Hospital Militar Central "Carlos J. Finlay"

Sustituciones esofágicas: una experiencia

Dr. Agustín Jiménez Carrazana, ¹Dr. Rolando Leiva Moreira ²y Dr. Rafael Rodríguez Ramírez³

Resumen

Se analizaron 32 pacientes con sustitución esofágica subtotal o total efectuada en el período de 1994 a 1998, en los hospitales clinicoquirúrgicos "Carlos J. Finlay" de Ciudad de La Habana y "Joaquín Castillo Duany" de Santiago de Cuba, por estegnosis maligna en 25 enfermos (78,1 %). La esofagectomía transhiatal se empleó en 21 pacientes (65,7 %) y la resección por toracotomía en 2 (6,2 %). El órgano traspuesto fue el estómago en 23 enfermos (70,8 %), seguido del yeyuno (5) y del colon (4). Entre las complicaciones se presentaron 5 estenosis y 4 fístulas cervicales. La mortalidad operatoria del cáncer fue del 20 % y del 14,2 % para la estenosis benigna.

DeCS: ESOFAGECTOMIA/métodos; ESTENOSIS ESOFAGICA/patología; TORACOTOMIA/métodos.

El esófago es afectado por lesiones estenosantes de carácter benigno, que obedecen a múltiples causas y al cáncer cuyo tratamiento es fundamentalmente quirúrgico.

Este tipo de tratamiento ha constituido un verdadero reto para los cirujanos y ello se debe a algunos factores propios del esófago, como es su situación en lo profundo del mediastino posterior, rodeado de nobles estructuras, su vasculización segmentaria, la debilidad de su pared muscular y carencia de cubierta serosa. Los avances obtenidos en anestesiología, la introducción de nuevos antibióticos y técnicas quirúrgicas depuradas, así como la creación de salas de cuidados especiales e intensivos han prestado una ayuda inestimable y han logrado disminuir la morbilidad y la mortalidad.

Métodos

Se realizó un análisis retrospectivo de las historias clínicas de 32 pacientes operados por lesiones estenosantes del esófago, a los que se le practicó una sustitución subtotal o total abdomino-cervical en el período de 1994 a 1998 en los hospitales militares "Carlos J. Finlay" de Ciudad de la Habana y "Joaquín Castillo Duany" de Santiago de Cuba. Fueron excluidos los pacientes no operados por cualquier causa, así como aquellos a los que se le realizó algún procedimiento sencillo (gastrotomía, yeyunostomía y resecciones segmentarias).

Resultados

La serie incluye 32 pacientes de los cuales 25 tenían enfermedad maligna para el 78,1 % y 7 (21,9 %) estenosis benigna (tabla 1). El cáncer predominó en las etapas tardías de la vida y fue más frecuente después de los 50 a; mientras que la estenosis benigna apareció en etapas tempranas.

Fuente: historias clínicas.

Para los pacientes con cáncer se practicó la esofagoctomía transhiatal en 21 (65,7 %) y la resección fue a través de toracotomía en 2 (6,2 %). La lesión no fue resecable en 2 (tabla 2).

Tabla 2. Técnica quirúrgica

Fuente: historias clínicas.

En la estenosis benigna (estenosis cicatrizal por ingestión de cáusticos), el esófago quedó in situ.

El órgano traspuesto fue el estómago en 23 operados para el 70,8 %; mientras que el yeyuno y el colon ocuparon el segundo y tercer lugar respectivamente (tabla 3).

Fuente: historias clínicas.

En los operados por cáncer se presentaron 25 complicaciones y 7 correspondieron a la estenosis benigna (tabla 4). La mortalidad en correspondencia con lo señalado, alcanzó en el primer caso el 20 % (5 fallecidos) y en el segundo 14,2 % (1 fallecido).

Tabla 4. Complicaciones de la serie

Fuente: historias clínicas.

En los pacientes con cáncer, el tumor se localizó en los tercios medio e inferior del esófago y la resección se efectuó mayoritariamente por vía transhiatal, abordaje quirúrgico que ha ido ganando adeptos rápidamente por lo fácil de su ejecución en pacientes bien seleccionados y su repercusión mínima sobre la mecánica ventilatoria, que favorece una rápida recuperación del paciente. Se le critica su poca radicalidad, lo que a nuestro juicio resulta dudoso si tenemos en cuenta las características anatomo-embriológicas del órgano.^1-4

La ruta utilizada para su sustitución con mayor frecuencia fue la mediastínica posterior, ya que hubo un franco predominio de los casos resecados (esofagectomía subtotal) y es la distancia más corta hasta el cuello. Esto permite emplear un tubo gástrico a expensas de la curvatura mayor de longitud suficiente para una sutura sin tensión. De esta manera se extirpa junto con el esófago, la región cardial del estómago. Cuando el esófago quedó in situ la ruta fue retroesternal.

Los pacientes con cáncer tuvieron una mayor cantidad de complicaciones en el posoperatorio; especialmente las dehiscencias de sutura y fístulas se relacionaron con sepsis sistémica en 2 fallecidos. La estenosis de la anastomosis predominó en las afecciones benignas. Uno de estos casos fue reintervenido por no ser posible la dilatación perpleural con bujías. El sangramiento del lecho de esofagectomía se resolvió por compresión y el digestivo con tratamiento conservador. El neumotórax y el derrame pleural fueron evacuados por pleurotomía y toracentesis.^5,6

En el resto de los fallecidos, la causa de la muerte fue respiratoria (bronconeumonía).

En conclusión, la estenosis esofágica se presentó con mayor frecuencia después de la quinta década de vida, con predominio de enfermedad maligna.

La esofagectomía transhiatal fue la técnica de elección para el cáncer y el órgano utilizado para la sustitución de estos casos es un tubo gástrico a expensas de la curvatura mayor, que se hace llegar al cuello a través del lecho de resección en el mediastino posterior.

La complicación más importante para los enfermos neoplásicos fue la dehiscencia de sutura y la estenosis de la mastomosis para aquellos con afección benigna; la primera de ella relacionada con la mortalidad posoperatoria.

32 patients with subtotal or total esophageal substitution performed between 1994 and 1998 at "Carlos J. Finlay" Hospital, in Havana City, and at "Joaquin Castillo Duany" Hospital, in Santiago de Cuba, were studied. This surgical procedure was used in 25 patients due to malignant stenosis (78.1 %). Transhiatal esophagectomy was carried out in 21 patients (65.7 %) and resection by thoracotomy in 2 (6.2 %). The esophagus was substituted for the stomach in 23 patients (70.8 %), followed by the jejunum (5) and the colon (4). 5 stenoses and 4 cervical fistulas were among the complications. The operative mortality from cancer and benign stenosis was 20 % and 14.2 %, respectively.

Subject headings: ESOPHAGECTOMY/methods; ESOPHAGEAL STENOSIS/pathology; THORACO-TOMY/methods.

1. Orringer MB. Tumores de esófago. En: Sabiston DC. Tratado de Patología Quirúrgica. México: In- teramericana, Mc Graw-Hill; 1991;vol 1:779-91.

2. Fergurson MK, Skimer DB. Carcinoma del esófago y del cardias. En: Shakelford RT, Zuidema GD, eds. Cirugía del aparato digestivo. Philadelphia: WB Saunders, 1991;vol 1:318-354.

3. Akiyama H, Tsuramuru M, Udagawa H, Kajiyama Y. Systematic limph node disection for esophageal cancer effective or not? Dis Esophag 1994;72(13):1-13.

4. Akiyama H, Tsuramuru M, Udagawa H, Kajiyama Y. Radical limph node disection for cancer of the thoracic esophagus. Ann Surg 1994:220:364-72.

5. ]]>

   Wilkins EW. Técnicas de reconstrucción esofágica. En: Shackelford RT, Zuidema GD, eds. Cirugía del aparato digestivo. Philadelphia: WB Saunders, 1991;vol 1:501-28.

6. Talbert JL. Estrecheces corrosivas del esófago. En: Sabiston DC, ed. Tratado de Patología Quirúrgica México: Interamericana, Mc Graw-Hill, 1991;vol 1:807-13.

Recibido: 29 de septiembre del 2000. Aprobado: 30 de octubre del 2000.
Dr. Agustín Jiménez Garrazana. Ave. 39 No. 9011 e/ 90 y 92, 3er. piso, apto 12, Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar.
2 Especialista de I Grado en Cirugía General. Profesor Asistente. ]]> 3 Especialista de I Grado en Cirugía General.