Choque en el herido de guerra

RESUMEN

Descriptores DeCS: GUERRA; HERIDAS Y LESIONES; SHOCK/terapia.

El enfrentamiento de varios ejércitos y la introducción de un armamento ofensivo poderoso, caracterizó los conflictos bélicos ocurridos en este siglo. Las lesiones por onda expansiva, la presencia del arma química y la experiencia devastadora del arma atómica, caracterizaron los acontecimientos bélicos de los últimos años. Se multiplicaron los heridos de guerra y las lesiones se hicieron complejas,^1,2 caracterizadas por un daño hístico extenso^3,4 y pérdida importante de sangre.^5,6 El estado de choque, considerado como un síndrome clínico secundario a una perfusión orgánica inadecuada, se hizo más frecuente en las confrontaciones recientes.

Relacionado con diferentes causas, es la hemorragia aguda la causa más importante del estado de choque en el herido de guerra, aunque no es la única. Otras causas pueden ser el taponamiento cardíaco, el neumotórax a tensión, la lesión espinal cervical y la sepsis.

La guerra del Golfo y la guerra en los Balcanes han evidenciado la importancia del estado de choque en el herido de guerra.⁷

La significación que tiene el tema motivó que revisáramos los aspectos fundamentales del estado de choque en el herido de guerra, teniendo en cuenta las experiencias más recientes y los criterios actualizados al respecto.

Fisiopatología

Cuadro clínico

Se considera que el estado de choque está compensado cuando están presentes las manifestaciones simpatoadrenales como la taquicardia, la frialdad cutánea y la sudación, pero está ausente la hipotensión arterial. En el estado de choque secundario a otras causas, los elementos clínicos propios del factor causal van a tener relevancia como ocurre en el neumotórax a tensión en el taponamiento cardíaco. Hay que señalar que el estado de choque asociado a lesión de médula espinal, las manifestaciones simpatoadrenales estarán ausentes.

Manejo y tratamiento

La toma de los pulsos radiales ayuda a conocer el estado de la tensión arterial. Si no hay pulso radial podemos inferir que la tensión arterial sistólica es de 80 mm de Hg o más; si no hay pulso radial y tiene pulso femoral consideramos que la tensión debe ser de 70 mm de Hg; si tiene pulso carotídeo entonces la tensión arterial no debe ser mayor de 60 mm de Hg.

Cuando el paciente evidencia los signos de choque y no tiene trauma de cráneo o de tórax podemos colocarlo en posición de Trendelemburg y debe ser trasladado a un nivel de atención médico-quirúrgico. Deben colocarse 2 trócar gruesos para comenzar a administrarle solución electro-lítica (Ringer lactato), 2 L en 1 h, lo cual no debe retrasar su traslado porque esto puede realizarse durante este tiempo. Se recomienda, si las condiciones lo permiten, aplicar tempranamente la oxigenoterapia y abrigar al herido para mantener la temperatura corporal; hay 10 min para el cumplimiento de estas medidas cuyo retraso puede influir en la evolución de estos pacientes y 1 h para el tratamiento quirúrgico definitivo, lo cual evitaría un incremento de la morbilidad y la mortalidad.^10,11

El traslado a un centro quirúrgico lejano o si es demorado y conlleva a un tiempo mayor de 1 h, nos hace reponer el volumen perdido con coloide.

Durante la Guerra de los Balcanes del Golfo Pérsico, se utilizó la forma combinada de coloides y soluciones electrolíticas con buenos resultados.^12-14

Durante la transportación y al llegar al Puesto Médico de Regimiento o de Brigada, hay que evaluar nuevamente al paciente, revisar las lesiones y comprobar el estado de éstas. En esta etapa debió de haberse realizado una exposición corporal y haberse detectado otras lesiones externas que no fueron reconocidas. En este nivel se colocan sondas nasogástricas y uretral; hay que clasificar grupo sanguíneo e inmovilizar las fracturas. En este momento se podrá valorar con la administración de Ringer lactato, la respuesta al tratamiento, de forma tal que si se recuperó con patrones normales la hemodinamia, se debe mantener una conducta de observación. Si las manifestaciones de choque reaparecen al concluir la administración de la solución electrolítica, debemos valorar que las pérdidas de la volemia fueron entre el 20 y 40 %, en esta situación debe mantenerse la administración de soluciones electrolíticas y comenzar a administrar sangre o coloides. El herido debe ser trasladado a un nivel de atención donde pueda ser intervenido. Aquella situación en que persistan las manifestaciones de choque, se valora la posibilidad de una pérdida mayor del 40 % de la volemia o que estén presentes otras causas de choque no diagnosticadas; en esa situación debe ser trasladado a un nivel de atención especializada.15 En ese nivel de atención se pueden tomar medidas específicas para el control del neumotórax y el taponamiento cardíaco. En el estado de choque relacionado con el daño medular cervical se pueden usar vasopresores.

En el nivel de atención médico-quirúrgico especializado se aplica el tratamiento definitivo y el seguimiento hemodinámico de estos pacientes. Es importante señalar que la valoración del estado de perfusión hística nos permitirá alcanzar o mantener el consumo de oxígeno necesario para revertir la deuda de oxígeno y con ello el metabolismo anaeróbico. Hay experiencia relacionada con el uso de métodos no invasivos en la monitorización de la perfusión hística.^16,17 En este nivel debe alcanzarse una hemoglobina de 12 g %, con lo cual se eleva al máximo el contenido arterial de oxígeno. El uso de sangre y hemoderivados continúa siendo utilizado a pesar de los inconvenientes que puede acarrear.¹⁸

Durante la guerra de Croacia se comprobó que entre el 30 y el 40 % de los heridos atendidos en un hospital terminal fueron transfundidos.15 Se ha recomendado realizar la reposición de volumen de forma parcial no agresiva, manteniendo una tensión arterial sistólica no mayor de 90 mm de Hg hasta que se pueda reconocer los focos de hemorragias y ser controlados, lo que evitaría un resangramiento oculto que puede ser fatal.^19,20 Se han utilizado diferentes soluciones, algunas de las cuales con experiencia limitada en su uso, pero con resultados muy alentadores como son las soluciones siguientes:

• Clorosodio al 7,5 %: Mejora la hemodinamia con menos volumen (4-5 mL/kg) y es muy provechoso en los pacientes con trauma de cráneo ya que reduce el edema cerebral, desplaza el agua intracelular al espacio extracelular y mejora el flujo mi-crocirculatorio.21 Puede producir acidosis hiperclorémica, aumento brusco de la tensión arterial y resangramiento. Puede reconstituirse con 300 mL de solución salina al 0,9 % y 5 ámpulas de clorosodio hipertónico. En el mercado se encuentra combinado con dextrán 40, lo que prolonga su efecto, incrementa el transporte y el consumo de oxígeno.²²
• Soluciones transportadoras de oxígeno: En este grupo tenemos a la solución de hemoglobina recombinante la cual mejora el transporte de oxígeno con mayor eficiencia y rapidez, revierte la acidosis metabólica y disminuye la lacticidemia.20 La solución de hemoglobina humana libre de estroma es una solución de hemoglobina humana con dibromosalicil fumarato (diasparin), que logra mejorar el transporte de oxígeno sin los riesgos que implica la sangre autóloga, no necesita tipi-ficación, con elevada efectivida como expansor plasmático.^23,24 Estas soluciones son de costo elevado, hay poca experiencia con su uso y elimina los riesgos que presentan los hemoderivados habituales.
]]> Otras soluciones coloidales: El Hetarstach es un polímero glucosado con alto peso molecular (450,000), con baja incidencia de reacciones secundarias y un efecto osmótico sostenido, aproximadamente 8 h.25 Se está comercializando una solución de acetato de sodio al 7 % con dextrán 70 al 6 % y clorosodio al 7,5 %, que también muestra resultados satisfactorios como el aumento de la tensión arterial y del gasto cardíaco con poco volumen, vasodilatación y mejoría de la acidosis metabólica. Este producto es de alto costo.²⁶

Podemos concluir que el tratamiento del estado de choque y su manejo necesitan estar estructurados en sólidos principios fisiológicos para lograr éxito. Es importante iniciar y desarrollar las medidas con prontitud para restaurar el transporte de oxígeno necesario y efectuar para cada etapa las medidas recomendadas. La respuesta a la administración de volumen es útil porque nos permite orientarnos en aquellos heridos que pueden necesitar tratamiento quirúrgico.

SUMMARY

Subject headings: WAR, SOUNDS AND INJURIES; SHOCK/therapy.

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Recibido: 13 de abril de 1999. Aprobado: 11 de mayo de 1999.
Dr. Wilfredo Hernández Pedroso. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.