My. Armando Cotrina Pedroso,1 Tte. Cor. Armando Arbesu Linares,2 Dra. Mariela Suárez Reyes3 y My. Leonides Ferrer Carmona3
La lesión aislada de la vejiga se presenta con frecuencia sin considerar los traumatismos abiertos, generalmente el mecanismo de esta lesión es indirecto y si se reconoce precozmente el tratamiento resulta relativamente sencillo y eficaz, con una escasa morbilidad. Con el objetivo de conocer el manejo diagnóstico y terapéutico, se realizó un estudio descriptivo de 30 pacientes atendidos en el Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto” y el Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay” en el período comprendido entre enero de 1992 y diciembre del 2000. El 87 % de los lesionados correspondieron al sexo masculino, la edad promedio fue de 37 años, los accidentes de tránsito constituyeron la primera causa de traumatismo vesical, con predominio de lesión extraperitoneal de vejiga. La uretrocistografía fue el estudio diagnóstico más relevante, ya que en el 100 % de los pacientes a los que se les practicó se obtuvo el diagnóstico. El tratamiento se consideró eminentemente quirúrgico, y se realizó en todas las lesiones cistostomía, cistorrafia y drenaje perivesical, además de derivar la orina con sonda uretral.
DeCS: VEJIGA/lesiones; VEJIGA/cirugía; TECNICAS DE DIAGNOSTICO UROLOGICO; EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA.
En la época actual la primera causa de muerte son los accidentes de tránsito, que en los últimos tiempos han ido en ascenso debido al desarrollo de los medios de transporte, todo ello implica una alta incidencia de pacientes politraumatizados, donde predominan las lesiones tóraco-abdominales.1-4
En el trabajo se hace referencia a las lesiones vesicales, que constituyen una de las más frecuentemente encontradas en los traumatismos de abdomen inferior y representan aproximadamente el 22 % de las lesiones urológicas.5-7 Desde el punto de vista clínico los traumatismos de vejiga se caracterizan por el antecedente inmediato de accidente, shock, dolor abdominal, distensión y otras manifestaciones locales;8,9 más del 90 % de los pacientes con ruptura vesical tendrán hematuria. Otros signos urológicos los constituyen la uretrorragia, la presencia de sangre en el meato uretral externo y eventualmente, la presencia de una tumoración en hipogastrio.10
Kantor9 plantea que para el diagnóstico de esta entidad, el método más exacto es la cistografía retrógrada con índice de exactitud entre el 85 y el 100 %.
En 1876 en el libro Historia médica y quirúrgica de la Guerra de Rebelión publicado por Otis, proponía como método de tratamiento una sonda para drenaje; posteriormente en 1905 Evans y Fowler plantearon que la laparotomía, la aspiración de orina de la cavidad peritoneal y el cierre de la herida vesical era el tratamiento adecuado en las lesiones intraperitoneales. En la I Guerra Mundial (1918), los cirujanos de Estados Unidos de Norteamérica recomendaron la laparotomía y la sutura para las lesiones intraperitoneales y no se menciona el drenaje vesical, y en las extrape-ritoneales, la sutura primaria de la lesión vesical con sonda uretral.
En 1927, el Departamento de Medicina de los Estados Unidos de Norteamérica, señala que la cistotomía suprapúbica debe ser empleada en las lesiones extraperitoneales.12 Campbell en 1929 hace énfasis en el gran valor del drenaje suprapúbico de la vejiga.13 A partir de entonces casi todos los autores coinciden en que el drenaje de la orina mediante un tubo de cistostomía es fundamental en la evolución de estas lesiones.14,15
Hoy día se plantea que el tratamiento quirúrgico de la lesión vesical implica la derivación adecuada de la orina, el drenaje del espacio perivesical y la reparación de la pared vesical, aunque hay autores que abogan por el tratamiento conservador en pacientes con ruptura extraperitoneal de vejiga.16
Cualquier tratamiento empleado para reducir la morbilidad y mortalidad requiere que el diagnóstico de ruptura vesical sea temprano y exacto.
Se realizó un estudio descriptivo sobre las características clínicas de los pacientes con traumatismo vesical, intervenidos quirúrgicamente en los hospitales “Dr. Luis Díaz Soto” y “Carlos J. Finlay” durante el período comprendido de 1992 al 2000.
El universo de trabajo quedó conformado por 30 pacientes, que cumplieron con el requisito indispensable mencionado anteriormente. Para lograr los objetivos propuestos se estudiaron las variables siguientes:
Toda la información correspondiente a las variables antes descritas se recogieron en las historias clínicas.
Los resultados obtenidos se presentan en cuadros estadísticos, representativos del objeto de estudio. ]]>
Los datos fueron procesados en forma automatizada. Se obtuvieron valores absolutos y relativos (porcentaje), así como medidas de tendencia central (media y mediana) y de dispersión (desviación estándar de la media y la mediana). Se aplicaron pruebas de significación estadística (prueba de chi cuadrado, Q de porcentaje de stwer y t de Student) con el 95 % de confiabilidad (a= 0,05).
El análisis de los resultados se realizó fundamentalmente sobre la base de los índices porcentuales, reflejados en los cuadros estadísticos, y la discusión de estos se apoyó en el marco teórico disponible en la bibliografía consultada y la experiencia obtenida en este estudio.
De un total de 30 pacientes, 26 correspondieron al sexo masculino (87 %) y 4 al femenino (13 %) y estaban comprendidos entre los 10 y los 66 a, con una edad promedio de 37 a. En la serie, 23 pacientes eran civiles (77 %) y 7, militares (23 %).
Los accidentes del tránsito fueron la causa más frecuente de traumatismo vesical (13 pacientes, 43 %). Las heridas penetrantes lesionaron a 5 pacientes (17 %), con prevalencia de la herida por arma de fuego (HPAF) en 3 de ellos (tabla 1).
Tabla 1. Causas de traumatismo vesical
| Causas | ]]> No. | % |
| Accidentes de tránsito | 13 | 43 |
| Intervenciones quirúrgicas | ||
| Resección endoscópica de próstata | 4 | 14 |
| Intervenciones ginecológicas | 3 | 10 |
| Heridas penetrantes | ]]> | |
| HPAF | 3 | 10 |
| HPAB | 2 | 7 |
| Instrumentación urológica | ||
| Citoscopia | 2 | 7 |
| Cateterismo vesical | ]]> 1 | 3 |
| Caídas | 1 | 3 |
| Agresiones | 1 | 3 |
| Total | 30 | 100 |
La hematuria se observó en 22 lesionados (73 %) y la lesión asociada más frecuente fue la fractura de pelvis ósea en 5 pacientes (17 %).
Entre los estudios imagenológicos realizados, el ultrasonido abdominal, urograma excretor y la uretrocistografía, fue este último el más preciso en el diagnóstico de las lesiones vesicales por ser concluyente en todos los pacientes a los que se les realizó.
La conducta terapéutica empleada tuvo mucho que ver con las formas de producción del traumatismo vesical, a todos los pacientes se les realizó sutura de la pared vesical lesionada, derivación urinaria mediante cistostomía y sonda uretral además de drenaje perivesical.
En 16 (53 %) lesionados además de la conducta anterior les fue realizada laparotomía exploradora por haber grandes posibilidades de lesión de otros órganos intraabdominales; de esto se derivó la realización de 2 esplenectomías, 2 reparaciones de colon descendente y 3 resecciones de asas delgadas con anastomosis término-terminal (tabla 2).
Tabla 2. Procederes quirúrgicos realizados
| ]]> Operación realizada | No. | % |
| Cistotostomía + cistorrafia drenaje perivesical | 30 | 100 |
| Laparotomía exploratoria | 16 | 53 |
| Resección de asas delgadas y anastomosis T-T | 3 | 10 |
| Reparación de colon descendente, recto o sigmoide | 2 | ]]> 6 |
| Esplenectomía | 2 | 6 |
Los porcentajes se calcularon con respecto al número total de pacientes.
Las lesiones extraperitoneales evolucionaron mejor; en esta serie hubo 2 fallecidos (7 %) que tenían lesiones combinadas.
La mayor frecuencia de la lesión vesical en las edades señaladas la atribuimos a que es la etapa más activa de la vida y, por lo tanto, con mayor exposición a todo tipo de traumatismo.
Los lesionados a causa del uso de las armas representan para la mayoría de los países un serio problema de salud dada la violencia social que engendran y el aumento alarmante de sus consecuencias, la invalidez y la muerte. En Estados Unidos de Norteamerica cada 2 a fallecen más ciudadanos por el uso de las armas de fuego que los que fallecieron durante los 11 a de guerra genocida en Viet Nam,17 fenómeno que se incrementó entre los niños y jóvenes por la tenencia de armas y drogadicción. En Cuba, los hechos de armas no representan un problema de salud ni inseguridad social.
En las lesiones vesicales extraperitoneales hay autores que abogan por el tratamiento conservador mediante el catéter de Foley o sonda supracúbica,17,18 lo cual difiere de este estudio en que todas las lesiones vesicales independientemente de su tipo se trataron quirúrgicamente.
Las causas de muerte fueron shock séptico (secundario a absceso intraperitoneal), peritonitis urinosa y shock séptico, lo que coincide con lo reportado por otros autores.19 La inmensa mayoría de la literatura consultada reporta la sepsis y las lesiones asociadas estrechamente vinculadas a la mortalidad en este tipo de lesión.
En conclusión, los accidentes del tránsito representan la primera causa de lesión vesical, y la fractura de pelvis ósea y la lesión de órganos intraperitoneales constituyen las lesiones asociadas más frecuentes en las lesiones vesicales. La uretrocisto-grafía fue el medio diagnóstico más preciso para estos casos y la conducta terapéutica, una vez confirmada la lesión, es eminentemente quirúrgica en los pacientes con ruptura intraperitoneal de vejiga y puede ser conservadora en algunas rupturas extraperitoneales.
The isolated bladder injure frequently occurs and, apart from blunt trauma, the mechanism of bladder injure is generally indirect. If it is early detected, the treatment is relatively simple and efficient, with low morbidity. With the objective of learning about the diagnostic and therapeutic management of this lesion, a descriptive study of 30 patients, who had been seen at “Dr Luis Díaz Soto” Higher Institute of Military Medicine and “Dr Carlos J. Finlay” Central Military Hospital from January 1992 to December 2000, was performed. 87% of the injured were males aged 37 years as an average; traffic accidents were the first cause of bladder injure in which extraperitonial rupture of bladder prevailed. Urethrocystography was the most relevant diagnostic test since it was possible to diagnose 100% of patients who were tested by this method. The treatment was basically surgical; all the bladder injures were treated with cystostomy, cystoraphy and peribladder drainage in addition to urine extraction by an urethral catheter.
]]> Subject headings: BLADDER/injury; BLADDER/surgery; DIAGNOSTIC TECHNIQUES, UROLOGICAL; EPIDEMIOLOGY, DESCRIPTIVE.1 Especialista de I Grado en Urología. Instructor.
2 Especialista de I Grado en Urología. Profesor Asistente.
3 Especialista de I Grado en Urología.