My. Juan J. Gil Cruz,1 Tte. Cor. Armando Felipe Morán,2 Tte. Cor. José H. Salas Rubio,3 Dr. Norberys Rodríguez de la Paz,4 Dr. Nelson Fuentes Rodríguez1 y Dr. Nelson Quintanal Cordero1
Se presentaron 4 pacientes con neumoencéfalos grandes, 2 de estos a tensión. En 3 casos secundarios a traumatismos: 2 por accidentes de tránsito y 1 como complicación de la evacuación de un higroma. El cuarto enfermo posterior a una inmersión en el mar. El diagnóstico fue realizado por medio de radiografías de cráneo y tomografía computadorizada. Dos pacientes fueron manejados conservadoramente. Un tercer caso después de habérsele evacuado un higroma subdural a tensión empeora neurológicamente por la existencia de un neumoencéfalo bifrontal, y es tratado con doble sistema de sondas subdurales y control de la presión intracraneal, con evolución favorable. El cuarto paciente con gran deterioro neurológico, se le realizó una craneotomía unilateral, por la sospecha de posible fístula dural basal, este paciente después de una mejoría neurológica fallece por complicaciones respiratorias. Se plantean argumentos sobre la fisiología intracraneal del neumoencéfalo manejados por otros autores y se exponen nuestras opiniones.
DeCS: NEUMOENCEFALO/diagnóstico; TRAUMA CRANIOCEREBRAL; PROCEDIMIENTOS NEUROQUIRURGICOS.
El neumoencéfalo se define como una acumulación de aire dentro de la cavidad craneal; su causa es diversa y se encuentran entre las más comunes las posteriores a cirugías craneales, otológicas o craneofaciales, traumáticas y la secundaria a tumores.1-9 El aire puede acumularse en forma de bolsas o burbujas, en diferentes compartimentos como son: extradural, subdural, subaracnoideo, intraventricular y/o intracerebral.
El neumoencéfalo constituye una afección poco frecuente en la neurocirugía donde se reportan frecuencias tan bajas como el 0,3 % en las tomografías computadorizadas (TC) practicadas10,11 y no siempre tienen una trascendencia neurológica, siendo un diagnóstico que en muchas ocasiones no se toma en consideración. Los grandes neumoencéfalos son aun mucho más infrecuentes.
Usualmente carecen de significación clínica, ya que pequeñas cantidades de aire pueden ser absorbidas por el espacio subaracnoideo, aunque bajo determinadas circunstancias se puede formar una extensa bolsa de aire con consecuencias graves conocida como neumoencéfalo a tensión (NET),11 cuyo cuadro clínico se manifiesta por cefalea, intranquilidad, confusión, desorientación, hipo, de manera que se puede constatar hemiparesias, anisocorias o signos meníngeos y deterioro neurológico progresivo que aparece en las horas siguientes al traumatismo o la intervención realizada.9,12,13
El manejo del neumoencéfalo puede ser mediante tratamiento conservador o quirúrgico; este último toma importancia cuando existen signos de compresión intracraneana con disfunción neurológica produciendo el cuadro de NET.
En este trabajo se presentan 4 casos con neumoencéfalos voluminosos manejados en el Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto” acorde con la presencia de NET o sin ella.
Caso1. Paciente del sexo masculino de 28 a de edad, que en estado de embriaguez sufre accidente de tránsito y no es atendido en el momento. Acude una semana después a este centro por referir cefalea intensa que no se aliviaba y salida de líquido por ambas fosas nasales. Se realizan radiografías de cráneo con vistas anteroposterior (AP) y lateral, donde se observó la presencia de una imagen radiotransparente en la región frontal izquierda con nivel aéreo intraventricular, que al movilizar la cabeza y realizar otras vistas se observaba su desplazamiento por el sistema ventricular y cisternas basales.
]]> En la TC (fig. 1), se observó presencia de aire intraventricular e intraparenquimatoso en forma de burbuja, así como un bolsón subdural frontal. Además en la ventana ósea, con reconstrucción coronal, se pudo apreciar la presencia de una fractura del suelo anterior de la base craneal.
Fig. 1. TAC simple de cráneo. Neumoencéfalo frontal izquierdo.
Una punción lumbar realizada con el objetivo de descartar una meningoencefalitis resultó negativa.
El paciente fue ingresado bajo tratamiento de reposo absoluto, inhibidores de la producción de líquido cefalorraquídeo (LCR) (acetozolamida 250 mg cada 8 h, digoxina 0,25 mg diario y furosemida 40 mg cada 8 h, como medio de control de la fístula presente, se le añadió además cloruro de potasio 300 mg cada 8 h), antibióticos (cloranfenicol 500 mg cada 6 h), anticonvulsivante (convulsín 100 mg cada 12 h) y analgésicos (dipirona 325 mg cada 6 h).
La evolución fue satisfactoria, desapareció la fístula de LCR a las 72 h de su ingreso y el neumoencéfalo de forma total al décimo día, y fue dado de alta.
Caso 2. Paciente del sexo masculino, de 29 a de edad, con antecedentes de salud, que sufre accidente de tránsito mientras viajaba en automóvil, recibe traumas craneofaciales con pérdida de conocimiento de más de 20 min y llega consciente a Cuerpo de Guardia. Al examen físico presentaba Glasgow 15, equimosis en gafa bilateral con rinorragia y licuorrea, sin otra manifestación neurológica, pero aquejando cefalea intensa bifrontal opresiva. En las radiografías de cráneo en vistas AP y laterales se apreciaba la presencia de áreas radiolúcidas bifrontales extensas. Se realizó TC de cráneo y se observó la presencia de 2 extensas bolsas de aire bifrontales a predominio derecho, con área de contusión frontal pequeña, acompañada de edema cerebral ligero y discreto desplazamiento de los cuernos frontales de los ventrículos laterales. El tratamiento realizado fue idéntico al del caso 1.
La evolución fue satisfactoria, la fístula de LCR cedió a las 48 h, la cefalea fue disminuyendo en intensidad de forma progresiva, el paciente estuvo asintomático al octavo día y fue dado de alta a los 10 d después de recibir TC donde solo se apreciaban pequeñas áreas hipodensas frontales relacionadas con la zona de contusión que existió.
Caso 3. Paciente del sexo masculino de 36 a de edad, que sufre accidente de tránsito, presenta traumatismo en región parietooccipital derecha con inconsciencia transitoria. Llega al Cuerpo de Guardia consciente pero en estado de confusión y respuesta verbal lenta (Glasgow14), hiperreflexia con Babinski bilateral, aquejando cefalea hemicránea. Las radiografías realizadas resultaron ser normales y en la TC se constata higroma bifrontal poco volumétrico con cisternas basales libres, se aplicó tratamiento con furosemida 20 mg cada 8 h, cloruro de potasio 300 mg cada 8 h y dipirona 0,6 g cada 8 h.
Al cuarto día de evolución se agudiza la cefalea con sensación de opresión frontal, vértigo, lenguaje tropeloso, incoherencia y excitación. En el quinto día se agrega al cuadro anterior desorientación en tiempo, espacio y persona, ausencia de cumplimiento de órdenes sencillas (Glasgow13), acompañado de hiperreflexia, paresia facial derecha y bradicardia. En TC evolutiva aparece aumento de volumen del higroma, por ese motivo se lleva al salón de operaciones de urgencia y se le realizan trépanos en región frontal bilateral y se evacúa un higroma a tensión.
]]> En las próximas 12 h el paciente continuó con signos de hipertensión endocraneana, en TC se constata la desaparición del higroma el cual se ve sustituido por la presencia de un NET de más de 4 cm de desplazamiento del parénquima cerebral con separación y rechazo de polos frontales por presencia de aire interhemisférico (signo de Fuji). Es reintervenido, se coloca sonda subdural doble y broche epidural para la medición de la presión intracraneal (PIC), se constatan cifras iniciales entre 10 y 15 mm de H2O una vez evacuado el neumoencéfalo. Este tratamiento se complementó con posición Fowler de 30 ° y evacuación intermitente de LCR cuando la PIC se elevaba por encima de 20 mm Hg o la cefalea se intensificaba considerablemente. Como tratamiento médico se le administró acetozolamida a 250 mg cada 8 h, dilatin 125 mg cada 8 h y ceftriaxona 1 g cada 6 h. Diariamente se tomaron muestras de LCR para estudios citoquímico y bacteriológico, que mostraron resultados normales.El paciente evolucionó favorablemente y se retiró el sistema de medición de la PIC al quinto día de su colocación, tras mantenerse en las últimas 48 h de la medición las cifras de tensión normal. Es dado de alta a los 15 d de su ingreso, asintomático, con TC y electroencefalograma normal.
Caso 4. Paciente del sexo masculino de 54 a de edad, buzo profesional, que a las 24 h después de una inmersión es traído al hospital por la familia al constatar que no despierta. Al examen físico no se apreciaban signos de traumatismos, se encontraba en estado de inconsciencia, sin apertura ocular, con respuesta verbal incoherente y respuesta en flexión al dolor (Glasgow 7). En vistas radiográficas practicadas (figs. 2 y 3) y en la TC (fig. 4), se observaba la presencia de gran neumoencéfalo hemisférico izquierdo subdural e intraparenquimatoso, con desplazamiento de estructuras de línea media de más de 1 cm, así como una imagen de hiperostosis de pared posterior de seno frontal.
Fig. 2. Radiografía simple de cráneo. Neumoencéfalo frontal izquierdo.
Fig. 3. Radiografía simple de cráneo, vista lateral. Neumoencéfalo frontal izquierdo.
Es intervenido quirúrgicamente mediante craneotomía frontotemporal izquierda, se expone la base del cráneo y no se encuentra apertura dural que justificara la presencia del neumoencéfalo. Al abrir la duramadre se halló signos de infarto cerebral del territorio de la arteria cerebral media, se coloca doble sistema de sondas subdurales herméticas de irrigación y aspiración.
El paciente después de una mejoría inicial, fallece en las próximas 12 h. En la necropsia se constató la presencia del infarto ya descrito y una bronconeumonía aguda.
Las causas más frecuentes del neumoencéfalo se vinculan a traumatismos craneoencefálicos, en personas jóvenes y del sexo masculino, al igual que las presentadas en nuestros casos.1,2,5,14-16
En 2 pacientes de los estudiados el NET estuvo presente. Ambos fueron intervenidos quirúrgicamente, uno de ellos evolucionó favorablemente después de su evacuación, y en el otro se halló una extensa zona de infarto que lo condujo a la muerte. La técnica quirúrgica a realizar en esta experiencia y que coincide con la de Nolla y otros,11 consiste en la colocación de un doble sistema hermético multiperforado con irrigación y drenaje continuo. Además debe medirse la PIC por broche epidural, con drenaje intermitente de LCR en caso de elevación de esta por encima de 20 mm Hg o aparición de manifestaciones de hipertensión endocraneana. La mayoría de los autores16,17 coinciden con nosotros en el abordaje quirúrgico agresivo y urgente, así como con la medición de la PIC12 cuando existe deterioro neurológico, sin esperar a la posible evolución satisfactoria con medicación.
Durante el manejo del NET debe mantenerse un buen estado de hidratación, con estabilización de los parámetros vitales. El uso de antibiótico debe exigirse en todos los casos, teniendo en cuenta que el aire penetra desde el exterior hacia la cavidad craneana, existiendo por lo tanto una puerta de entrada a la infección.
En este tipo de intervención quirúrgica no debe utilizarse el óxido nitroso, debido a que el gas que fundamentalmente se colecciona en la cavidad craneana es nitrógeno.11,18
Los otros 2 pacientes de nuestra casuística presentaban neumoencéfalos voluminosos, pero sin manifestaciones neurológicas que justificaran un manejo agresivo. Ambos evolucionaron satisfactoriamente con tratamiento conservador. Nolla19 así como Ishiwata20 plantean que cuando en espacio subdural existe más de 65 cc de aire se produce un deterioro neurológico progresivo por efecto de masa y aumento de la PIC, planteamiento este que no coincide con lo observado en estos 2 casos.
En nuestra opinión un paciente con neumoencéfalo debe ser intervenido quirúrgicamente cuando se esté en presencia de deterioro o focalización neurológica. Los resultados imagenológicos son importantes, pero no determinan.
]]> El tratamiento conservador debe basarse en reposo, posición Fowler 30 °, analgésicos, balance hidromineral adecuado, evitar hipertermia y tratamientos deshidratantes cerebrales en caso de necesidad. Los inhibidores de la producción de LCR se utilizarán ante la presencia de una fístula de LCR.Las causas que definen el desenlace de un neumoencéfalo son:
La presencia de un NET no depende solamente del volumen de aire intracraneal, sino de las PIC que se desarrollen. La hipertensión intracraneana depende del grado de fuerza de succión negativa que ejerza el cerebro y de la hermeticidad de la fístula aérea que se establezca. La mayoría de los autores,14-17 proponen tratamiento conservador en el neumoencéfalo sin deterioro neurológico, y aconsejan la intervención quirúrgica para los pacientes que presenten NET.
Subject headings: PNEUMOCEPHALUS/diagnosis; CRANIOCEREBRAL TRAUMA; NEUROSURGICAL PROCEDURES.
Recibido: 21 de abril del 2002. Aprobado: 22 de mayo del 2002.
My. Juan J. Gil Cruz. Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto”. Ave. Monumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.
1Especialista de I Grado en Neurocirugía
2 Especialista de II Grado en Neurocirugía. Profesor Asistente. Investigador Agregado.
3 Doctor en Ciencias. Profesor Consultante en Neurocirugía.
4 Residente de Neurocirugía.