Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto"
Este trabajo es continuación de una serie de 3 artículos del mismo tema, pero con aplicación en campos diversos de la cirugía. El uso de los monómeros cianoacrílicos en medicina ha tomado cada vez mayor auge en las distintas especialidades quirúrgicas, debido a las innumerables ventajas que ello representa. Con el objetivo de difundir estos usos y generalizar las aplicaciones de un material de elaboración nacional, tisuacryl, en las diferentes especialidades, se ha confeccionado la presente revisión bibliográfica.
DeCS: CIANOACRILATOS; TECNICAS DE SUTURA/utilización.
Como todo material novedoso, el uso de los adhesivos para sustituir la sutura requiere de un aprendizaje, así como de reglas que rigen su correcta manipulación, las cuales se han recopilado de los experimentos y la bibliografía revisada y traen como resultado el éxito del tratamiento.
Las aplicaciones que aparecen en la literatura especializada de adhesivos con base cianoacrílica resulta muy diversa, aquí aparece una amplia panorámica de las técnicas más comunes, muchas de las cuales constituyen solo ensayos de cirugía experimental, por lo que las posibilidades de uso para el monómero son todavía ilimitadas.
Se describe un trabajo en animales con fístulas provocadas en pleura, bronquios y muñón de los bronquios, en las que se realizó la adhesión de fascia y pleura. Se comprobó que el selle era hermético llenando la cavidad pleural con suero fisiológico.1
La ruptura del parénquima de la pleura y de los pulmones fue nuevamente suturada y asegurada mediante la adhesión de un lóbulo pleural. No falleció ningún animal y luego del sacrificio, el lumen del bronquio incidido no mostró estenosis en ningún caso.
Adicionalmente se incidió el duodeno transversalmente en 4 perros con sutura mucosa-mucosa; se utilizó sutura de lambert en un plano y se aseguró el lugar de la sutura mediante la adhesión de un colgajo epiploico. Se recomienda el método para fijar tiras de fascia, pleura o peritoneales autólogas.2
Para efectuar la cirugía de tumores en la zona de la tráquea, es necesario a veces extirpar tramos de la tráquea torácica. Esto trae 3 dificultades:
]]>La sutura está bajo tensión.
El canal de la incisión constituye una unión entre la mucosa de la tráquea infectada y el mediastino.
Es difícil la oclusión hermética ya que la presión intratraqueal aumenta considerablemente con la respiración y los ataques de tos.
Se describen 2 experimentos diferentes; el primero, en defectos de la tráquea de conejos con incisión en la garganta y, el segundo, en perros en la región torácica de la tráquea. En 3 conejos se usó teflón para la oclusión y en el resto un colgajo de tejido de platisma y fascia de la garganta. En los perros se empleó un colgajo músculo-pleural de la pared torácica.
Se efectuó una incisión en la tráquea en forma de ventana de 5 x 3 mm en la pared anterior. Se aplicó el adhesivo en los bordes de la abertura en capa fina y se pegó inmediatamente el trasplante preparado que se oprime ligeramente durante 60 s. Se comprueba la hermeticidad vertiendo suero fisiológico.
]]> En el segundo grupo se escinde la tráquea hasta los pares membranosos de forma de destapar ampliamente la tráquea. Los bordes de la herida se adaptan con hilo de sutura y quedan herméticos con el adhesivo. Se sacrificaron los animales entre 2 y 122 d.Los defectos de la tráquea sellados con teflón no se mantuvieron herméticos, los conejos murieron por causa de una mediastinitis purulenta. En los 20 animales restantes los trasplantes de tejido pegado hermetizan los defectos de la tráquea.
Transcurridas de 3 a 4 semanas apareció una fina cicatriz y la mucosa se presenta nuevamente tirante y lisa. No se observó estenosis. Los animales de este grupo sobrevivieron todos, excepto 1 que sufrió una aspiración de sangre y una neumonía.
En el resto apareció solo una inflamación y un enrojecimiento de la mucosa, así como escaso almacenamiento de fibrina en la zona de la herida en los primeros días. Luego de una semana se aprecia una fina cicatriz transversal.
En el examen histológico las partículas de adhesivo al principio fueron aisladas por un denso ribete de leucocitos y acompañados de una exudación sebosa, relativamente fuerte, se detecta la presencia de células gigantes multinucleadas a cuerpo extraño, con pequeñas partículas del adhesivo.
Se desencadena la fase inflamatoria aguda y una reacción hística. Se observa un tejido cicatricial pobre en núcleos con elementos celulares en forma de focos, con inflamación crónica. El tejido de granulación en la zona de la herida se extiende entre la capa de adhesivo y provoca la formación de puentes de tejido.
El tejido trasplantado se revierte paulatinamente en necrosis, finalmente forma tejido conectivo y el defecto se enmascara mediante una placa de tejido fibroso. El tratamiento con fascia de músculo se describe como valioso y confiable. No se detectó aparición de fístula. La técnica es efectiva cuando se aplica una capa fina y homogénea de tejido.3En otro estudio se trataron diferentes defectos en 100 pacientes para un total de 225 heridas cutáneas y 16 implantes nasales de cartílagos. Los cuidados posoperatorios fueron similares a los de la sutura, 26 casos de blefaroplastia superior, 11 incisiones submaxilares para liposucción, cirugía de platisma o aumento de la barba, 13 liposucciones periauriculares, 5 reparaciones del lóbulo de la oreja entre otras.4
La aplicación de los cianoacrilatos en heridas de escolares se considera rápida y poco traumática, y está asociada con una baja incidencia de dehiscencias e infecciones, con resultados cosméticos satisfactorios. El trabajo se realizó por 15 especialistas que fueron previamente entrenados por el investigador jefe y una enfermera. Se excluyeron del estudio las heridas causadas por mordeduras de animales, lesiones cercanas al nacimiento del pelo o cercanas a las mucosas. Se usó como control la sutura no absorbible monofilamento 0/5, 0/6. Las heridas se limpiaron con solución de clorhexidina y la hemostasia se logró con gasa y presión. Las heridas se mantuvieron apretadas durante 30 s hasta que ocurre la total polimerización. se recomendó que no se mojara la zona durante 3 d y se detectó que las heridas sanaban al 5to. d. En la evaluación a ciegas por cirujanos plásticos se encontró igual resultado estético entre la sutura y el adhesivo.5
En otro trabajo se recomienda el uso de TAC (tetracaína-adrenalina-cocaína) o aplicación tópica 1:1 000 de epinefrina en heridas vasculares, en las cuales una simple presión no produce la hemostasis. El adhesivo presenta excelentes resultados cosméticos, alta resistencia mecánica, es menos doloroso y rápido con mejores resultados costo-efectividad y por su rapidez se recomienda su uso para sellar heridas en los atletas.6
Los cortes transversales de los nervios ciático de 16 conejos no se pusieron directamente en contacto con la sustancia adhesiva y se produjo la anastomosis a través del epineuro.
La limitación de la regeneración entre los 60 y 80 d y el empeoramiento de las funciones que ya se habían vuelto a lograr se debió en gran medida al aumento de la proliferación del tejido conectivo. De 17 animales solo 2 mostraron resultados satisfactorios.7
Este tipo de intervención está asociada la mayoría de las veces con fístulas supurativas o necrosis pancreática hemorrágica aguda. Se efectuó el estudio con 10 cerdos como control y 10 como pruebas. En los animales tratados no apareció en ningún caso necrosis hemorrágica, por el contrario en los controles aparecen ascitis, necrosis generalizada del tejido graso y adherencias.8
Anastomosis intestinal en conejos
La primera exigencia de una sutura intestinal es la resistencia a la presión e impermeabilidad del contenido intestinal.
Se describen 40 casos de anastomosis terminal en conejos usando sutura nudosa por el método de Dick y 40 con adhesivo de butil cianoacrilato con hilo de sostén. Luego de la operación se les suministró inmediatamente alimento. A los 1, 2, 4, 8, 16, 32 d se seccionaron las partes del intestino que sufrieron la anastomosis conjuntamente con la porción proximal y distal y se introdujo aire con una bomba de 10 mL/s.
En la anastomosis por adhesivo el valor de presión soportado estuvo " 200 mmHg, muy próximo al fisiológico, mientras que por sutura fue " 52,1 mmHg. En el caso del adhesivo no se detectó salida de aire, mientras que en la sutura sí.
]]> Se recomienda aplicar sutura y adhesivo como técnica conjunta que evite se produzcan las fístulas.La anastomosis por adhesivo demora de 10 a 15 min, 1/3 del tiempo de la anastomosis por sutura. Se detectaron restos de adhesivo luego de 90 d de practicar la anastomosis.9
Para el caso de los riñones, una de las medidas más importantes que se debe tomar para el éxito es el control de la hemorragia excesiva e incontrolable de la corteza del riñón. Es obvio que para salvar el riñón es necesario el buen suministro de sangre en el órgano, especialmente la corteza pero el suministro vascular se daña irreversiblemente. La nefrectomía no acarrea morbilidad, requiere que se asegure la función del riñón opuesto antes que la intervención se realice. En muchas instancias es necesario el control de la hemorragia y sutura de la arteria renal pélvica junto con la perinefritis por causa de la nefrectomía. El tejido renal soporta bien el trauma y logra supervivir la función incluso en circunstancias desafortunadas. Sin embargo, si se logra el control de la hemorragia, la nefrectomía puede evitarse.
En este trabajo se efectuó el control del sangramiento, usando la serie homóloga de los monómeros de cianoacrilatos.
Se aisló el riñón en 30 perros y se aplicó una presilla vascular a la arteria renal y vena. Se efectuó una incisión longitudinal, perpendicular a la línea de Brodel con una escarpela. Se colocó en forma de spray n-butyl, heptil, o mezcla monomérica del 95 % heptil-5 % metil cianoacrilato en la superficie, protegiendo el calyx. La herida fue cerrada por presión manual, usando una fina lámina de polietileno. se efectuó la nefrectomía del lado opuesto en todos los perros 2 ó 3 semanas posteriores a la operación.
Se usó un grupo control de 10 perros con el método convencional de sutura. Se encontró que el tiempo para la reparación y el sangramiento posoperatorio fue mucho menor cuando se usó el método sin sutura.
El pielograma intravenoso y análisis urinario, luego de 1 a de efectuada la intervención, no presentaron evidencias de anormalidades.SIZE="1">10 Se efectuaron 22 amputaciones renales usando adhesivo en el 50 % de los casos, luego de la hemostasia por clamping renal.
El secado temporal de la superficie de la herida es de especial importancia. En los casos restantes se obtuvo la misma hemostasias por recubrimiento adicional, aglutinación con cápsulas, grasa, omento fascia y peritoneal. Se plantea que la aglutinación resulta de particular significación en la resecación polar renal y resecación medial renal; el procedimiento se realizó sin dificultad en 18 ensayos. La cavidad renal debe ser protegida para evitar la formación de cálculos. Se encontraron condiciones favorables similares cuando se probaron 8 nefrectomías transversal y longitudinal.
Gracias a la adhesividad del material no se produjeron fístulas. El método con empleo de adhesivo resulta superior al de sutura en todos los casos. La formación de escara es delgada y estrecha, produciendo solo una leve capa de polímero, de forma que la resorción completa toma lugar luego de la despolimerización. el adhesivo Surplus provoca pobres resultados y reacciones pronunciadas en la superficie y sus alrededores.
]]> La histopatología produjo resultados variables. Sin embargo, debe considerarse un factor predominante que el tejido de escara, sustancias calcificadas, granulación a cuerpo extraño y células gigantes se identificaron inmediamente en la proximidad de la zona de la resecación.Se efectuaron 14 anastomosis de uréteres patológicos. Se encontraron además resultados particularmente favorables en 16 resecaciones y hemicistectomía. El método desarrollado evita la adherencia entrando en la cavidad incidida, lo que produce la formación esporádica de cálculo. Se obtiene además la completa impermea-bilidad de la zona en el caso de usar sutura junto al sellado con adhesivo.
Los resultados favorables se obtuvieron en condiciones de presión sanguínea homogénea como en medicina humana. No se ha detectado ningún caso de reacción cancerosa.11
Una técnica de anastomosis vascular término-terminal que permita el flujo de la sangre fue descrito por G. Lejeune. Este método se ha utilizado desde entonces para reducir el período de isquemia durante el trasplante renal experimental. En esta técnica, cada extremo del vaso se introduce a través de un tubo de polietileno, doblado sobre el tubo y atado en el lugar.
Este método se usó en experimentos preliminares para efectuar la anastomosis término-terminal de la arteria carótida, y posteriormente se empleó de forma extensiva para arterias y venas en trasplantes experimentales de riñón. Adicionalmente se efectuó la anastomosis uretro-vesical con adhesivo.
El método es fácil y rápido: 6 min de isquemia y 1 h para el proceso completo. Los resultados lo hacen recomendable para el trasplante renal.12
Huebsch (1967) describió la evolución insatisfactoria del cianoacrilato de metilo para el implante de dientes: "este inhibe la formación de fibrosis debido a que crea una barrera mecánica y solo actúa de forma temporal hasta que las enzimas se encargan de removerlo de la zona y posterior exfoliación del diente implantado".13
En 1969, Stark y otros notaron que el empleo de butil-2 cianoacrilato con amalgama resultaba insatisfactorio por la degradación enzimática que provocaba en la región bucal.14
]]> A finales de 1960, el interés por el n-butilo en aplicaciones dentales se vio dirigido hacia el tratamiento de tejidos blandos. En años más recientes se describe una formulación que emplea cianoacrilatos en el enlace de dientes con fines odontológicos,15 así como una formulación obsturadora.16
Se reporta un estudio de 24 conejos con artrotomía bilateral de la rodilla mediante incisión parapatelar. En el 96 % se observó que el fragmento osteocondrial se unió finalmente. El adhesivo debe ser usado en pequeñas cantidades y en áreas limitadas. Se plantea que un monómero de mayor viscosidad como el isoamilo puede resultar ventajoso.17
En otro reporte se plantea que la utilización del adhesivo debe ser con precaución, ya que la reacción a cuerpo extraño inhibe la formación del nuevo tejido óseo y retarda la consolidación de las fracturas.
We continue with this paper a series of 3 articles on the same topic, but with application in different fields of surgery. The use of cyanoacrylic monomers in medicine has considerably increased in different surgical specialties due to their numerous advantages. In order to make known their uses and to generalize the applications of tisuacryl, a material made in Cuba, in the diverse specialties, the current bibliographic review has been made.
Subject headings: CYANOACRYLATES; SUTURE TECHNIQUES/utilization.
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Recibido: 30 de octubre del 2000. Aprobado: 28 de noviembre del 2000.
Lic. María Elena Cañizares Grupera. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Investigadora Auxiliar. Centro de Biomateriales. Universidad de La Habana.
2 Especialista de I Grado en Cirugía General.