Dr. Augusto César González Pérez1 y Dr. Juan de Jesús Llibre Rodríguez2
Resumen
El estado confusional agudo o delirium, como también se le reconoce en la literatura médica mundial, es un importante síndrome en la medicina del anciano. Se caracteriza por un desorden global de la cognición y la atención, con disminución del nivel de conciencia, incremento o disminución de la actividad psicomotora y un trastorno del ciclo sueño-vigilia, inicio súbito y empeoramiento durante la noche, acompañado de trastornos de la percepción como ilusiones, alucinaciones visuales y auditivas. Su pronóstico es grave, constituye la carta de presentación del 11 al 24 % de los ancianos que ingresan al hospital y se desarrolla hasta en el 35 % de los ingresados. Más del 30 % de los pacientes que lo sufren fallece. Su tratamiento exige su reconocimiento, medidas farmacológicas y no farmacológicas, además del diagnóstico y tratamiento de la etiología.
DeCS: TRASTORNOS DE DELIRIO, DEMENCIA, AMNESICOS Y COGNITIVOS/diagnóstico; TRASTORNOS DE DELIRIO, DEMENCIA, AMNESICOS Y COGNITIVOS/etiología; ANCIANO/psicología.
El estado confusional agudo o delirium como se le reconoce en la literatura médica mundial, es una condición seria, común y casi siempre amenazante para la vida del paciente anciano. Es uno de los síndromes más antiguos conocidos en la medicina y que se ha denominado con más de 30 sinónimos, de los cuales hoy sólo se aceptan 2: delirium o estado confusional agudo.
Puede ser definido como un síndrome mental orgánico transitorio, caracterizado por un trastorno global de la cognición y la atención, un nivel de conciencia reducido, incremento o reducción de la actividad psicomotora y un desorden en el ciclo sueño-vigilia.
Su presentación es aguda, generalmente en la noche y su duración relativamente breve (menos de 1 mes).1
Los criterios de la Asociación Americana de Psiquiatría en el Manual de Diagnóstico y Clasificación de Enfermedades Mentales (DSM-IV) se utilizan amplia-mente para el reconocimiento del síndrome.2 ]]>
Estos se clasifican en:
A. Desorden de la conciencia con reducida habilidad para mantener la atención.
B. Cambios en la esfera cognitiva (déficit de memoria, desorientación, trastornos del lenguaje).
C. El trastorno se desarrolla en un corto período usualmente horas o días y tiende a fluctuar durante el día con incremento en la noche.
D. Evidencia de una causa orgánica detectada por los antecedentes, el examen físico y los datos de laboratorio.
(Tomado de la Asociación Americana de Psiquiatría. Manual de diagnóstico y clasificación de enfermedades mentales. 4ta. Ed. Washington DC.: Sociedad Americana de Psiquiatría, 1994:129-33.).
Diversos reportes reflejan que este síndrome es infrecuente en personas jóvenes o de mediana edad y cuando sucede generalmente se asocia con el uso del alcohol o drogas ilícitas.3 Su incidencia se incrementa progresivamente con cada década de la vida después de los 40 años.
Las estadísticas generalmente coinciden en que se encuentra presente del 11 al 24 % de los ancianos al ingreso en el hospital y se desarrolla hasta en el 35 % de los ancianos hospitalizados. En los intervenidos quirúrgicamente la prevalencia es del 61 %.4 ]]>
La conciencia se mantiene por la actividad del sistema activador reticular ascendente, situado en el tronco encefálico y en las regiones talámicas.
Cuando su alteración es por procesos neurológicos locales, tales como tumor cerebral o hematoma subdural, la disminución del nivel de conciencia se establece por compresión del tronco encefálico o el tálamo o por la producción de hidrocefalia. También puede originarlo la alteración difusa consecutiva a metástasis cerebrales o a infartos cerebrales múltiples; cuando la localización del proceso produce varios déficits separados de la función cognitiva con alteración del nivel de atención, lo habitual es que las lesiones existan en ambos hemisferios. Sin embargo, una lesión ubicada en el hemisferio no dominante, tal como un infarto parietal, puede generar un delirium, pues este hemisferio controla la atención.6
Los trastornos sistemáticos producen confusión a causa de la alteración difusa de la función neuronal, en unos casos por déficit de sustratos: oxígeno, glucosa, o déficit de otros factores necesarios como vitaminas y hormonas. La existencia de toxinas endógenas como las generadas en la insuficiencia hepática o renal, así como las creadas en las infecciones sistemáticas, son otras de las posibilidades causales. El equilibrio ácido-base y los severos trastornos electrolíticos alteran la funcionalidad neuronal.7
Por último, los fármacos anticolinérgicos por la interrupción de la transmisión sináptica, constituyen un mecanismo común en el anciano, tal como la disminución de los neurotransmisores cerebrales y es la primera condición para que actúe el resto de los mecanismos.4
Se produce un cambio en el estado mental y la conducta con empeoramiento fluctuante de los procesos cognoscitivos y alteraciones de la atención. Los trastornos perceptivos se manifiestan en forma de ilusiones, alucinaciones visuales o auditivas. Pueden ser notables los trastornos emocionales: irritabilidad, llanto fácil, depresión y euforia.8,9
La clasificación del delirium, de acuerdo con el nivel de actividad psicomotora, es un método común y útil a la hora de categorizar el síndrome, aun cuando en un mismo paciente pueden verse las diferentes formas clínicas:10
I) Hiperactividad: la hiperactividad (incremento de la actividad psicomotora) es la forma más comúnmente reconocida. Se asocia casi siempre con los efectos de drogas anticolinérgicas, intoxicación por drogas ilícitas, alcohol y los síndromes de supresión. Los pacientes se tornan combativos, con resistencia, no cooperan con los cuidados médicos y hasta se oponen agresivamente.
II) Hipoactiva: la hipoactividad (disminución de la actividad psicomotora) es la forma más común en el anciano, pero es menos frecuentemente reconocida. Las condiciones metabólicas tales como las encefalopatías hepáticas o insuficiencia renal, que pueden iniciarse con cierta agitación, lo hacen más frecuentemente de esta forma; los enfermos se muestran letárgicos, confundidos, ensimismados y desorientados.
III) Mixta: es una combinación de ambas formas clínicas; se plantea que es la más riesgosa y sin duda la más frecuente. En un estudio en pacientes se halló que el 19 % fue hipoactivo, el 15 % hiperactivo y el 52 % mixtos.9
Debe ser exhaustivo, con especial énfasis en la búsqueda de signos de focalización neurológica, examen cardiorrespiratorio y precisar signos de insuficiencia hepática o de intoxicación exógena.
Se establece con afecciones comunes que producen trastornos cognitivos como la demencia y la psicosis funcional aguda (tabla 1).1 La afasia de Wernicke al principio de su valoración puede ser confundida con el síndrome confusional agudo, por su lenguaje sin sentido, respuestas absurdas a las órdenes dadas, comportamiento anormal y frecuentemente inicio agudo del cuadro. La atención y la percepción no verbal son normales en el afásico; las parafasias y neologismos, con escritura agráfica se hacen predominantes; en ocasiones pueden coincidir, pero no es lo habitual.11
]]> Tabla 1. Diagnóstico diferencial del delirium, demencia y psicosis funcional aguda
| Características | Delirium | Demencia | Psicosis funcional |
| Inicio | Súbito | Insidioso | Súbito |
| Evolución en 24 h | Fluctuante | Estable | Estable |
| Conciencia | ]]> Reducida | Clara | Clara |
| Atención | Globalmente afectada | Normal, escepto en casos severos | Puede estar afectada |
| Cognición | Globalmente afectada | Globalmente deteriorada | Selectivamente deteriorada |
| Alucinaciones | Usualmente visuales o visual-auditiva | ]]> Casi siempre ausentes | Predominantemente auditivas |
| Ilusiones | Efímeras, no sistematizadas | Generalmente ausentes | Sistematizadas, sólidas |
| Orientación | Afectada (durante un tiempo) | A veces afectada | Puede estar afectada |
| Actividad psicomotora | Incrementada o reducida | A veces normal | ]]> Varía |
| Lenguaje | Incoherente, lento o rápido | Dificultades para encontrar palabras, preservación | Normal, rápido o lento |
| Movimientos involuntarios | Asterisis, convulsiones, | Ausentes a veces | Usualmente ausentes ausentes |
El enfrentamiento al delirium o estado confusional agudo lleva casi al unísono, con el diagnóstico positivo y diferencial, al realizar el diagnóstico etiológico. Múltiples son las causas y Lipowski ZJ uno de los más entendidos en este tema1 propuso las siguientes:
Enfermedad cerebral primaria:
Enfermedades sistémicas:
Intoxicaciones:
Síndrome de supresión o abstinencia:
Misceláneas: impacto fecal, retención urinaria, hipo e hipertermia, cambio del medio ambiente, cirugía, traumas sencillos, fracturas.
(Adaptado de Lipowski ZJ. Delirium: Acute confusional states. New York: Oxford University Press, 1990.) ]]>
Tabla 2. Exámenes complementarios acorde con las condiciones patológicas
| Examen complementario | Condiciones patológicas |
| Hemograma con diferencial | Anemia severa |
| Leucocitosis (infección) | |
| Glicemia | Hipoglicemia, hiperglicemia |
| Creatinina | Insuficiencia renal |
| Ionograma | Hiper o hipocaliemia, trastornos del sodio |
| Orina | Urosepsis |
| Gasometría | Trastornos de los gases (hipoxia, hipercapnia, acidosis) |
| Electrocardiograma | ]]> Infarto agudo del miocardio |
| Arritmias graves | |
| Radiografía del tórax | Bronconeumonía |
| Insuficiencia cardíaca | |
| Exámenes toxicológicos | Intoxicación exógena |
| TAC o RMN | Afección cerebral primaria |
| Punción lumbar subaracnoidea | Encefalitis, meningoencefalitis, hemorragia |
Adaptado de Bros MH, Tatum NO. Delirium in the elderly patient. Am Physician 1994;50:1325-32.
El número de causas capaz de ocasionarlo es extenso. Lo primero que debe hacerse es identificar, si se trata de un trastorno primario del sistema nervioso central, o si es producto de una enfermedad sistemática. ]]>
Muchas veces el profesional se tiene que valer de datos epidemiológicos, como la frecuencia en que se presentan fenómenos como las intoxicaciones exógenas, enfermedades infecto-contagiosas, y la prescripción de fármacos a los pacientes.El tratamiento12 incluye 2 líneas fundamentales: el tratamiento no farmacológico y el farmacológico.
A) Intervención física:
La restricción física sólo se indicará cuando peligre la vida del paciente, se muestren muy agresivos con familiares y equipo médico e impidan el manejo terapéutico. Se aplicará y utilizarán vendas elásticas y nunca será una medida aislada.14
B) Intervención ambiental:
C) Intervención cognitiva: la terapia que requiere participación activa del paciente es inapropiada. Se puede emplear la reorientación verbal en tiempo, espacio, con diversas técnicas como colocar calendarios, repetir al paciente la fecha, la hora y el lugar en que se está.
D) Intervención psicológica: se basa fundamentalmente en el apoyo del equipo médico y familiares cercanos, con los que el paciente tiene mayor afinidad.
E) Intervención educacional: dirigida al equipo de asistencia, enfermeras y familares que atienden a pacientes geriátricos.
Es a lo que se le denomina restricción química y se hace con el objetivo de controlar los síntomas que impliquen peligro para la vida del enfermo. Se emplean fundamentalmente drogas antipsicóticas y las benzodiacepinas. ]]>
El haloperidol, una butirofenona con una marcada acción antipsicótica que actúa específicamente sobre la existencia psicomotora.En los ancianos las dosis son de 0,5 mg en la ligera, 1 mg en la moderada y 2 mg en la severa. Las dosis pueden repetirse cada 30 ó 60 min, hasta lograr el control; se observarán las reacciones secundarias como los trastornos extrapiramidales y la taquicardia ventricular multifocal.15
El otro medicamento que se debe emplear es una benzodiacepina como el lorazepan que se emplea en dosis de 0,5 a 2 mg; se repite cada 30 ó 60 min. Se indica en los síndromes de supresión por alcohol, incluso en la encefalopatía hepática o como coadyuvante de la terapia con haloperidol, en casos refractarios.16
The acute confusional state or delirium as it is known in world medical literature is an important syndrome in the medicine of the elderly. This state is characterized by a global disorder in cognition and attention, low consciousness level, increased or decreased psychomotor activity and disorders of dream-wakefulness cycle, sudden onset and worsening of this state during the night, accompanied by perception disorders like delusions, visual and hearing hallucinations. The prognosis is severe since 11-24% of the elderly admitted to the hospital is presented with this syndrome, which may develop in 35% of in-patients. Over 30% of patients suffering from delirium die. The therapy includes examination, pharmacological and non-pharmacological measures in addition to diagnosis and treatment of the etiology.
Subject headings: DELIRIUM, DEMENTIA, AMNESTIC, COGNITIVE DISORDERS/diagnosis; DELIRIUM,DEMENTIA, AMNESTIC, COGNITIVE DISORDERS/etiology; AGED/psychology.
Recibido: 6 de abril de 2001. Aprobado: 21 de mayo de 2001.
Dr. Augusto César González Pérez. Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”. Calle 114 y avenida 31, Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Medicina Interna.
2 Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular.
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