Dr. Vladimir Calzadilla Moreira,1 Tte. Cor. Gilberto Pons Mayea,2 My. Ibrilio Castillo García,1 My. Jorge Álvarez González1 y My. Arturo González Pacheco1
Se realizó un estudio descriptivo mixto de 646 pacientes tratados mediante la fijación externa en el Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto", para la solución de afecciones traumáticas o sus secuelas, en el período comprendido desde 1978 hasta 1998. Se emplearon 7 modelos de fijadores externos. Hubo una significativa incidencia del sexo masculino en las décadas de mayor actividad física. La tibia fue la diáfisis más afectada en 346 casos, mientras que en las articulaciones, la muñeca en 76 oportunidades. Predominó la fractura abierta en 248 ocasiones. El objetivo para el cual se empleó el fijador se logró en el 89,3 %. Las secuelas funcionales no impidieron la reincorporación laboral en la mayoría de los pacientes. Se muestran las bondades del método y se analizan de manera exhaustiva las complicaciones.
DeCS: EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA; FIJADORES EXTERNOS/efectos adversos; FIJADORES EXTERNOS/utilización; FIJACION DE FRACTURA; FRACTURAS EXPUESTAS/cirugía; FRACTURAS DE LA TIBIA/cirugía; TRAUMATISMOS DE LA MUÑECA/cirugía; MEDICINA MILITAR.
Desde que en 1902 Albin Lambotte diseña y aplica el primer fijador lineal verdadero, múltiples variantes tecnológicas se han introducido en relación con los dispositivos externos en todo el mundo.1-3
Importante función desempeñó la escuela soviética en este sentido, fundamentalmente desde 1951 con las modificaciones y principios establecidos por el profesor Ilizarov.2-4
A partir de 1978 un grupo de destacados ortopedistas cubanos introdujeron esta metodología en el país y su empleo se extendió rápidamente. En la década de los 80 el profesor Álvarez Cambras diseñó un novedoso sistema de fijación externa denominado RALCA (Álvarez Cambras R. Presentación de un sistema cubano de fijación externa. Tesis Doctoral. La Habana, 1984.) y los profesores Ceballos y Balmaseda han desarrollado el fijador CIMEQ.3-5 ]]>
La utilización de los fijadores externos constituyen uno de los pilares fundamentales sobre el que se sustentan la cirugía ortopédica y la traumatológica.El presente trabajo está dirigido a mostrar nuestra experiencia en la utilización efectiva de la fijación externa y el análisis de las complicaciones derivadas de su empleo en los últimos 20 a en el Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto".
La muestra de este estudio estuvo constituida por 646 pacientes atendidos en el Servicio de Ortopedia y Traumatología a partir de 1978, en los que se utilizó el fijador externo por presentar diferentes afecciones en sus extremidades, como tratamiento primario o de forma secundaria al fracasar otros tipos de tratamientos, fueran conservadores o quirúrgicos.
Se utilizaron diferentes aparatos de fijación y otras técnicas afines de acuerdo con las características de la afección.
La evolución clínica y radiográficas de estos pacientes y su evaluación final se realizó a los 13,3 meses como promedio.
Las variables analizadas fueron: edad, sexo, tipos de afecciones, localización de las lesiones, circunstancias en que se produjeron, fijador empleado, procederes adicionales, complicaciones, logro de objetivos del tratamiento y grado de invalidez al alta.
No se adoptó patrón alguno para la evaluación final por la extensión de la casuística y la diversidad de afecciones que fueron tratadas en estos años.
Finalmente a partir de los datos primarios obtenidos en las historias clínicas, se realizaron tablas y figuras que facilitaron la presentación, análisis y discusión de los resultados obtenidos; se profundizó en el comportamiento de las complicaciones y sus causas para lo cual se empleó el método porcentual.
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Predominaron los pacientes en las décadas de la vida de mayor actividad física; el 92 % correspondió al sexo masculino y el 8 % al femenino (tabla 1).Tabla 1. Distribución de los pacientes según la edad y el sexo
| Grupo de edad | Sexo | |||
| Masculino | Femenino | Total | ]]> Porcentaje | |
| Menos de 20 | 126 | 6 | 132 | 20,4 |
| 21-30 | 152 | 13 | 165 | 25,6 |
| 31-40 | 175 | ]]> 26 | 201 | 31,1 |
| 41-50 | 70 | 4 | 74 | 11,4 |
| 51-60 | 48 | 3 | 51 | ]]> 7,9 |
| Más de 60 | 23 | 23 | 3,6 | |
| Total | 594 | 52 | 646 | 100,0 |
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En cuanto a las circunstancias en que se produjeron las lesiones se observó que los accidentes del tránsito (51,3 %) presentaron mayor incidencia; les siguieron los ocasionados por armas de fuego (26,7 %), los accidentes del trabajo (14,8 %) y por otras causas (7,2 %), lo que se corresponde con la literatura consultada.4,6-8El comportamiento de las lesiones para las cuales se empleó la fijación externa se representa en la figura 1; la fractura abierta fue la más frecuente.
Hubo 534 afecciones diafisarias y 115 arti-culares, 3 pacientes tuvieron lesiones bilaterales. La tibia fue la diáfisis más afectada en 346 casos y en las articulaciones, la muñeca en 76 oportunidades (tabla 2).
Fig. 1. Afecciones en las que se utilizó el fijador.
Tabla 2. Localización de las lesiones
| Localización | No. | Porcentaje |
| Tibia | ]]> 346 | 53,3 |
| Fémur | 102 | 15,7 |
| Húmero | 52 | 8,0 |
| Cúbito y radio | 31 | 4,7 |
| Clavícula | 3 | 0,4 |
| Subtotal | ]]> 534 | 82,2 |
| Articulación | ||
| Muñeca | 76 | 11,7 |
| Tobillo | 22 | 3,4 |
| Rodilla | 8 | 1,2 |
| Codo | ]]> 5 | 0,7 |
| Pelvis | 4 | 0,6 |
| Subtotal | 115 | 17,8 |
| Total | 649 | 100,0 |
Se utilizaron 7 modelos de fijadores externos (tabla 3). En la primera experiencia se emplearon los alambres finos en el 79 % y el de Ilizarov fue el más usado en 262 ocasiones; mientras que el 21 % utilizó alambres gruesos, de ellos 78 pacientes con el fijador cubano RALCA. En los últimos años se combinan alambres finos y gruesos en los montajes. La forma monopolar se empleó en 103 pacientes, fundamentalmente en el miembro superior, donde obtuvo mejores resultados en cuanto al surgimiento de complicaciones, en comparación al bipolar, similar a otros reportes.8-11 ]]>
Tabla 3. Fijadores externos utilizados
| Fijador | No. | Porcentaje |
| Ilizarov | 262 | 40,3 |
| Volkov | 176 | 27,2 |
| Kalnberz | 75 | ]]> 11,5 |
| RALCA | 78 | 12,2 |
| Hoffman | 37 | 5,7 |
| Charnley | 18 | 2,7 |
| Orthofix | 3 | 0,4 |
| Total | 649 | ]]>
100,0 |
La tabla 4 muestra las complicaciones con la utilización del método; es de señalar que no se produjeron complicacionesgenerales, lo que concuerda con otros trabajos similares.7,8,10
Tabla 4. Complicaciones durante el tratamiento
| Tipo | No. | Porcentaje |
| Infección en el trayecto del alambre | 598 | 92,5 |
| Atrofia muscular | ]]> 492 | 76,0 |
| Rigidez articular | 247 | 38,2 |
| Retardo de consolidación | 83 | 12,8 |
| Trastornos vasculonerviosos | 67 | 10,3 |
| Osteítis de los alambres | 59 | 9,1 |
| Sepsis profunda | ]]> 44 | 6,8 |
| No consolidación | 37 | 5,7 |
| Sudeck | 28 | 4,3 |
| Acortamiento mayor de 2 cm | 21 | 3,2 |
| Amputación | 11 | 1,7 |
| Refracturas | ]]> 9 | 1,3 |
| Ruptura del alambre | 8 | 1,2 |
| Inadaptación al fijador | 8 | 1,2 |
| Desviación del fragmento óseo | 4 | 0,6 |
Un grupo de procederes terapéuticos que influyeron en el logro de los objetivos y para el tratamiento de las complicaciones se presentan en la tabla 5.
Tabla 5. Procederes terapéuticos adicionales ]]>
| Proceder | No. | Porcentaje |
| Antibioticoterapia | 646 | 100,0 |
| Quinesioterapia | 646 | 100,0 |
| Alta frecuencia | 621 | 96,1 |
| Oxígeno hiperbárico | 448 | ]]> 69,3 |
| Procederes sobre partes blandas | 221 | 34,2 |
| Clisis continua | 199 | 30,8 |
| Fasciotomía | 107 | 16,5 |
| Láser de baja potencia | 105 | 16,2 |
| Ozonoterapia | 93 | ]]> 14,3 |
| Magnetoterapia | 52 | 8,0 |
| Bloqueo simpático | 39 | 6,0 |
| Estímulo eléctrico | 36 | 5,6 |
No tuvieron alta incidencia las secuelas permanentes: amputaciones, rigidez articular, acortamiento y trastornos vasculonerviosos, así como el empleo de otros medios de osteosíntesis por inadaptación o fallo del fijador, y se logró en el 89,3 % los objetivos del tratamiento. El grado de invalidez se representa en la figura 2; la mayoría volvió a realizar su trabajo al no tener o presentar alguna limitación, en 44 pacientes fue necesario un cambio de actividad laboral por la envergadura de la invalidez.
Fig. 2. Grado de invalidez del miembro al alta.
La principal complicación fue la relacionada con los alambres transfixiantes, en cualquiera de sus formas, lo que concuerda con otros reportes.7,8,12-14 Todos los pacientes tuvieron en algún momento reacción inflamatoria alrededor de los alambres. Infección con exudación se presentó en el 92,5 % y osteítis solo en el 9,1 %. No se encontró relación en cuanto al grosor del alambre (roscado o liso) y la incidencia de osteítis, como resultado de inadecuada técnica de transfixión, no retensar los alambres finos, pobre higienización e inestabilidad del montaje.
La atrofia del cuadricep femoral y algún grado de rigidez articular se reportan con frecuencia,7,8,11,13,15 fundamentalmente durante el alargamiento y transportaciones óseas. Ambas complicaciones son provocadas por factores biológicos, dolor en los sitios de penetración de los alambres, contracturas, distracción excesiva y sobre todo inadecuada rehabilitación de la extremidad.
Los trastornos de la consolidación ósea son ocasionadas por la envergadura de las lesiones de partes blandas, pérdida de sustancia ósea, sepsis, interposición de tejido e inestabilidad del montaje entre otras, por lo que es necesario prolongar la fijación, compresión-distracción, injertos, colgajos, campo magnético, estímulo eléctrico y emplear otros medios de osteosíntesis.
En nuestra experiencia no son frecuentes las lesiones neurovasculares producidas durante la transfixión. De producirse es necesario retirar el alambre e inmediata reparación.
La infección profunda como resultado de fracturas abiertas, requiere de curetajes, secuestrectomías, antibioticoterapia, colocación de histoclisis continuas y amputaciones. En los últimos años se utilizó la técnica de transportación ósea para la solución de pacientes con extensa necrosis ósea postraumática, con resultados muy favorables.
La refractura a nivel del trayecto de los alambres o en el foco de fractura primario, es invariablemente ocasionada por una insuficiente protección enyesada o mala evaluación de la consolidación ósea.
La intolerancia al fijador externo en ocho pacientes puede deberse a la estimulación de puntos acupunturales16 o por inadaptación psíquica al equipo, lo que ocasiona dolor.
La tensión excesiva o la mala calidad de los alambres finos puede provocar la ruptura de estos, así como la desviación de los fragmentos óseos en transportación, lo que requiere su sustitución o el uso de alambres de tope.
Por los resultados obtenidos en dos décadas de trabajo en diversas afecciones, se plantea que la fijación externa es excelente en la mayoría de los pacientes y se emplea universalmente en lesiones complejas articulares, metafisarias y diafisarias como un método quirúrgico multipropósito, de elección ante las fracturas abiertas severas, con atención a principios inviolables y que requieren de un seguimiento continuo y especializado. ]]>
La experiencia ha demostrado su eficacia cuando fallan otros medios de osteosíntesis. El fijador externo es una alternativa eficiente y actual en el tratamiento de los defectos óseos segmentarios de cualquier causa y en especial en el manejo de la osteomielitis crónica. En su forma monopolar es de elección en las lesiones del miembro superior que requieren de su empleo. Sus fracasos y complicaciones no dependen del método en sí, si no de errores en su indización y empleo y la envergadura de las lesiones tratadas.
A mixed descriptive study of 646 patients treated with external fixation at "Dr.Luis Díaz Soto" Higher Institute of Military Medicine to solve traumatic affections or their sequelae from 1978 to 1998 was conducted. 7 models of external fixators were used. There was a significant incidence of males in the decades of higher physical activity. The tibia was the most affected diaphysis in 346 cases. As regards joints, the wrist was affected 76 times. The open fracture predominated in 248 occasions. The use of the external fixator was successful in 89.3 % of the cases. The functional sequelae did not hinder the reincorporation to work of most of the patients. The advantages of this method are shown and the complications are exhaustively analyzed.
Subject headings: EPIDEMIOLOGY, DESCRIPTIVE; EXTERNAL FIXATORS/adverse effects; EXTERNAL FIXATORS/utilization; FRACTURE FIXATION; FRACTURES,OPEN/surgery; TIBIAL FRACTURES/surgery; WRIST INJURIES/surgery; MILITARY MEDICINE.
Recibido: 2 de noviembre del 2000. Aprobado: 8 de diciembre del 2000.
Dr. Vladimir Calzadilla Moreira. Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto". Avenida Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.
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1 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. ]]>