fue del 69 %, y se incrementó hasta el 91 % entre los heridos complicados con anuria (Fisher, 1955). En la Guerra de Corea esta mortalidad se redujo hasta el 53 %.11,12 Pudo influir en estos resultados, la introducción de equipos de diálisis cercanos a las zonas de combate. En la Guerra de Viet Nam se incrementó la mortalidad; diferentes grupos de trabajo13,14,16 reportaron índices de mortalidad del 53, 69 y 67 % en sus series respectivas y los relacionaron con una mayor severidad de los traumas (54 % de lesiones intraabdominales y numerosas heridas múltiples). La superioridad y rapidez de la evacuación helitransportada determinó que heridos en estado muy crítico, que antes hubieran fallecido en la evacuación, llegaran a las instituciones médicas especializadas de campaña. También influyó en la alta mortalidad, la elevada incidencia de infecciones ocurridas en el 89 % de los heridos y que fue causa directa de muerte en el 72 % de los fallecidos. El debridamiento precoz y frecuente de las heridas, un mejor uso de los antibióticos, una superior nutrición parenteral y el tratamiento dialítico precoz y reiterado, no permitieron modificar de forma relevante el elevado porcentaje de mortalidad en los heridos muy críticos complicados con IRA13,14,16 (tabla 2).| Conflicto armado | | |
| II Guerra Mundial | | |
| Guerra de Corea | | |
| Guerra de Viet Nam | | ]]> 69 |
A pesar de lo antes expuesto, la proporción de fallecidos entre los heridos de combate del ejército norteamericano fue superior en la Guerra de Corea (1:4) que en la de Viet Nam (1:6) según reportes de sus especialistas,11,13,14 que lo relacionaron con la más rápida evacuación desde el frente y una mejor calidad de la asistencia médica, con lo que se impusieron al incremento de la gravedad de los heridos y lesionados registrados en esta guerra.
Teschan (1952) encontró lesiones renales compatibles con IRA en el 18,6 % de un grupo de 472 heridos fallecidos en la Guerra de Corea, que fueron necropsiados. En otro grupo de 165 autopsias revisadas, el porcentaje de casos con alteraciones renales histopatológicas de IRA se elevó al 39,0 %, y se pudieron establecer evidencias clínico-humorales de que el 14 % de ellos murió en uremia severa.
En el llamado Medio Oriente se han suscitado en las últimas décadas numerosas y cruentas guerras, en las que han sido frecuentes los bombardeos a ciudades. Traumatólogos y nefrólogos del hospital de las Fuerzas Armadas de El Cairo, Egipto, al exponer su experiencia en la asistencia de 1 147 heridos (sin incluir quemados) de la Guerra del Medio Oriente del 6 de octubre de 1973, señalaron que 60 de ellos (5,2 %) presentaron IRA y que esta afectación de la función renal se diagnosticó con más frecuencia en los heridos con más de una lesión mayor. La mayoría de las IRA no fueron oligúricas y esta complicación se presentó generalmente en las primeras 72 h. En este estudio excluyeron también a los heridos fallecidos en las primeras 24 h del ingreso hospitalario.18
Varios autores israelitas publicaron que durante la guerra contra el Líbano en noviembre de 1982, después del derrumbe de 8 edificios históricos utilizados como cuartel general en el que perecieron 100 personas, las brigadas de salvamento rescataron a 20 personas que estuvieron atrapadas bajo los escombros entre 4 y 28 h, 8 de ellas presentaron SA y 7 requirieron ser internadas en unidades de tratamiento intensivo. La reanimación temprana y eficaz, y la aplicación de un adecuado protocolo de tratamiento evitó la presentación de IRA y favoreció la recuperación de la mayoría de los lesionados.19
En los bombardeos atómicos a Hiroshima y Nagassaki en 1945, el 20 % de los lesionados sobrevivientes presentaron SA con alta letalidad. Knochel estima que el 80 % de los afectados en los terremotos en áreas logísticamente desatendidas mueren por lesiones en la cabeza, y que del 20 % de los sobrevivientes a las lesiones iniciales, la mitad desarrollará uremia y tendrá alta mortalidad. El SA ocurre entre el 3,5 y el 5,0 % de todos los lesionados en terremotos, particularmente en los que presentan compresión de miembros inferiores. En el terremoto ocurrido en Armenia en 1988, el SA se presentó en el 23,9 % de todos los lesionados y de 600 a 1 000 desarrollaron IRA, lo que creó una situación asistencial dramática que requirió del apoyo especializado internacional.20,21 En el terremoto que afectó la región de Hanshin-Awaji en Japón, el 17 de enero de 1995 ocurrieron 5 500 fallecidos y 41 000 lesionados. La mayoría de los muertos fueron por aplastamiento o asfixia. Un reporte de la atención hospitalaria de 2 718 personas con trauma importante en este sismo reveló que de ellas 372 (13,9 %) presentaron SA, y de éstas 202 (54,3 %) desarrollaron IRA y 123 (60,9 %) requirieron hemodiálisis22 (tabla 3).
| Terremotos | | ]]> SA |
| Armenia - 1988 | | |
| Hanshin-Awaji- 1995 | | |
En el síndrome de aplastamiento las características presentes en personas liberadas de una compresión prolongada son las siguientes:
La morbimortalidad por la IRA continúa siendo alta, a pesar de que en las últimas 3 décadas se ha obtenido un mejor conocimiento de sus mecanismos fisiopatológicos y se han alcanzado notables avances en el manejo del paciente crítico.26-35 El trauma de por sí determina una respuesta inflamatoria sistémica.36 Los factores de más importancia en la fisiopatología de la IRA son la reducción de la perfusión, el daño a la permeabilidad de la membrana glomerular, la retroalimentación del filtrado tubular y la obstrucción tubular. Los mecanismos de daño renal incluyen reducción crítica de la perfusión renal, desarrollo de isquemia regional, tubulotoxicidad directa, decrecimiento del ATP intracelular, acción de las endotelinas, acumulación intracelular del calcio, deficiencias en los factores de crecimiento celular y liberación de radicales libres de oxígeno.29-31,37-39 La toxicidad nefronal de la mioglobina y sus metabolitos en la rabdomiólisis del SA se desencadena por 3 mecanismos básicos: vasocontricción renal, obstrucción intraluminal y citotoxicidad directa.40-46
Un mejor conocimiento de la fi-siopatología de la IRA, la introducción de nuevos esquemas terapéuticos y la aplicación de novedosos procedimientos de depuración renal, han modificado la conducta médica ante estos pacientes. Los servicios médicos de los ejércitos de países desarrollados han introducido muchos de estos adelantos científicos en el aseguramiento médico de tiempo de guerra. ]]>
La utilización precoz de altos volúmenes de líquidos asociados con alcalinización de la orina en caso de rabdomiólisis traumática, el mantenimiento de un adecuado volumen intravascular y de la tensión arterial, ayudan a prevenir la IRA. La dopamina-dobutamina en dosis adecuadas como protectores del riñón, tienden a mejorar su perfusión sanguínea, incrementar la diuresis y el aclaramiento de creatinina cuando la volemia se ha normalizado.47 Aunque no hay evidencias por todos aceptadas de que la conversión de una IRA oligoanúrica a volumen de diuresis normal reduzca la mortalidad, este hecho evidentemente favorece su manejo clínico.El desarrollo del riñón artificial y su aplicación en la depuración de los pacientes con IRA, permite mantener vivos, en espera de la espontánea restauración del parénquima renal dañado, a personas antes condenadas a la muerte.12,14,16,20,21 Nuevos equipos y técnicas se han creado para el tratamiento de reemplazo de la función renal perdida. Particularmente beneficiosas han sido las diálisis con bicarbonato y las membranas dializadoras biocompatibles.48-50 La hemofiltración y hemodiafiltración continua se consideran útiles en pacientes que cursan con complicaciones sépticas graves.50-52 Hay opiniones contrarias en cuanto a la remoción de las citoquinas proinflamatorias por estos procederes.53 Actualmente se investiga el posible efecto positivo como protectores y restauradores, de los factores de crecimiento sobre el epitelio tubular dañado;(54) las ventajas de empleo de un péptido natriurético atrial (Anaritide) para mejorar la filtración glomerular;55 la aplicación de disentegrinas para disminuir la obstrucción intratubular (Goligorsky MS, Noiri E, Forest T, Milter F, Som P, Oster Z. Integrins in acute renal failure. XIII International Congress of Nephrology Madrid, Spain. Abstracts Themes 1995:48) y la acción de antagonistas de los receptores del óxido nítrico.(56-58)
Existen algunas recomendaciones para el manejo médico de la IRA, como son:
- Prevención y diagnóstico precoz:
La experiencia médica internacional, de la que Cuba no resulta ajena, indica que para reducir la morbilidad de las complicaciones, entre ellas la IRA, y la muerte en los heridos de guerra, son necesarios: una eficiente organización del aseguramiento médico para tiempo de guerra, una elevada preparación médico-militar del personal, un abastecimiento médico adecuado, una inmediata asistencia médico-sanitaria del herido del frente de batalla que incluya su eficaz reanimación y rápida evacuación a unidades médicas dotadas de personal especializado, con unidades quirúrgicas y posibilidades de tratamiento intensivo y soporte dialítico, en los que se apliquen adecuados protocolos de tratamiento.
Subject headings: KIDNEY FAILURE, ACUTE/etiology; WAR; WOUNDS AND INJURIES/complications; CRUSH SYNDROME/complications; MILITARY PERSONNEL.
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Cor. Juan Castañer Moreno. ISMM "Dr. Luis Díaz Soto" Avenida Monumental, Habana del Este, CP11700, Ciudad de La Habana, Cuba. ]]>
1 Especialista de II Grado en Nefrología. Profesor Titular. ]]>