My. Santiago Alfonso Muñoz1 y Tte. Cor. Pablo Pérez Capdet 2
Se presenta una nueva técnica quirúrgica para restablecer la oponencia del pulgar en pacientes con síndrome compresivo del túnel del carpo y parálisis de la rama motora del nervio mediano. Se seleccionaron de forma intencionada 10 pacientes con una edad promedio de 53 años, durante el período comprendido de septiembre de 1999 a abril del 2000, con el diagnóstico de síndrome compresivo del túnel del carpo y parálisis de la rama motora del nervio mediano para la región tenar, a los cuales se les realizaron los procederes siguientes: apertura del ligamento transverso volar del carpo, neurólisis externa del nervio mediano, sinovectomía, tenólisis de los tendones flexores, nueva técnica para restablecer la oponencia del pulgar. De la serie tratada (10 casos), 4 fueron evaluados de excelentes (40 %), 5 de buenos (50 %), 1 regular (10 %) según los criterios de evaluación de Sundararaj y Mani de 1984. Esta nueva técnica quirúrgica para restablecer la oponencia del pulgar, dio como resultados que el 90 % de los casos fueron evaluados de satisfactorio.
DeCS: SINDROME DEL TUNEL CARPIANO/cirugía; PROCEDIMIENTOS ORTOPEDICOS; NEUROPATIA MEDIANA; PULGAR/lesiones; PULGAR/cirugía.
No siempre lo más importante en la evolución del trauma de un nervio o la parálisis, es la inevitable observación de un fenómeno crónico producto de la denervación que afecta la mano y los dedos. La atrofia de los músculos, la transformación progresiva y degenerativa de los tejidos, la incapacidad cada vez más evidente, las deformidades que brutalmente se instalan en estos procesos, son elementos más que evidentes de la inevitable gravedad de estas lesiones.
El síndrome compresivo del túnel del carpo (SCTC) conocido también como parálisis tardía del nervio mediano,1,2 incide más entre los 30 y 60 años, 5 veces más frecuentes en mujeres que en hombres. Las causas más comunes son fracturas de Colles mal alineadas, edema por infección o trauma, tumores, inmovilizaciones inadecuadas en flexión extrema, se ve asociado además a enfermedades como obesidad, diabetes, disfunción tiroidea, amiloidosis, enfermedad de Raynoud's, artritis, reumatoidea o artrosis generalizada. Otras causas son microtraumas a repetición (movimiento de flexión y extensión, vibraciones mecánicas, músculos aberrantes dentro del ligamento transverso, trombosis de la arteria mediana).
Los criterios de tratamiento quirúrgico según Campbell son: pacientes mayores de 50 años, más de 10 meses de duración de los síntomas, parestesias constantes, tenosinovitis de los flexores asociadas, Phalen test (+) antes de 30 s.
En este trabajo se describen más de 15 operaciones para restablecer la oponencia del pulgar,2,3 y se muestra una nueva técnica quirúrgica en la solución del SCTC con parálisis de la rama motora del nervio mediano.
La nueva técnica consiste en exponer el tendón flexor superficial (FS) del 4to. dedo en su inserción, realizar una cajuela de 5 mm en el LTVC abierto totalmente y desplazado al lado radial, se identifica el tendón del FS del 4to. dedo en la palma de la mano, se retira y pasa por la cajuela utilizándolo como polea; garantizando una correcta alineación, se traslada por debajo de la piel a través de la eminencia tenar, hacia el pulgar utilizando para su inserción la expuesta en la técnica de Riordan. Se coloca férula antebraquial que incluya el pulgar en abducción y rotación interna por 3 semanas; posteriormente se indica terapia de rehabilitación.
Los resultados se evaluaron teniendo en cuenta los criterios de Sundararaj y Mani4 de 1984:
Excelente:
Bueno:
Regular:
Malo:
Han sido tratados hasta la fecha 10 pacientes, todos del sexo femenino, cuyas edades están comprendidas entre 43 y 66 años (tabla 1), 7 derechos, 3 izquierdos; el tiempo de duración de la enfermedad hasta la cirugía fue de 7 meses.
Tabla 1. Resultados según la edad del paciente
| Edad | Excelente | % | Bueno | % | Regular | % | Malo | ]]> % | Total | % |
| 43-48 | 2 | 50 | - | - | - | - | - | ]]> - | 2 | 20 |
| 49-53 | 1 | 25 | 1 | 20 | - | - | - | ]]> - | 2 | 20 |
| 54-59 | 1 | 25 | 4 | 80 | - | - | - | ]]> - | 5 | 50 |
| Más de 60 | - | - | - | - | 1 | 100 | - | ]]> - | 1 | 10 |
| Total | 4 | 40 | 5 | 50 | 1 | 10 | 0 | ]]> 0 | 10 | 100 |
Fuente: Planilla de recolección de datos estadísticos.
Todos los pacientes fueron operados por cirugía ambulatoria; se incorporaron a la vida social útil 3,8 meses después de la operación. El tiempo quirúrgico fue de 40 min; la operación se les realizó por el método anestésico de bloqueo axilar; los casos se mantuvieron con una férula de yeso durante 3 semanas; se les administró una buena terapéutica antiinflamatoria; no se requirió el uso de antibioticoterapia; en todos los casos los síntomas clínicos de la enfermedad desaparecieron en las primeras 24 h de operados. La rehabilitación se utilizó por 4 semanas.
El 100 % de los casos logró una abducción > 35°, flexión de la articulación MF > 25°, fuerza muscular (FM) por encima de 3.
En el 90 % de los pacientes la oponencia del pulgar fue evaluada de excelente y buena, pues no presentaron dolor a los movimientos a las 8 semanas de operados.
El 70 % de los casos logró FM superior a 4. No hubo complicaciones ni reintervenciones.
]]> El caso evaluado de regular en una paciente de 66 años de edad, fue porque la oponencia del pulgar solo es posible cuando se flexiona la articulación IF con FM de 3 (tabla 2).Tabla 2. Parámetros evaluativos
| Caso | Dolor | Abd. | FLMF | Opon. | FM | Comp. | Rein. | ]]> IVS | Evol. |
| 1 | No | 66° | 49° | E | 4 | No | No | ]]> 3,0 | E |
| 2 | No | 62° | 49° | E | 4 | No | No | ]]> 3,5 | E |
| 3 | No | 59° | 47° | E | 4 | No | No | ]]> 3,5 | E |
| 4 | No | 59° | 46° | E | 4 | No | No | ]]> 4,0 | E |
| 5 | No | 46° | 43° | B | 4 | No | No | ]]> 4,0 | B |
| 6 | No | 43° | 34° | B | 4 | No | No | ]]> 4,0 | B |
| 7 | No | 43° | 33° | B | 4 | No | No | ]]> 4,0 | B |
| 8 | No | 39° | 32° | B | 3 | No | No | ]]> 4,0 | B |
| 9 | No | 38° | 33° | B | 3 | No | No | ]]> 4,0 | B |
| 10 | ED | 35° | 32° | R | 3 | No | No | ]]> 4,5 | R |
Abd: abducción; FLMF: flexión metacarpofalángica; Opon: oponencia; FM: fuerza muscular; Comp.: complicación; Rein: reintervención; IVS: incorporación a la vida social; Evol.: evolución.
Fuente: Planilla de recolección de datos estadísticos.
El 100 % de los pacientes consideró que la operación mejoró considerablemente la función de la mano y los ayudó a incorporarse con calidad a la vida social útil.
La parálisis de la rama motora del nervio mediano es un fenómeno que aparece con frecuencia asociada con los síndromes del túnel del carpo de larga duración, por lo cual se produce una atrofia de la región tenar y débil oponencia.
Los resultados de este trabajo fueron evaluados según los criterios de Sundararaj y Mani en 1984, de la manera siguiente: 4 excelentes (40 %), 5 buenos (50 %), para el 90,5 % de resultados satisfactorios. El paciente evaluado de regular resultó ser una paciente de 66 años de edad, con un tiempo de evolución de su enfermedad de 13 meses, la cual fue dada de alta a los 4,5 meses de operada con escaso dolor en la mano fundamentalmente al levantarse, la abducción del pulgar de 35°, flexión de la articulación MF de 32°, FM de 3, y la oponencia fue evaluada de regular pues solo era posible cuando se flexiona la articulación IF del pulgar.
Autores como Brindra RR y otros5 reportan resultados excelentes y buenos en el 82,7 % de los casos a los cuales se les aplicó diversos tipos de técnicas para oponoplastia con el 17,3 % de resultados regulares y malos. Dlabal K6 en 1995 reporta resultados muy buenos.
La técnica que aplicamos tiene como ventajas que se utiliza como polea el LTVC, estructura que se desprecia en el tratamiento quirúrgico del SCTC, garantizando una correcta dirección, fortaleza y gran facilidad técnica, con resultados similares a los descritos por otros autores.
]]> Se concluye que los resultados obtenidos en este trabajo fueron buenos, por lo cual se continuará profundizando en la investigación.A new surgical technique is presented to reestablish the opposition of the thumb in patients with carpal tunnel syndrome and paralysis of the motor branch of the median nerve. From September, 1999, to April, 2000, 10 patients with an average age of 53 years old and with a diagnosis of carpal tunnel syndrome and paralysis of the motor branch of the median nerve for the thenar region, were intentionally selected. They underwent the following procedures: opening of the volar transverse ligament of the carpus, external neurolysis of the median nerve, synovectomy, tenolysis of the flexor tendons, and a new technique to reestablish the thumb opposition of the thumb. Of the treated series (10 cases), 4 were evaluated as excellent (40 %), 5 as good (50 %), and 1 as fair (10 %), according to the evaluation criteria of Sundararaj and Mani, from 1984. This new surgical technique to reestablish the opposition of the thumb made possible that 90 % of the cases were evaluated as satisfactory.
Subject headings: CARPAL TUNNEL SYNDROME/surgery; ORTHOPEDIC PROCEDURES/methods; MEDIAN NEUROPATHY; THUMB/injuries; THUMB/surgery.
Recibido: 21 de junio del 2001. Aprobado: 27 de marzo del 2001.
My. Santiago Alfonso Muñoz. Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”. Ave 114 y 31, Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
2 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Consultante.