Aplicaciones diagnósticas y terapéuticas de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

RESUMEN

Descriptores DeCS: PANCREATO; COLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA/ /métodos.

La colangiopancreatografía retrógada endoscópica (CPRE) es una herramienta de diagnóstico y terapéutica con la que cuentan hoy los centros hospitalarios de alto desarrollo donde se practica la cirugía de mínimo acceso, tanto intracavitaria como endoluminal. Mediante este proceder se puede llegar al sistema biliopancreático, diagnosticar enfermedades primarias y complicaciones posquirúrgicas sobre esta esfera y permite realizar en el momento diversos tratamientos a través de la endoscopia que soluciona las mismas, con un mínimo de riesgo, complicaciones y disminuye la mortalidad posoperatoria en relación con la cirugía convencional, mejora además la calidad de vida de aquellos pacientes con enfermedades malignas y reduce los costos hospitalarios.^1-7

En este trabajo se muestra la experiencia acumulada durante 19 meses por el grupo de trabajo, en un número de pacientes a los cuales se les indicó la CPRE por sospecha de enfermedades benignas o malignas de la esfera biliopancreática y donde se ponen de manifiesto que la experiencia y el trabajo de equipo permite la solución de estas con un mínimo de riesgo y complicaciones para el paciente.

MÉTODOS

Las CPRE fueron realizadas con duo-denoscopios TJF-200, JF-200, JF1T-10 (Casa Olympus, Japón), además se utilizaron aditamentos de cirugía endos-cópica como, esfinterótomos, cestas para extracción de cálculos, set de endoprótesis de 7, 10 y 12 French, litotrictor mecánico, todo de la casa Olympus.

Se utilizó equipo de Rx Phillips y Siemens con pantalla fluoroscópica para los estudios contrastados de la vía biliar y pancreática.

Los resultados de los exámenes realizados fueron recogidos en pla-nillas según protocolos diagnóstico--terapéutico elaborados previamente para este tipo de procederes y procesados en computadoras personal según programa confeccionado al efecto. Se determinaron los porcentajes sobre la base de los datos analizados.

RESULTADOS

Entre los motivos que originaron la indicación de la CPRE, la sospecha de enfermedad benigna de la vía biliar fue la más frecuente (57,3 %) asociada en gran magnitud con la enfermedad litiásica, el esclarecimiento de las ictericias (14,1 %) y la sospecha de enfermedades del páncreas le siguieron en orden de frecuencia (tabla 1).

Los diagnósticos principales encontrados en las CPRE realizadas fueron la litiasis biliar, la obstrucción maligna de la vía biliar y los tumores del páncreas, y se observó con una menor frecuencia las obstrucciones benignas posquirúrgicas, las pancreatitis crónicas y las disfunciones del esfínter de Oddi (tabla 2).

Entre los procederes terapéuticos realizados, la esfinterotomía endoscópica, la extracción de cálculos de la vía biliar y la colocación de endoprótesis fueron los más utilizados, ya sea combinados o de forma aislada. Se realizaron 2 drenajes de pseudoquistes pancreáticos a través del estómago con colocación de endoprótesis y se utilizó el litotrictor mecánico para romper un cálculo gigante de la VBP (tabla 3).

Durante la realización de las CPRE y sus procederes terapéuticos se presentaron 10 complicaciones (1,8 %): 5 san-gramientos ligeros durante la realización de esfinterotomías que no necesitaron transfusiones sanguíneas, 2 perforaciones, una de la vía biliar y la otra de duodeno que se resolvieron con medidas médico--endoscópicas, 2 pancreatitis ligeras que no necesitaron más de una semana de ingreso y una colangitis que sólo requirió tratamiento médico. En esta serie la mortalidad fue nula (tabla 4).

DISCUSIÓN

En el estudio, 2/3 de los pacientes que se realizaron la CPRE pertenecían al sexo femenino, la mayoría de ellos asociados con la litiasis biliar, esto se debe a la alta frecuencia reportada de grupos etáreos mayores de 40 a del sexo femenino con esta entidad y que se corresponde en el país con lo publicado sobre la enfermedad litiásica biliar.^4,6,7,9 La sospecha de enfermedades de la VBP es la principal causa de indicación de CPRE, ocasionada por la frecuencia de litiasis biliar en el sexo femenino. ]]> La obstrucción maligna de la VBP es otra de las causas que motivaron estos estudios en grupos de edades mayor de 60 a, donde la posibilidad de enfermedad neoplásica tanto de la vía biliar como del páncreas aumenta en frecuencia.¹

Las obstrucciones benignas posquirúr-gicas de la VBP son frecuentes en la época actual, en primer lugar por el desarrollo de la colecistectomía laparoscópica en donde al inicio de la curva de aprendizaje se cometen errores por falta de experiencia en el manejo endoscópico de la vía biliar, por conductos aberrantes, tortuosos o con diferentes posiciones anatómicas.^10-13

La esfinterotomía endoscópica es la técnica quirúrgica básica en la terapéutica de las enfermedades de la esfera biliopancreática.^2,3,14,15 La extracción de cálculos de la vía biliar, la colocación de endoprótesis en las estenosis benignas posquirúrgicas o malignas por procesos neoplásicos necesitan de un espacio para el paso de instrumental con el fin de resolver el daño encontrado. Por ello es que a través de éste, podemos realizar diversos procederes terapéuticos en un solo paciente, ejemplo de ello es, esfinterotomía-dilatación de estenosis-colocación de endoprótesis, con un mínimo de molestias para el paciente, una disminución de la morbilidad y mortalidad con disminución de estadías posoperatorias y complicaciones.⁵

Esta serie tuvo solamente 10 complicaciones (1,8 %) muy por debajo de lo reportado por diferentes especialistas,^16,17 donde el sangrado ligero durante la realización de la esfinterotomía fue el de mayor incidencia, pero ninguno necesitó transfusión sanguínea, se resolvieron todos mediante tratamiento endoscópico de inyectoterapia con adrenalina 1:10 000. Hubo 2 perforaciones que sólo necesitaron tratamiento médico-endoscópico (colocación de prótesis nasobiliar), 2 pancreatitis ligera y una conlangitis que no tuvieron mayores consecuencias y que mejoraron con tratamiento médico conservador. No hubo fallecidos.

Se considera que la CPRE en la actualidad es una técnica de gran utilidad en la solución de enfermedades primarias o secundarias a la cirugía de la esfera biliopancreática, y permite no sólo el diagnóstico de estas, sino también la posibilidad de realizar una conducta terapéutica para resolver definitivamente las benignas y paliativamente las malignas, con un mínimo de riesgo para la vida del enfermo, lo que mejora la calidad de vida en algunos y en otros restablece su salud de forma definitiva, acompañado de un margen pequeño de complicaciones en manos expertas.

SUMMARY

Subject headings: CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY, ENDOSCOPIC RETROGRADE/methods.

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¹ Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor e Investigador Auxiliar.
² Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Asistente. Investigador Auxiliar. Director del Centro de Cirugía Endoscópica (CCE).
³ Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor e Investigador Titular.
⁴ Especialista de I Grado en Gastroenterología. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. CCE. ]]> ⁵ Especialista de I Grado en Radiología e Imagenología. CCE. ]]> 1992 2da ed 62-97 1978 2 983-5 1974 20 148-51 1993 88 1242-8 1987 74 1095-9 1999 28 1 1 133-40 1999 28 1 1 117-29 1988 27 6 6 37-42. 1994 19 94 2 ed. 201-5 1997 29 341-8 1993 165 533-9 1997 29 389-91 1989 95-101 1994 129 909-15 1994 19 94 2215-224 1997 11 129-132 1996 335 909-18